Wat werkt bij angst- en stemmings- problemen Karen van Rooijen & Deniz Ince www.nji.nl Juni 2013 Angst- en stemmingsproblemen zijn te voorkomen door de oorzaken in een vroeg stadium van de ontwikkeling van kinderen aan te pakken. Als er al problemen zijn, is het van belang deze gericht aan te pakken. Gebeurt dit niet, dan kunnen angst- en stemmingsproblemen zich ontwikkelen tot stoornissen. Meer informatie hierover vindt u in de dossiers Angststoornissen en Depressie. De meeste interventies gericht op het voorkomen en/of verminderen van angst- en stemmingsproblemen zijn gebaseerd op de cognitieve gedragstherapie. Onderzoek heeft aangetoond dat cognitief-gedragstherapeutische interventies, in ieder geval op de korte termijn, angst- en stemmingsproblemen kunnen voorkomen en verminderen. Daarnaast zijn er aanwijzingen t dat verschillende typen interventies, zoals vaardigheidstraining voor kinderen en gezinsinterventie bij ouders met een depressie of angststoornis, waarbij de kinderen een verhoogd risico lopen op het ontwikkelen van problemen effectief kunnen zijn in het voorkomen van angst- en stemmingsproblemen bij kinderen. Meer onderzoek is echter nodig om vast te stellen welke vorm bij welke doelgroep het meest effect heeft. Onderstaande tekst is gebaseerd op een literatuursearch binnen verschillende internationale databases. Zo is onder meer gezocht in PsycINFO, Cochrane Library en Google-scholar met zoektermen als ‘anxiety’ en/of ‘depression’’ gecombineerd met ‘effect’ en/of ‘prevention’ en/of ‘interventions’. Er is hoofdzakelijk gezocht naar systematische reviews en meta-analyses. Een systematische review is een overzicht waarin studies naar eenzelfde thema systematisch worden verzameld en besproken. In een meta-analyse worden de resultaten van een aantal vergelijkbare studies gebundeld en worden door middel van statistische analyses de effecten van een bepaald type interventie berekend. Hierdoor wordt het mogelijk om met een grotere betrouwbaarheid een uitspraak te doen over het effect van een interventie (van Driel, 2003). De tekst is gebaseerd op verschillende internationale overzichtsstudies en meta-analyses (onder andere Bienvenu & Ginsburg, 2007; Ginsburg, 2004; Horowitz & Garber, 2006; Barrett & Turner, 2004 en Merry, Hetrick, Cox, Brudevold-Iversen, Bir & McDowell, 2011). Ook is gebruik gemaakt van een Nederlandse overzichtsrapportage over de preventie van psychische stoornissen (Meijer, Smit, Schoemaker & Cuijpers, 2006). Daarnaast zijn enkele effectstudies en achtergrondartikelen bekeken. Dit artikel gaat over werkzame factoren in het voorkomen of verminderen van angst- en stemmingsproblemen. De eerste paragraaf gaat kort in op de normale ontwikkeling van kinderen en op risico- en beschermende factoren in de ontwikkeling van angst- en stemmingsproblemen. Vervolgens wordt aandacht besteed aan het begrip preventie. In paragraaf 5 staat preventie van 1 angstproblemen centraal en in paragraaf 6 preventie van stemmingsproblemen. In beide paragrafen gaan we eerst in op interventies die gericht zijn op het voorkómen van problemen. Vervolgens gaan we in op interventies die gericht zijn op het verminderen van bestaande problemen. Het document wordt afgesloten met een samenvatting van werkzame factoren bij angst- en stemmingsproblemen. In de tekst geven we voorbeelden van interventies die ingezet kunnen worden om angst- en stemmingsproblemen bij jeugdigen te voorkomen en/of te verminderen. Meer informatie over interventies die hiervoor ingezet kunnen worden is te vinden op de website van de Databank Effectieve Interventies (www.nji.nl/jeugdinterventies). 1. Normale ontwikkeling en risicofactoren Angsten komen veel voor bij kinderen. Alle kinderen zijn wel eens bang, bijvoorbeeld voor heksen, monsters onder het bed of spoken. Dit zijn normale angsten, die ouders goed kunnen aanpakken met bepaalde opvoedingsvaardigheden zoals praten met het kind, rustig reageren op het angstige gedrag, het kind helpen om te gaan met de angst. Voor meer informatie over opvoedingsvaardigheden verwijzen wij naar het dossier Opvoedvragen. Ook bij adolescenten komen sombere gevoelens, angst, verlegenheid, geremdheid, eenzaamheid en een laag zelfvertrouwen vaak voor. Meestal horen dit soort problemen bij de puberteit, bij de overgang van de kindertijd naar de volwassenheid. Zij gaan vaak na deze periode vanzelf over (Braams & Talma, 2000). Wanneer angst- en stemmingsproblemen niet vanzelf overgaan en een grote invloed krijgen op het dagelijks leven, is er sprake van een probleem. Preventieve interventies kunnen zulke problemen voorkomen of verminderen. Aansluiten bij ontwikkelingsstadia De huidige kennis over het ontstaan en de ontwikkeling van angst- en stemmingsproblemen maakt duidelijk dat er in de verschillende stadia van de ontwikkeling van kinderen diverse risicofactoren en beschermende factoren zijn aan te wijzen. Daarom zullen er in de verschillende ontwikkelingsstadia ook andere accenten gelegd moeten worden om angst- en stemmingsproblemen te voorkomen of aan te pakken. Hieronder onderscheiden we eerst enkele algemene risicofactoren en beschermende factoren, die in alle ontwikkelingsstadia een rol spelen. Daarna maken we een onderscheid in meer specifieke risicofactoren en beschermende factoren in de voorschoolse periode en de schoolse periode. Algemene risicofactoren en beschermende factoren Een laag inkomen, slechte behuizing en wonen in een slechte buurt vergroten het risico op veel verschillende problemen, waaronder ook angst- en stemmingsproblemen. Deze factoren spelen in alle ontwikkelingsstadia een rol. Ditzelfde geldt voor negatieve levensgebeurtenissen, zoals het verlies van een ouder of ander familielid. Algemene risicofactoren bij de ouders zijn onder meer het hebben van een angst- of stemmingsstoornis, overmatig beschermende, overheersende of kritische opvoedstijlen, weinig emotionele steun voor het kind en relatieproblemen of ruzies tussen de ouders. Bij het kind zijn algemene risicofactoren onder meer kindermishandeling, een geremd temperament of de neiging om snel boos, angstig of verdrietig te reageren op prikkels uit de omgeving. Beschermende factoren zijn onder meer een goede relatie met minstens één ouder, een goed gezinsklimaat en een goede onderlinge relatie tussen de ouders. 2 De voorschoolse periode In deze periode spelen vooral factoren binnen de opvoeding een belangrijke rol. Een belangrijke risicofactor is bijvoorbeeld een onveilige hechtingsrelatie tussen ouder en kind. In een onveilige hechtingsrelatie is de ouder niet voldoende ontvankelijk en gevoelig voor de behoeften van het kind. Hierdoor kan het kind zich onveilig voelen, wat weer gevoelens van angst en somberheid kan veroorzaken. Interventies in deze periode zijn daarom vaak gericht op het stimuleren van een positieve hechtingsrelatie, het vergroten van de sensitiviteit van ouders, opvoedingsvaardigheden, adequate gezinscommunicatie en het stimuleren van de ontwikkeling van het kind. De schoolse periode Naast de eerdergenoemde risicofactoren in het gezin en in het kind zelf komen er in deze periode risicofactoren bij die met de school en de omgeving buiten het gezin te maken hebben. Risicofactoren zijn onder meer het hebben van weinig goede vriendschappen, gepest worden, leerproblemen of problemen met de leerkracht. Beschermende factoren zijn onder andere steun uit de omgeving van zowel volwassenen als leeftijdsgenoten, positieve schoolervaringen en deelname aan sport, club- of verenigingsleven. Belangrijke risicofactoren bij het kind en de adolescent zelf zijn verstoorde cognitieve processen, een lage zelfwaardering en slecht ontwikkelde sociale vaardigheden. Beschermende factoren zijn persoonsvariabelen zoals zelfwaardering en geloof in eigen kunnen, maar ook vaardigheden om met problemen om te gaan. Interventies in deze periode kunnen gericht zijn op de ouders, op het hele gezin of op de jeugdige zelf. Uitgangspunt van de interventies is vaak het aanleren van cognitieve, sociale en probleemoplossende vaardigheden. 2. Preventieve interventies Over het algemeen worden drie soorten preventie onderscheiden. Universele preventie is gericht op de bevolking in het algemeen en bedoeld om de invloed van risicofactoren in het algemeen te verkleinen. Voorlichting over verschillende psychiatrische ziektebeelden is een vorm van universele preventie (Meijer et al., 2006). Vaardigheidstrainingen waarin kinderen sociale en emotionele vaardigheden leren en leren omgaan met problemen zijn ook een vorm van universele preventie. Deze trainingen kunnen specifiek gericht zijn op het voorkomen van angst- of stemmingsproblemen, of meer algemeen op het verbeteren van de geestelijke gezondheid of weerbaarheid van de jeugdige. Zulke trainingen zijn goed op scholen in te zetten, bijvoorbeeld bij alle leerlingen van een klas (Barrett & Turner, 2004). Universele preventie is relatief goedkoop en vraagt minder inspanning dan andere vormen van preventie. Zo is werving en screening van jeugdigen bijvoorbeeld niet nodig (Bienvenu & Ginsburg, 2007). Een ander voordeel van universele preventie is dat er veel jeugdigen in een keer mee zijn te bereiken en dat leerkrachten na een training de interventies vaak zelf kunnen uitvoeren (Koot, Ferdinand, Vlieger-Smid, 2002 in: Landelijk Platform Preventie Depressie en Angst, 2004, Mychailyszyn, Brodman, Read & Kendall, 2012). Ook zou universele preventie minder stigmatiserend zijn dan de andere vormen van preventie omdat grote groepen in een keer worden aangesproken, zonder onderscheid naar risicostatus of symptomen (Spence, Sheffield & Donovan, 2003, in: Horowitz & Garber, 2006). Mychailyszyn e.a. (2012) vonden in hun meta-analyse kleine effecten van universele preventieprogramma’s op school. De kleine effecten zijn slechts klein, omdat 3 universele preventie zich richt op een brede groep jeugdigen, waarvan de meeste nog geen problemen hebben. Dit maakt het moeilijk effecten aan te tonen.. Selectieve preventie richt zich op specifieke bevolkingsgroepen met een verhoogd risico op het ontwikkelen van angst- of stemmingsproblemen. Dit geldt bijvoorbeeld voor kinderen van ouders met psychische en/of verslavingsproblemen. Zij hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van allerlei psychische klachten. Een andere risicogroep vormen jeugdigen die problemen hebben met sociale contacten. Zij hebben een grotere kans om een sociale fobie te ontwikkelen (Meijer et al., 2006). De selectieve interventies kennen meer variatie dan de universele en geïndiceerde interventies omdat ze gericht zijn op een meer diverse groep. Geïndiceerde preventie richt zich op jeugdigen die al angst- en/of stemmingsproblemen hebben maar nog niet voldoen aan de diagnose voor een angst- of stemmingsstoornis. Zij lopen een sterk verhoogde kans om een stoornis te ontwikkelen (Meijer et al., 2006). Geïndiceerde preventie is dus gericht op het verminderen van angst- en stemmingsproblemen, en het voorkomen van een stoornis. Samenvattend kunnen we zeggen dat universele en selectieve preventie gericht zijn op het voorkómen van angst- en stemmingsproblemen, terwijl geïndiceerde preventie gericht is op het verminderen van problemen. In het vervolg van dit stuk zal dit onderscheid tussen het voorkomen en verminderen van problemen aangehouden worden. 3. Overeenkomsten tussen interventies voor angst- en stemmingsproblemen Veruit de meeste interventies gericht op het voorkomen of verminderen van angst- en stemmingsproblemen maken gebruik van principes uit de cognitieve gedragstherapie. De centrale aanname in de cognitieve gedragstherapie is dat wat individuen voelen en hoe ze zich gedragen, bepaald wordt door wat zij denken. In een cognitief-gedragstherapeutische aanpak worden irrationele cognities uitgedaagd en leren jeugdigen vanuit een ander perspectief naar dezelfde situatie te kijken en leren ze op een andere manier reageren. Vooral het onderzoek naar de behandeling van angst- en stemmingsstoornissen heeft kennis opgeleverd over werkzame factoren. Deze kennis wordt vaak gebruikt voor het ontwikkelen van preventieve interventies voor angst- en stemmingsproblemen. Uit onderzoek naar de behandeling van angststoornissen blijkt bijvoorbeeld dat geleidelijke blootstelling aan angstige situaties, gecombineerd met ontspanningstechnieken kinderen kan helpen om te gaan met spanning. Cognitieve technieken kunnen het kind daarnaast helpen om een gevoel van controle over de situatie te krijgen. In de behandeling van stemmingsstoornissen staat meestal het aanpakken van negatieve gedachten of denkfouten centraal. Daarnaast leert het kind vaak probleemoplossende en sociale vaardigheden en wordt er aandacht besteed aan sociale steun. Voor preventieve interventies worden over het algemeen dezelfde principes gebruikt als voor de behandeling van stoornissen (Barrett & Turner, 2004). 4 4. Interventies gericht op het voorkomen van angst- en stemmingsproblemen Preventieve interventies richten zich veelal op het bevorderen van algemene sociaal-emotionele vaardigheden van kinderen en jongeren om zodoende psychosociale problemen in algemene zin te voorkomen. Psychosociale problemen bestaan uit internaliserende problemen, zoals angst- en stemmingsproblemen, maar ook externaliserende problemen (gedragsproblemen) vallen eronder. Hoewel er aanwijzingen zijn dat dergelijke interventies positieve effecten hebben op onder andere copingvaardigheden bij kinderen, zelfwaardering en geloof in persoonlijke effectiviteit, is onduidelijk in hoeverre deze interventies erin slagen angst- en stemmingsproblemen te voorkomen. 4.1 Universele preventieprogramma’s Voorbeelden van erkende universele preventieprogramma’s in Nederland zijn ‘Levensvaardigheden’, ‘Leefstijl’ en ‘Zippy’s vrienden’. ‘Levensvaardigheden en ‘Leefstijl’ zijn niet specifiek op angst- en stemmingsproblemen gericht maar op het bevorderen van algemene sociale vaardigheden. Het programma Levensvaardigheden wil de ontwikkeling van sociale en emotionele vaardigheden van adolescenten stimuleren en zo gevoelens van spanning in moeilijke situaties verminderen en een positieve manier van denken bevorderen. Het programma bestaat uit veertien lessen van vijftig minuten. Het is niet bekend of het programma effecten heeft op stemmingsproblemen. Wel werden in quasi-experimenteel onderzoek positieve effecten gevonden op geloof in persoonlijke effectiviteit, zelfwaardering, ervaren spanning bij het adequaat uiten van negatieve emoties, de intenties om sociale en emotionele vaardigheden te gebruiken en de relatie met klasgenoten (Gravesteijn, Diekstra, de Wilde & Koren, 2004; Ince, 2005). Inmiddels is een grootschaliger onderzoek naar de effectiviteit van Levensvaardigheden in uitvoering. Het programma ‘Leefstijl’ richt zich op jeugdigen van 4 tot en met 18 jaar. Centraal daarin staat het aanleren van sociaal-emotionele vaardigheden als kennismaken, luisteren, communiceren, zelfvertrouwen en assertiviteit. Leefstijl bestaat uit uitgewerkte lessenseries, ouderworkshops en trainingen voor leerkrachten, docenten en begeleiders. In de Verenigde Staten is onderzoek naar het programma gedaan, maar het is niet bekend of het programma ook effecten heeft op angst- en stemmingsproblemen (Ince, 2007; Meijer et al., 2006). Meer informatie over Levensvaardigheden en Leefstijl is te vinden onder het kopje ‘Interventies’ in dit themadossier. ‘Zippy’s Vrienden’ is een in Engeland ontwikkeld programma gericht op basisschoolleerlingen in groep 2, 3 en 4. Inmiddels wordt het programma in 19 landen uitgevoerd. ‘Zippy’s Vrienden’ is een klassikale methode, gebaseerd op cognitief-gedragstherapeutische principes. Kinderen leren copingstrategieën aan, waardoor hun sociaal-emotionele vaardigheden verbeteren. Zes thema’s worden behandeld: gevoelens, communicatie, maken en verbreken van relaties en vriendschappen, conflicten en ruzies oplossen, omgaan met verlies en coping. Hoewel er vooralsnog geen Nederlands effectonderzoek voorhanden is, laten een aantal buitenlandse studies positieve resultaten zien. Het meest recente onderzoek is uitgevoerd in Ierland. Het betreft een Randomized Control Design met voormeting, nameting en follow-up 12 maanden na afloop van de interventie. De interventie liet bij de nameting significante positieve effecten zien op sociaal- emotionele vaardigheden van de kinderen. Kinderen die het programma hadden gevolgd hadden ook een groter repertoire aan copingvaardigheden. De verschillen met de controlegroep waren echter niet significant. Daarnaast was er sprake van een significante afname van gedragsproblemen en hyperactiviteit bij de experimentele groep. Of de effecten na 12 maanden nog aanwezig zijn is nog niet bekend (Clarke & Barry, 2010 In: Panis, 2011). 5 Uit effectonderzoek naar ‘Zippy’s Vrienden’ in Denemarken en Litouwen blijkt dat kinderen in de experimentele groepen meer positieve copingstrategieën gebruikten, dat hun sociale vaardigheden verbeterden en dat probleemgedrag (hyperactiviteit en externaliserend gedrag) verminderde . Op internaliserend gedrag zijn geen significante effecten gevonden (Mishara & Ytsgaard, 2006 In: Panis, 2011). Een ander buitenlands effectonderzoek (zonder voormeting) liet zien dat het programma een gunstig effect had op een belangrijke overgang in de kleuterleeftijd: de overgang van kleuterschool naar basisonderwijs. De kinderen uit de Zippy-groep waren emotioneel en gedragsmatig beter aangepast aan de nieuwe school en gebruikten betere en meer verschillende copingstrategieën dan kinderen in de controlegroep (Monkeviciené, Mishara & Defour, 2006 In: Panis, 2011). 4.2 Selectieve preventieprogramma’s Kinderen van ouders met psychische en/of verslavingsproblematiek (KOPP) lopen een verhoogd risico op geestelijke gezondheidsproblemen zoals depressie en angststoornissen. Voor deze kinderen zijn een aantal erkende preventieve interventies beschikbaar. Er zijn twee online-cursussen: één voor adolescenten (Kopstoring) en één voor ouders (KopOpOuders Online) en een intensievere gezinsinterventie ‘Psycho-educatieve gezinsinterventie KOPP’. Een andere in Nederland uitgevoerde erkende interventie ter voorkoming van ontwikkelingsproblemen bij kinderen is de ‘Ouder-baby interventie’ voor depressieve moeders met een baby tot een jaar oud. Kopstoring De online cursus Kopstoring wordt aangeboden binnen een website met een stepped-care karakter: Kopstoring.nl. Daarin kunnen jongeren zelf bepalen in welke mate ze ondersteuning ontvangen. De website Kopstoring.nl heeft vijf functies: 1. Informatievoorziening; 2. Lotgenotencontact via forum; 3. E-mail service; 4.Online cursus; 5. Drempelverlaging tot hulpverlening. Een eerste procesevaluatie van Kopstoring liet positieve resultaten zien. Jongeren namen na afloop van de interventie minder vaak de ouderrol op zich en hadden minder negatieve gevoelens over de thuissituatie. Ook gaven zij aan dat zij beter konden omgaan met het gedrag en de problemen van hun ouders en dat zij meer zelfwaardering hadden gekregen (Van der Zanden & Van der Linden, 2007). Een studie naar de kosteneffectiviteit van Kopstoring.nl is op dit moment bezig. De resultaten worden in 2013 verwacht (Woolderink, Smit, van der Zanden, Beecham, Knapp, Paulus & Evers, 2010). KopOpOuders online Voor ouders met psychische en/of verslavingsproblemen is sinds enige tijd online opvoedingsondersteuning beschikbaar op www.kopopouders.nl. Het doel van deze ondersteuning is het psychisch welbevinden van de kinderen te bevorderen en psychische problemen bij hen te voorkomen. De site bevat onder meer een forum, e-mailservice en een cognitief gedragstherapeutische groepscursus in chatbox, begeleid door GGZ-professionals. Evaluatieonderzoek liet zien dat er na afronding van de cursus sprake was van een significante afname van permissief of overreagerend opvoedgedrag. Ouders voelden zich significant minder incompetent en meer competente opvoeders. Er was sprake van een afname van hyperactiviteit en probleemgedrag – totaalscore van de SDQ - bij het kind. Er werd geen verandering waargenomen in door ouders gerapporteerde emotionele problemen bij het kind (Speetjens, 2010). Het gegeven dat de opvoedproblemen van twee derde van de ouders in het klinische gebied zaten maar de problemen van twee derde van de kinderen in het niet- klinische gebied, suggereert dat Kopopouders online de doelgroep in een vroegtijdig stadium bereikt 6 Psycho-educatieve gezinsinterventie KOPP De intensieve gezinsinterventie van Beardslee, Gladstone, Wright & Cooper (2003) richt zich op gezinnen waarin een van de ouders psychische problemen heeft (depressie of angststoornis) en tenminste een kind in de leeftijd van 9 tot 14 jaar opgroeit. Deze interventie wordt in Nederland uitgevoerd onder de naam ‘Psycho-educatieve gezinsinterventie KOPP’. Centraal doel van de interventie is voorkomen dat kinderen van ouders met psychische problemen (met name ouders met een depressie of angststoornis) zelf problemen ontwikkelen. Dit doel wordt bereikt door het stimuleren van de communicatie binnen het gezin en het versterken van de veerkracht van de kinderen. De interventie is erop gericht gezinsleden te helpen om de effecten van de depressie of angststoornis op de gezinsleden afzonderlijk en op het gezin als geheel te begrijpen en met elkaar te bespreken. De vorm van de interventie is kortdurend (6-8 bijeenkomsten), intensief, psycho-educatief, gezinsgericht met een follow-up op langere termijn. Er worden verschillende strategieën gebruikt om de gezinnen te helpen, onder meer het geven van informatie over angst en depressie (Ince, 2004). In de Verenigde Staten heeft onderzoek plaatsgevonden naar de effecten van de interventie. In een gerandomiseerde gecontroleerde trial werd deze intensieve gezinsinterventie vergeleken met een minder intensieve psycho-educatieve conditie waarin gezinnen alleen informatie kregen over stemmingsstoornissen en de gevolgen voor het gezin. Daarbij werden zij aangemoedigd om met elkaar te praten. Het onderzoek liep door tot twee en half jaar na de interventies. Kinderen in beide condities bleken op de lange termijn minder internaliserende problemen te hebben. De intensieve gezinsinterventie had echter meer effect op andere factoren. Zo was bijvoorbeeld de communicatie tussen ouders en kinderen verbeterd en hadden kinderen meer begrip voor de ziekte van hun ouders dan kinderen in de ‘lecture’ conditie (Beardslee et al., 2003). Ouder-baby interventie Voor depressieve moeders met een baby tot een jaar oud is in Nederland de ‘Ouder-baby interventie’ beschikbaar. Depressies bij jonge moeders vergroten de kans op ontwikkelingsproblemen bij het kind. De interventie bestaat uit acht tot tien huisbezoeken van een hulpverlener. Het doel van de interventie is de positieve interactie tussen moeder en baby in de eerste twaalf maanden te stimuleren. Daarbij worden technieken gebruikt als videohometraining, praktische pedagogische ondersteuning, cognitieve herstructurering en babymassage. Moeders met depressieve klachten die deelnamen aan deze training kregen een betere relatie met hun kind. Zij reageerden sensitiever op hun baby. Ook de hechting tussen moeder en kind verliep beter (Meijer et al., 2006; Bohlmeijer & Mutsaers, 2007; van Doesum, 2007). De ‘Ouder-baby interventie’ is door de Erkenningscommissie Jeugdinterventies beoordeeld als ‘waarschijnlijk effectief’. 4.3 Interventie op verschillende niveaus: Triple P Triple P staat voor Positief Pedagogisch Programma, een van origine Australisch programma voor opvoedingsondersteuning aan ouders met kinderen in de leeftijd van 0-16 jaar. Het is een laagdrempelig en integraal programma met als doel de preventie van (ernstige) emotionele- en gedragsproblemen bij kinderen door het bevorderen van competent ouderschap. Triple P biedt zowel universele als selectieve en geïndiceerde preventie. 7 De interventie onderscheidt hiervoor vijf niveaus van ondersteuning die zijn afgestemd op de verschillende behoeften van gezinnen. Samen bieden zij een samenhangend systeem van interventies dat ouders voorziet van de gewenste informatie en steun bij de opvoeding. De vijf niveaus van ondersteuning zijn: 1. Voorlichting en informatie via de media en andere informatiebronnen 2. Korte individuele voorlichtingsgesprekken over de ontwikkeling en het gedrag van kinderen. 3. Gericht advies bij specifieke zorgen over het gedrag en/of de ontwikkeling van het kind. 4. Training in opvoedingsvaardigheden bij ernstige gedragsproblemen van het kind. 5. Gezinsinterventie bij ernstige gedragsproblemen gecombineerd met overige gezinsproblemen. 5. Interventies specifiek gericht op angstproblemen Naar het voorkomen en verminderen van angstproblemen bij kinderen is nog relatief weinig onderzoek gedaan, zeker vergeleken met het onderzoek naar het voorkomen en verminderen van stemmingsproblemen (Barrett & Turner, 2004). De uitkomsten van het onderzoek zijn echter wel veelbelovend (Ginsburg, 2004). In deze paragraaf wordt zowel internationaal als nationaal onderzoek besproken. 5.1. Het voorkomen van angstproblemen via training van ouders In Australië onderzocht Rapee (2002) een selectief educatief programma van zes sessies voor ouders van kinderen in de leeftijd van 0 tot 4 jaar. Deze kinderen hadden een geremd temperament, wat een risicofactor is voor de ontwikkeling van een angststoornis. Ouders kregen in zes sessies voorlichting over de ontwikkeling van het kind, over angsten tijdens de kindertijd, over het omgaan met angstig gedrag en over manieren om hun kind geleidelijk bloot te stellen aan angstige situaties. Twaalf maanden na de interventie werden positieve veranderingen in het temperament van de kinderen waargenomen, maar ditzelfde gold voor kinderen uit de controlegroep die geen interventie hadden gekregen. Kinderen van de ouders uit de interventiegroep hadden na twaalf maanden wel significant minder vaak een angststoornis ontwikkeld dan kinderen uit de controlegroep (Rapee, Kennedy, Ingram, Edwards & Sweeney, 2005). 5.2. Het voorkomen van angstproblemen via gezinsinterventie Ginsburg (2004) ontwikkelde in Amerika een interventie gericht op gezinnen waarvan een van de ouders een angststoornis heeft. Deze gezinsinterventie heeft een cognitief-gedragstherapeutische basis en bestaat uit:  psycho-educatie;  ‘contingency management’: het belonen van dapper gedrag en het aanleren van strategieën om angstig gedrag te verminderen;  aanwijzingen aan de ouders over het modelleren van ‘dapper gedrag’;  het verbeteren van de communicatie binnen het gezin. De eerste resultaten zijn veelbelovend. Na de interventie had 30 procent van de kinderen tussen de 7 en 12 jaar uit de controlegroep een angststoornis ontwikkeld tegenover 0 procent uit de interventiegroep (Bienvenu & Ginsburg, 2007). 8 De in paragraaf 4 besproken ‘Psycho-educatieve gezinsinterventie KOPP’ is een soortgelijke interventie maar richt zich naast het voorkomen van angstproblemen ook op het voorkomen van stemmingsproblemen. 5.3. Het voorkomen van angstproblemen via training van kinderen Mychailyszyn en anderen (2012) hebben een meta-analyse uitgevoerd naar de effecten van cognitief- gedragstherapeutische interventies op symptomen van angst en depressie. Het ging hierbij om universele en selectieve interventies die op scholen werden uitgevoerd. In de meta-analyse werden 63 studies meegenomen waarin 8,225 jeugdigen die een cognitief-gedragstherapeutische interventie kregen aangeboden werden vergelekn met een controle groep van 6,986 jeugdigen. Zowel universele als selectieve interventies bleken angst-symptomen significant te verminderen. Effectgrootte voor interventies gericht op angstproblemen was 0,50 na afloop van de interventie. Twaalf maanden na afloop van de interventie waren er echter geen effecten meer zichtbaar. Twee trainingsprogramma’s voor kinderen ter voorkoming van angstproblemen waar onderzoek naar is gedaan zijn het FRIENDS-programma of de Nederlandse variant VRIENDEN en het Nederlandse programma ‘Plezier op school’. Het FRIENDS-programma Veel nationaal en internationaal onderzoek naar de preventie van angstproblemen en -stoornissen bij jeugdigen heeft zich gericht op het van oorsprong Australische FRIENDS-programma. Vanwege de grote hoeveelheid onderzoek naar deze interventie en het beperkte onderzoek naar andere preventieve interventies voor angstproblemen, wordt FRIENDS hier uitgebreid beschreven. De letters van FRIENDS staan voor: Feeling worried, Relax and feel good, Inner helpful thoughts, Explore plans, Nice work, Reward yourself, Don’t forget to practice, Stay calm for life. Dit programma kan zowel als universele, selectieve of geïndiceerde preventie worden aangeboden, maar ook als vroegtijdige interventie en behandeling. Als behandeling van angststoornissen is het FRIENDS programma in buitenlands onderzoek effectief gebleken. Het programma bestaat uit tien sessies van zestig tot zeventig minuten en is gericht op kinderen van 7 tot en met 11 jaar en jongeren van 12 tot en met 16 jaar. Cognitieve gedragstherapeutische technieken zoals het herkennen van het verband tussen denken en voelen en het omzetten van angstige gedachten naar helpende gedachten worden in het programma gecombineerd met elementen uit de gezinstherapie en interpersoonlijke therapie. Het programma bevat ook vier sessies voor ouders. Zij krijgen informatie over de ontwikkeling van kinderen, de ontwikkeling van normale angsten en risico- en beschermende factoren. Ook leren ouders beter om te gaan met hun angstige kind en negatieve opvoedstrategieën te veranderen (Barrett & Turner, 2004). In Nederland is het FRIENDS-programma bekend als het VRIENDEN- programma. Als universeel programma werd FRIENDS ingebouwd in het normale lesprogramma op school bij kinderen van 10 tot 13 jaar. FRIENDS bleek positieve effecten te hebben op angstsymptomen. Na afloop van het programma rapporteerden kinderen minder angstsymptomen dan kinderen uit de controlegroep. Het maakte daarbij niet uit of ze van tevoren meer of minder risico liepen om een angststoornis te ontwikkelen. Dit was zowel het geval wanneer een leerkracht de interventie uitvoerde als wanneer een psycholoog dat deed (Lowry-Webster, Barrett & Dadds, 2001; van den Berg, 2005) . Twaalf maanden na afronding van het programma waren de effecten nog steeds 9 aanwezig. Van de kinderen die voor het programma nog in de klinische range voor angst scoorden, was bij 85 procent van de kinderen die FRIENDS volgden na twaalf maanden geen sprake van een angststoornis. Voor de controlegroep was dat bij 31,2 procent het geval (Lowry-Webster & Barrett, 2003, van den Berg, 2005). In vervolgstudies naar het programma werden met name positieve resultaten gevonden bij jongere kinderen van 9 tot 10 jaar, bij meisjes en bij kinderen met hevigere angstsymptomen (Lock & Barrett, 2003, in: Bienvenu & Ginsburg, 2007). Als selectieve preventie is FRIENDS onderzocht onder twintig jonge adolescenten uit voormalig Joegoslavië (Barrett, Moore & Sonderegger, 2000). De migratie en de culturele verandering die daarmee gepaard gaat, werden daarbij als risicofactoren gezien voor de ontwikkeling van een angststoornis. Adolescenten die deelnamen aan de interventie rapporteerden na afloop minder internaliserende symptomen dan adolescenten uit de wachtlijstconditie. Op basis van deze resultaten zijn grootschaligere onderzoeken verricht (Barrett, Sonderegger & Sonderegger, 2001; Barrett, Sonderegger & Xenos, 2003) onder kinderen en adolescenten met verschillende culturele achtergronden, te weten Joegoslavisch, Chinees of gemengde nationaliteit. Jeugdigen die aan FRIENDS deelnamen hadden na afloop minder internaliserende problemen en een positievere kijk op de toekomst. De resultaten van het onderzoek naar FRIENDS zijn veelbelovend, maar meer onderzoek is nodig om de effectiviteit van universele en selectieve interventieprogramma’s te kunnen bepalen. In Nederland wordt het VRIENDEN-programma ook als selectieve preventieve interventie uitgevoerd. Op dit moment vindt grootschalig onderzoek plaats naar de effecten van het programma, maar de resultaten zijn nog niet bekend. Meer informatie over VRIENDEN is te vinden onder het kopje ‘Interventies’ in dit themadossier. Plezier op school Het Nederlandse programma ‘Plezier op school’ is een erkende selectieve interventie die zich richt op brugklassers tussen de 12 en 14 jaar die problemen hebben met sociale contacten (Geerlings & Lissenburg, 2005). Het programma is gebaseerd op cognitief gedragstherapeutische inzichten. Veranderingsonderzoek toonde aan dat het programma zowel op de korte als middellange termijn een positief effect heeft op sociaal-emotionele problemen (Faber, Verkerk, Van Aken, Lissenburg en Geerlings, 2006; Holter & Bruinsma, 2008, Meijer et al., 2006). Zo geven kinderen na het programma bijvoorbeeld aan dat zij minder sociaal angstig zijn. Grootschaliger effectonderzoek naar het programma is inmiddels in uitvoering. Daarbij is ook aandacht voor mediërende en modererende factoren, dat wil zeggen hoe het programma werkt en welke factoren de werking beïnvloeden. 5.4. Het verminderen van angstproblemen via training van kinderen Voor het trainen van kinderen om angstproblemen te verminderen zijn verschillende interventies beschikbaar waarvan de effectiviteit al dan niet is onderzocht. Een aantal worden hier besproken. Het FRIENDS-programma Dadds, Spence, Holland, Barrett & Laurens (1997) onderzochten het eerdergenoemde programma FRIENDS als geïndiceerd preventief programma en als vroege interventie bij 128 kinderen van 7 tot 14 jaar met angstklachten of een milde angststoornis. Zij werden ‘at random’ verdeeld over het FRIENDS-programma of de controleconditie die bestond uit monitoring. Direct na de interventie 10