LARISSA FORNI DOS SANTOS ESTUDO DA VALIDADE E FIDEDIGNIDADE DA ESCALA DE ANSIEDADE SOCIAL DE LIEBOWITZ – VERSÃO AUTO-APLICADA Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Ciências Área de concentração: Saúde Mental Orientador: Profa. Flávia de Lima Osório RIBEIRÃO PRETO 2012 AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE FICHA CATALOGRÁFICA Elaborada pela Biblioteca Central da Universidade de São Paulo Campus de Ribeirão Preto Forni-Santos, Larissa Estudo da validade e fidedignidade da Escala de Ansiedade Social de Liebowitz. Ribeirão Preto, 2012. 122 p. : il. ; 30 cm Dissertação de Mestrado, apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto/USP. Área de concentração: Saúde Mental. Orientador: Osório, Flávia de Lima. 1. Ansiedade Social. 2. Fobia Social. 3. Escalas. 4.Validade. 5. Fidedignidade. FOLHA DE APROVAÇÃO Larissa Forni dos Santos Estudo da validade e fidedignidade da Escala de Ansiedade Social de Liebowitz – versão auto-aplicada Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Ciências Área de concentração: Saúde Mental Aprovado em: Banca Examinadora Prof. Dr.__________________________________ Instituição:_______________________ Julgamento: _______________________________ Assinatura: ______________________ Prof. Dr.__________________________________ Instituição:_______________________ Julgamento: _______________________________ Assinatura: ______________________ Prof. Dr.__________________________________ Instituição:_______________________ Julgamento: _______________________________ Assinatura: ______________________ Este trabalho foi subvencionado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientifico e Tecnológico – CNPq, mediante a concessão de bolsa de Mestrado, no período de setembro de 2010 a fevereiro de 2011 e pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo – FAPESP, no período de março de 2011 a agosto de 2012. À minha avó Silvia (in memoriam) por todo carinho e dedicação, além do incentivo sempre presente para continuação dos estudos e inicio na vida acadêmica AGRADECIMENTOS À minha mãe Denise, por todo incentivo e compreensão, desde meus primeiros passos até os dias de hoje e sempre. À Profa. Dra. Flávia de Lima Osório, por ser muito mais do que uma orientadora e sim uma verdadeira companheira em toda minha trajetória profissional desde a graduação. À Profa. Dra. Sonia Regina Loureiro, por nos acompanhar tão proximamente desde o início deste trabalho, estando sempre com as portas abertas para esclarecer nossas dúvidas e amparar as angústias. Ao Prof. Dr. Antônio Waldo Zuardi, presente desde meu ingresso no Programa de Pós- Graduação, como meu assessor, sempre ampliando nosso modo de pensar. Ao Prof. Dr. José Alexandre de Souza Crippa e ao Prof. Dr. Jaime Hallak, pelo acolhimento no grupo de pesquisa e por suas colaborações. Ao Giovanni Abrahão Salum Junior, pelo auxílio nas análises estatísticas, fundamentais para conclusão deste trabalho. À Selma Pontes, por estar presente em diversos momentos, sempre sorrindo e disposta a ajudar. Aos profissionais da Biblioteca Central da USP-Ribeirão Preto, pela disponibilidade e atenção na revisão realizada. A todos os meus familiares, pelo ombro amigo, pelos conselhos, pelos almoços de domingo que ajudavam a deixar esse percurso mais suave. Ao Daniel, por compartilhar tantos sonhos comigo, pelo amor, carinho, compreensão e ajuda. Ao mais que amigo, Nichollas Martins Areco, simplesmente pela sua amizade. À amiga de uma vida inteira Christiana Gonçalves Meira de Almeida, por todos os momentos que passamos juntas, desde a alfabetização até as adversidades da vida de pós-graduando. À querida Aline Fernanda, por estar sempre presente e disposta, por todas as horas de conversa, tornando a vida menos cinza. A todos os amigos, mesmo que distantes fisicamente, sempre foram muito próximos no coração. Às minhas companheiras de pós-graduação Isabela e Thaysa, por partilharem tantos momentos comigo nessa caminhada. À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Estado de São Paulo, pela concessão da bolsa de estudos que permitiu a dedicação exclusiva para elaboração deste trabalho. E sempre agradeço a Deus, por todas as oportunidades que Ele me concede. RESUMO FORNI-SANTOS, L. Estudo da validade e fidedignidade da Escala de Ansiedade Social de Liebowitz – versão auto-aplicada. 2012. 122f. Dissertação (Mestrado) – Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, São Paulo, 2012. O Transtorno de Ansiedade Social (TAS) é caracterizado pelo medo acentuado ou persistente de situações nas quais o individuo poderia sentir vergonha, levando ao comportamento de esquiva fóbica. Contudo, ainda é pouco diagnosticado, devido às dificuldades em perceber suas características como sintomas. Desse modo, a validação de instrumentos para rastreamento do TAS são de grande importância para auxiliar no diagnóstico e conduta. Dentre os instrumentos disponíveis na literatura, a Escala de Ansiedade Social de Liebowitz (LSAS) tem sido a mais utilizada mundialmente, seja em situações clínicas ou de pesquisa, porém para uso no contexto brasileiro, este instrumento não foi consistentemente validado. Assim, o objetivo deste estudo é aferir as qualidades psicométricas de validade (concorrente, divergente e discriminativa) e fidedignidade da LSAS-SR, traduzida para o português do Brasil, em sua versão auto-aplicada, em uma amostra de universitários da população geral (N=413) e em uma amostra clínica de TAS (N=252). Para tanto, foram coletados dados com universitários de duas instituições do interior do estado de São Paulo. Foram utilizados instrumentos para avaliação específica do TAS e de seus subtipos e outros para avaliação de constructos correlacionados ao TAS, tais como, ansiedade geral, prejuízos funcionais, depressão e abuso de álcool, além da LSAS-SR e um questionário de identificação. A LSAS- SR apresentou excelente consistência interna (α=0,90-0,96). A validade convergente com escalas específicas para avaliação do TAS apresentou correlações que variam de 0,33 a 0,84. Com a escala que avalia aspectos específicos do TAS (falar em púbico) as correlações foram fracas e pouco significativas, sendo que com a escala de ansiedade geral esses valores foram de 0,21 a 0,57, classificada como fraca a moderada. Apresentou correlações moderadas, na maioria dos casos, com construtos correlacionados, tais quais depressão (0,36-0,52) e prejuízo funcional (0,30-0,72). Foi observada também adequada capacidade de discriminação da escala no que tange a diferenciação casos e não-casos (S=0,96, E=0,80). Na análise fatorial exploratória apontou inicialmente uma solução de 12 fatores. Testaram-se também soluções de três, quatro e cinco fatores, sendo que os mesmos foram compostos por agrupamentos de itens diferentes dos estudos prévios. A análise fatorial confirmatória também não replicou os achados prévios, sinalizando, tal como encontrado na literatura, a dificuldade em conseguir-se uma estrutura fatorial de consenso, comum às diversas culturas nas quais o instrumento foi estudado. Para avaliação da fidedignidade teste-reteste, foi calculado o Coeficiente de Correlação Intraclasse (0,81) e de Pearson (0,82) os quais mostram-se satisfatórios. Os presentes achados vão ao encontro de estudos internacionais que certificam às excelentes qualidades psicométricas da LSAS-SR. Palavras-chave: Ansiedade Social, Escalas, Validade, Fidedignidade ABSTRACT FORNI-SANTOS, L. Study of the validity and reliability of Liebowitz Social Anxiety Scale – self-reported version. 2012. 122f. Dissertation (Master Degree) – Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, São Paulo, 2012. Social Anxiety Disorder (SAD) is characterized by the sharp or persistent fear of situations in which the individual could feel shame, leading to a behavior of phobic avoidance. However, it is still little diagnosed, due to the difficulty in recognizing its characteristics as symptoms. Therefore, the validation of instruments to screening SAD is highly important to help in the diagnosis and treatment. Among the instruments available in the literature, Liebowitz Social Anxiety Scale (LSAS) has been the most used worldwide, being in clinical or of research situations. However, in the Brazilian context the use of this instrument has not been consistently validated. Thus, the objective of this study is to verify the psychometric qualities of validity (convergent, divergent and discriminant) and reliability of LSAS-SR, translated into Portuguese, in its self-reported version, in a sample of university students from the general population (N = 413) and in a clinical sample of SAD (N = 252). For this purpose, data from university students of two institutions of the interior of the state of São Paulo were collected. They used instruments for specific evaluation of SAD and of their subtypes and others for evaluation of constructs correlated to SAD, such as general anxiety, functional impairment, depression and alcohol abuse in addition to LSAR-SR and an identification questionnaire. LSAS-SR showed excellent internal consistency (α=0.90-0.96). The convergent validity with specific scales for the SAD assessment presented correlations that ranged from 0.33 to 0.84. With the scale that evaluates specific aspects of the SAD (to speak in public) the correlations were weak and insignificant and with the general scale of anxiety these values ranged from 0.21 to 0.57, being classified as weak to moderate. It presented moderate correlations, in most cases, with correlated constructs, such as depression (0.36 – 0.52) and functional impairment (0.30 – 0.72). It was also observed adequate capacity of discrimination of the scale concerning the differentiation between cases and non-cases (S=0.96, E=0.80). Initially, the exploratory factorial analysis pointed the solution of 12 factors. The models with three, four and five factors were tested too, howsoever they were composed of clusters of different items compared with the original studies. The confirmatory factorial analysis did not replicate previous findings, signaling, as found in the literature, the difficulty in getting a factorial structure of consensus, common to several cultures where the instrument was studied. For the evaluation of test-retest reliability the Interclass Correlation (0.81) and the Pearson (0.82) Coefficients were calculated. Both demonstrated to be satisfactory. The present findings are aligned with international studies that certify the excellent psychometric qualities of LSAS-SR. Key-words: Social Anxiety, Scales, Validity, Reliability LISTA DE TABELAS Tabela 1 – Principais estudos psicométricos realizados com a LSAS no contexto mundial, exceto no Brasil (adaptado de OSÓRIO; CRIPPA; LOUREIRO, 2009)............20 Tabela 2 – Relação dos estudos brasileiros realizados para validação transcultural de escalas referentes ao Transtorno de Ansiedade Social .........................................24 Tabela 3 – Número de sujeitos contatados, excluídos e incluídos nos diferentes grupos da Fase 2 do estudo ...................................................................................................36 Tabela 4 – Caracterização sócio demográfica da amostra incluída na Fase 1 do estudo (N= 413) .......................................................................................................................39 Tabela 5 – Caracterização sócio demográfica da amostra incluída na Fase 2 do estudo (N= 252) .......................................................................................................................40 Tabela 6 – Pontuação média e desvio padrão dos itens da subescala de medo da Escala de Ansiedade Social de Liebowitz – versão auto-aplicada (LSAS-SR) em amostra da população geral (N=413) e clínica (N=252) ....................................42 Tabela 7 – Pontuação média e desvio padrão dos itens da subescala de evitação da Escala de Ansiedade Social de Liebowitz – versão auto-aplicada (LSAS-SR) em uma amostra da população geral (N=413) e clínica (N=252) ............................44 Tabela 8 – Valores relativos ao estudo da consistência interna da Escala de Ansiedade Social de Liebowitz-versão auto-aplicada (LSAS-SR) nas diferentes amostras estudadas................................................................................................................46 Tabela 9 – Valores relativos ao estudo da validade convergente da Escala de Ansiedade Social de Liebowitz – versão auto-aplicada (LSAS-SR) e suas subescalas com o Inventário de Fobia Social (SPIN), em uma amostra da população geral (N=413) e clínica (N = 252) ......................................................................48 Tabela 10 – Valores relativos ao estudo da validade convergente da Escala de Ansiedade Social de Liebowitz – versão auto-aplicada (LSAS-SR) e suas subescalas com a Escala Breve de Fobia Social (BSPS), em uma amostra clínica (N=252).............................................................................................................49 Tabela 11 – Valores relativos ao estudo da validade convergente da Escala de Ansiedade Social de Liebowitz – versão auto-aplicada (LSAS-SR) e suas subescalas com a Escala de Auto-Avaliação ao Falar em Público (SSPS), em uma amostra clínica (N=252) ..................................................................................50 Tabela 12 – Valores relativos ao estudo da validade convergente de itens específicos sobre falar em público da Escala de Ansiedade Social de Liebowitz – versão auto-aplicada (LSAS-SR) com a Escala de Auto-Avaliação ao Falar em Público (SSPS), em uma amostra clínica (N=252).............................................51