UNIVERSITE DE BOURGOGNE UFR Sciences Humaines – Ecole Doctorale LISIT (E.D. 491) Laboratoire CIMEOS (E.A. 4177) THESE Pour obtenir le grade de Docteur de l’Université de Bourgogne en Sciences de l’Information et de la Communication Philippe Viard Présentée le 16 octobre 2014 Le soin-communicant Un espace de médiation en vue de la construction d’une professionnalité soignante Volume 1 – Mémoire de thèse Directeur de thèse Jacques Bonnet, Professeur, Agrosup Dijon, CIMEOS, U. de Bourgogne Jury : Gino Gramaccia, Professeur, Université de Bordeaux 1, rapporteur Florence Vinit, Professeure, Université du Québec à Montréal, rapporteure Jacques Bonnet, Professeur, Agrosup Dijon, membre du jury Fabienne Martin-Juchat, Professeure, Université Stendhal Grenoble 3, membre du jury Daniel Raichvarg, Professeur, Université de Bourgogne, membre du jury Michèle Bernier, Directrice de l’IFSI du CHRU de Dijon, membre invité 2 Remerciements Mon premier remerciement sera adressé à Jacques Bonnet, mon directeur de thèse, pour avoir accepté d’accompagner ce travail et surtout pour en avoir guidé avec bienveillance les réflexions durant ces années de recherche. Son accueil, suite aux difficultés rencontrées au cours de ma première année de thèse, m’a permis de mener à bien ce projet. Sa lecture attentive et ses conseils avisés ont très largement contribué à la réalisation de ce mémoire. Je souhaite remercier Daniel Raichvarg, première personne que j’ai rencontrée lorsque je cherchais à poursuivre mes études en Master. Sa personnalité, sa générosité et son enthousiasme m’ont confirmé dans mon projet de formation. Présent tout au long de mon parcours, il m’a permis de poursuivre cette thèse m’accordant une confiance sans faille. J’adresse ma reconnaissance au Centre Hospitalier Régional Universitaire de Dijon qui a accepté de financer ma formation durant ces trois ans. J’associe également l’équipe de direction de l’Institut de Formation en Soins Infirmiers, et Michèle Bernier en particulier qui a initié cette nouvelle voie de la recherche au sein de l’établissement de formation. Je n’oublie pas mes collègues qui ont partagé avec moi ces années et ont souvent été les témoins bienveillants de mes questionnements et de mes interrogations entraînant quelquefois des discussions vives et constructives. Merci aux personnes de ma famille qui ont été indispensables à la réussite de ce travail. Elles ont su m’accompagner avec patience en me prodiguant des conseils qui se sont révélés essentiels à l’achèvement de cette thèse. Merci à Willy Vogelsanger pour ses si précieux conseils de lecture. A travers lui, je tiens à associer tous les amis de « la maison de la Fouly » qui m’ont soutenu en France (à Loudun en particulier), en Suisse, en Croatie, en Autriche... J’adresse enfin un remerciement particulier aux trois personnes qui se sont chargées de la relecture de ce mémoire : Christine, Benoît et Alain. 3 « Nous sommes engagés, embarqués, préoccupés. C’est pourquoi l’abstention est illusoire. » Emmanuel Mounier 4 Plan Introduction Partie I - Enjeux et questionnements de recherche à propos de la relation de soin 1. L’environnement institutionnel et social du soin : quelle dimension info-communicationnelle ? 2. Problématique générale - Evolution de sens et mutation de la professionnalité soignante : du soin-corps au soin-communicant 3. Corps-chair et corps symbolique : des enjeux de signification 4. Hypothèses de recherche Partie II - Logiques d’acteurs et significations véhiculées dans le contexte et la pratique du soin 1. Quel dispositif de recherche pour quelle méthodologie ? 2. Le façonnement de la norme soignante par l’image médiatique 3. La toilette : un acte fondateur de la signification du soin 4. Situations professionnelles types dans le domaine du soin : observations et analyses 5. M. Pierre, une histoire de vie et de relations 6. Le référentiel de formation infirmier et la prise en compte des personnes âgées Partie III – Former au soin : modèles et perspectives communicationnels autour du concept de soin-communicant 1. Vers un modèle communicationnel de la pratique soignante 2. Le soin-communicant : vers un concept intégrateur 3. Le soin-communicant : espace de médiation en faveur de la construction d’une professionnalité soignante 4. Approche communicationnelle du soin et perspectives pour la professionnalisation des étudiants infirmiers 5. Limites et conditions d’exploitation de la recherche Conclusion 5 Sommaire Remerciements ..................................................................................................................................... 2 Plan ...................................................................................................................................................... 4 Sommaire .............................................................................................................................................. 5 Préambule ........................................................................................................................................... 11 Introduction ........................................................................................................................................ 13 Le monde de la santé confronté à de nouveaux enjeux ........................................................................ 14 La relation de soin comme objet de recherche ..................................................................................... 15 Premières approches d’une problématique du soin .............................................................................. 17 Construction de la démarche de recherche ........................................................................................... 19 Partie I Enjeux et questionnements de recherche à propos de la relation de soin ........................................... 26 Le soin : contours d’une ambition relationnelle ................................................................................... 27 1. L’environnement institutionnel et social du soin : quelle dimension info-communicationnelle ? .............................................................................. 28 1.1. Perspectives épistémologiques autour du concept de soin ......................................................... 29 1.1.1. Le soin : une relation au corps, une « chose ordinaire de la vie » ......................................... 30 1.1.2. Quelle définition retenir du mot soin ? .................................................................................. 34 1.1.3. Le groupe des soignants fait-il Culture ? ................................................................................ 36 1.1.4. Les théories ou modèles de soins .......................................................................................... 40 1.2. Permanences et mutations de la pratique du soin ....................................................................... 46 1.2.1. Le soin et le sacré : des chemins parallèles ............................................................................ 48 1.2.2. Le soin ou l’histoire d’un engagement ................................................................................... 50 1.2.3. Le soin au service de la vertu : une vision sensible de la relation .......................................... 54 1.2.4. Institutionnalisation du soin et communautés religieuses .................................................... 56 6 1.2.5. Mutation pasteurienne et évolution des pratiques ............................................................... 60 1.3. Politiques gouvernementales et évolution de l’offre de soin ....................................................... 66 1.3.1. Le vieillissement de la population au sein d’une société en mutation .................................. 67 1.3.2. Une réforme : du charismatique au législatif ......................................................................... 70 1.3.3. Vers une nouvelle définition de l’Hôpital, des Patients, de la Santé et des Territoires : la loi HPST du 22 juillet 2009 .................................................................................................. 72 1.3.4. Des instances au service de l’organisation générale de l’offre de soin.................................. 74 1.3.5. La place du soigné dans l’offre de soin .................................................................................. 78 1.4. La formation au soin : structure et modèle .................................................................................. 81 1.4.1. Formation et changements sociétaux .................................................................................... 82 1.4.2. Un nouveau programme, une nouvelle approche ................................................................. 89 1.4.3. Le choix d’un modèle socio-constructiviste ........................................................................... 91 1.4.4. Une tentative de réponse aux besoins de la société et aux usagers de la formation ............ 96 1.5. Vers un métier du soin : une approche compréhensive d’un processus de socialisation professionnelle ............................................................................................................................. 99 2. Problématique générale - Evolution de sens et mutation de la professionnalité soignante : du soin-corps au soin-communicant .......................................................................................... 103 3. Corps-chair et corps symbolique : des enjeux de signification ................................................... 107 3.1. Le corps sujet et objet ................................................................................................................ 107 3.1.1. Le corps communicant ......................................................................................................... 107 3.1.2. Le corps et le monde vécu ................................................................................................... 115 3.1.3. Les représentations du corps : migrations conceptuelles .................................................... 117 3.2. Les valeurs : des référents pour les actes et les comportements face au soin........................... 126 3.2.1. Quel mode d’organisation des valeurs ? .............................................................................. 130 3.2.2. La structuration du soin par les valeurs ............................................................................... 133 3.2.3. Représentations et valeurs : au cœur des significations liées à la pratique du soin ............ 139 3.2.4. Le Service Public de santé, entre valeur d’engagement et valeur de service ...................... 141 3.3. Distance relationnelle et médiation thérapeutique ................................................................... 148 3.3.1. Relation DE soin et relation AU soin .................................................................................... 148 3.3.2. La distance à l’Autre : un espace sensoriel .......................................................................... 151 7 3.3.3. Théorie et pratique de la médiation du soin ........................................................................ 153 4. Hypothèses de recherche .......................................................................................................... 163 Hypothèse n°1 Le concept de corps-monde......................................................................................... 163 Hypothèse n°2 Le paradigme de soin-communicant ........................................................................... 165 Hypothèse n°3 Une stratégie de formation bifocale ........................................................................... 168 Partie II Logiques d’acteurs et significations véhiculées dans le contexte et la pratique du soin ..................... 170 Pour une approche sociocognitive et compréhensive du soin et de sa pratique ................................ 171 1. Quel dispositif de recherche pour quelle méthodologie ? ......................................................... 172 1.1. Création et délimitation du terrain de recherche ....................................................................... 172 1.2. Méthode de constitution du corpus et méthode de recueil de données ................................... 173 Les situations de soins .................................................................................................................... 173 Le récit de vie de M. Pierre ............................................................................................................ 183 2. Le façonnement de la norme soignante par l’image médiatique ............................................... 186 3. La toilette : un acte fondateur de la signification du soin .......................................................... 194 3.1. La toilette : un espace et un temps de significations .................................................................. 195 3.2. La toilette : une expérience du sensible ..................................................................................... 196 3.3. La toilette : un certain type d’ordre social .................................................................................. 200 4. Situations professionnelles types dans le domaine du soin : observations et analyses.............. 202 4.1. Catégorisation des comportements critiques dans la pratique du soin ..................................... 202 4.2. Approche axiologique du soin .................................................................................................... 207 4.2.1. Le corps, entre bienveillance et bientraitance ..................................................................... 210 4.2.2. Une technique protocolisée ................................................................................................. 216 4.2.3. Distance et tradition soignante ............................................................................................ 221 4.2.4. L’entourage du patient fait partie intégrante du soin ......................................................... 226 8 4.2.5. La dimension langagière de la communication en pratique de soin .................................... 232 4.2.6. Les valeurs constitutives d’une culture partagée chez les soignants en situation d’apprentissage .................................................................................................................... 238 4.3. Analyse des représentations des soignants dans la pratique du soin ........................................ 248 4.3.1. Les concepts énoncés par les soignants : éléments de construction du sens de l’activité .. 248 4.3.2. Les évocations mentales des soignants vis-à-vis de leur activité : la création et l’expression de liens symboliques avec la réalité .......................................... 259 4.3.3. Les modes opératoires : la représentation de l’agir en interaction avec le contexte .......... 266 4.3.4. Le sens du soin questionné à travers ses pratiques ............................................................. 272 5. M. Pierre, une histoire de vie et de relations ............................................................................. 276 5.1. Un parcours de vie au rythme des rencontres et des ruptures .................................................. 276 5.2. Aider une personne âgée comme un acte de remerciement ou la genèse du sens du soin ...... 279 5.3. Une relation soignante avec les personnes âgées : régularité et gestes du quotidien .............. 280 5.4. Le soin à la personne âgée, simplicité du contact et participation du corps .............................. 281 5.5. Le récit de M. Pierre : l’expression d’une relation de soin ......................................................... 282 5.6. La formation professionnelle selon M. Pierre : entre attention et confiance ............................ 284 6. Le référentiel de formation infirmier et la prise en compte des personnes âgées ..................... 286 6.1. Les sciences humaines à la base de l’apprentissage du soin ...................................................... 288 6.2. Les unités contributives à la formation soignante ...................................................................... 294 6.3. Les sciences et techniques infirmières : l’adaptation de la communication au soin .................. 297 6.4. Intégration des savoirs et posture professionnelle infirmière ................................................... 302 Partie III Former au soin : modèles et perspectives communicationnels autour du concept de soin-communicant ........................................................................................................................ 304 1. Vers un modèle communicationnel de la pratique soignante .................................................... 305 2. Le soin-communicant : vers un concept intégrateur .................................................................. 309 2.1. Le corps-monde : corps physique et corps social ........................................................................ 309 9 2.2. Le soin-communicant : relation de soin et co-construction du sens chez le soignant et le soigné .................................................................................................................................. 322 2.2.1. Quel est l’espace du soin ? ................................................................................................... 324 2.2.2. Quel mode d’intervention du soignant ? ............................................................................. 324 2.2.3. Le soin-communicant est-il un modèle de médiation ? ....................................................... 329 2.2.4. Avoir ou être : quelle posture soignante pour le soin-communicant ? ................................ 330 3. Le soin-communicant : espace de médiation en faveur de la construction d’une professionnalité soignante .............................................................................................. 333 4. Approche communicationnelle du soin et perspectives pour la professionnalisation des étudiants infirmiers............................................................................................................. 338 4.1. La médiation de soin en actes .................................................................................................... 338 4.1.1. Consignes générales en vue de l’analyse d’une médiation de soin en formation infirmière ....................................................................................................... 341 4.1.2. 1er et 2ème semestre : prendre de l’attitude ......................................................................... 341 4.1.3. 3ème et 4ème semestre : éclairer le sens de l’activité ............................................................. 343 4.1.4. 5ème et 6ème semestre : se positionner en tant que professionnel soignant ........................ 344 4.2. Perspective comparative - Le modèle du soin-communicant et le projet d’établissement du centre « Baan Kamlangcha » en Thaïlande .............................. 346 5. Limites et conditions d’exploitation de la recherche ................................................................. 351 5.1. Les limites du corpus .................................................................................................................. 351 5.2. Conditions d’exploitation des résultats ...................................................................................... 352 Conclusion ......................................................................................................................................... 355 Le soin-communicant : vecteur et levier du soin ................................................................................. 355 Bibliographie ..................................................................................................................................... 360 Table des figures ............................................................................................................................... 379 Table des photographies ................................................................................................................... 382 10 Glossaire ........................................................................................................................................... 383 Annexes............................................................................................................................................. 385 Annexe 1 : tableaux des catégories de récits de situation.................................................................. 386 Annexe 2 : tableaux de répartition des valeurs.................................................................................. 391 Situations types. Total de la répartition des valeurs ............................................................................ 391 Situation type « soin et corps ». Répartition des valeurs..................................................................... 391 Situation type « soin et technologie ». Répartition des valeurs .......................................................... 392 Situation type « soin et distance ». Répartition des valeurs ................................................................ 392 Situation type « soin et environnement ». Répartition des valeurs .................................................... 393 Situation type « soin et langage ». Répartition des valeurs ................................................................. 393 Résumé ............................................................................................................................................. 394 Abstract ............................................................................................................................................. 394