INFECCION MIXTA EN PACIENTES COLOMBIANOS CON CRIPTOCOCOSIS REMITIDOS AL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD EN EL AÑO 2014 Valeri Andrea Sáenz Moncaleano Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Posgrado Interfacultades en Microbiología Bogotá, Colombia 2016 INFECCION MIXTA EN PACIENTES COLOMBIANOS CON CRIPTOCOCOSIS REMITIDOS AL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD EN EL AÑO 2014 Valeri Andrea Sáenz Moncaleano Tesis presentada como requisito parcial para optar al título de: Magister en Ciencias Microbiología Directora: M.Sc Patricia Luz Escandón Hernández Codirector: MD. Jorge Alberto Cortes Luna Línea de Investigación: Biología molecular en microbiología clínica Grupo de Investigación: Grupo de Microbiología, Dirección de Investigación en Salud Pública. Instituto Nacional de Salud Universidad Nacional de Colombia Facultad de Ciencias Posgrado Interfacultades en Microbiología Bogotá, Colombia 2016 A Martín, sobrino de la vida, fuente de alegría. Y una vez que la tormenta termine, no recordaras como lograste, como sobreviviste. Ni siquiera estarás seguro si la tormenta ha terminado realmente. Pero una cosa si es segura. Cuando salgas de esa tormenta, no serás la misma persona que entro en ella. De eso se trata esta tormenta. Haruki Murakami Agradecimientos Agradezco a la Dra. Elizabeth Castañeda por aceptarme en su grupo de investigación en Cryptococcus del Instituto Nacional de Salud, por su rigor científico, enseñanzas y aportes en mi formación profesional, de investigación y personal. Llevaré siempre el recuerdo de El Principito, los esferos de colores y los cuadernos de Vincent van Gogh en mi mente. A Patricia Escandón, por llevarme de la mano en cada uno de los experimentos, por la paciencia cuando las cosas no salían bien, por compartir su conocimiento, apoyarme y darme ánimos cuando todo “se veía negro”. La franquicia de la heladería está en proceso. Al Dr. Jorge Cortés, por su tiempo y apoyo incondicional. A Paola, Maira y Norida, mis compañeras del laboratorio de micología, por su apoyo incondicional, por enseñarme cada día y por ayudarme siempre que lo necesite, ¡gracias por todo!!!! Quedan pendientes los helados o en su efecto la heladería. A Adri Sánchez por sus múltiples enseñanzas, ayuda permanente y su invitación al “Top 10” de los sitios para tomar café. A la Dra. Claudia Parra y al Dr. Wieland Meyer por recibir las “colonias discordantes” en cada uno de sus laboratorios y colaborarnos con su identificación. A mis compañeros del INS: Adri, Caro, Olguita, María Nilse, Aleja, Karina, Solmara, Eliana, Silvia, Zonia, José Miguel, Magdalena, Paula, Sandra, Angeli, Melissa, Fabiola, Yancy, Andrés, Jaime, Nancy, mil gracias por su apoyo permanente y por estar pendientes cada vez que las parejas sexuales no amplificaban. VIII A Ceci, Rosita, Julieth, Yuri, Milena y Fernando muchas gracias por toda su colaboración y disposición. A Darío, Andrés, Jonathan y Lorena, compañeros de maestría, amigos y colegas un gran abrazo de agradecimiento. A Socorrito quien me recibió hace dos años en su oficina con una gran sonrisa antes de la entrevista, sonrisa que mantuvo siempre, por su ayuda, colaboración y amistad incondicional, ¡Gracias mi “Soquis” por absolutamente todo! A la Dra. Martha Fontanilla y al Dr. Daniel Uribe, por cada uno de sus aportes, correcciones y comentarios propositivos. A la Dra. Aura Lucia Leal por invitarme a ser parte de la Universidad Nacional de Colombia. A mi familia, Ana Cris, Deborah y Lina por ceder su tiempo a esta tesis, por su cariño y apoyo permanente. Scientific research involves going beyond the well-trodden and well-tested ideas and theories that form the core of scientific knowledge. During the time scientists are working things out, some results will be right, and others will be wrong. Over time, the right results will emerge. Lisa Randall (1962–) Theoretical Physicist & Leading Expert on Particle Physics and Cosmology Resumen y Abstract IX Resumen Estudios recientes informan que entre el 18,4 y el 57,1% de los casos de criptococosis son causados por infecciones mixtas, los pacientes pueden presentar infecciones en la que se involucran diferentes especies (Cryptococcus neoformans, Cryptococcus gattii), serotipos (A, AD, D, B y C), genotipos (VNI, VNII, VNIII, VNIV, VGI, VGII, VGIII, VGIV) o pareja sexual (alfa o a). Teniendo en cuenta estos antecedentes, el objetivo de esta tesis fue determinar la posible presencia de infección mixta en pacientes con criptococosis remitidos durante el año 2014 al Instituto Nacional de Salud (INS) Se seleccionaron aislamientos clínicos de 60 pacientes remitidos durante el año 2014 al Grupo de Microbiología del INS, obtenidos, a partir de muestras tales como líquido cefalorraquídeo y hemocultivos. El aislamiento remitido al INS fue resembrado por agotamiento en agar glucosado de Sabouraud e incubado durante 72 horas a 37 °C. A partir de la resiembra, se seleccionaron 5 colonias por placa con base en las diferencias morfológicas de la colonia: tamaño, forma, bordes y textura cuando se presentaron, de lo contrario aleatoriamente, para un total de 300 colonias (5 colonias x 60 pacientes). A cada colonia aislada, se le realizaron pruebas bioquímicas convencionales (urea, CGB), se determinó el fenotipo de la colonia, tamaño capsular y celular, mediante pruebas moleculares se estableció la pareja sexual y el genotipo. Por medio de las pruebas fenotípicas, se determinó la misma especie en 57 aislamientos y en tres aislamientos el agar CGB fue considerado intermedio, lo que nos hizo sospechar de la presencia de un híbrido inter-especie, además se encontró que en un mismo aislamiento pueden estar presentes colonias con morfología macroscópica heterogénea. También se X determinó que las colonias de un mismo aislamiento difieren en el tamaño capsular y celular. Mediante PCR huella digital, 58 aislamientos corresponden a Cryptococcus neoformans var grubii genotipo VNI y dos aislamientos a Cryptococcus gattii genotipo VGII. El tipo de pareja sexual de 43 aislamientos fue a y 17 aislamientos presentaron los dos tipos de pareja sexual a y a. Basados en los resultados fenotípicos y genotípicos se estableció que 18 pacientes presentaron infección mixta. Posteriormente se determinó la susceptibilidad in-vitro a anfotericina, fluconazol, voriconazol y 5-flucitosina mediante el método automatizado VITEK 2Ò, en los aislamientos que correspondían a pacientes con infección mixta, demostrando que los 18 aislamientos son susceptibles a 5-flucitosina y voriconazol. Respecto a la susceptibilidad a anfotericina se determinó la presencia de un aislamientos (n=1) con la misma concentración inhibitoria mínima (CIM), 15 aislamientos difieren entre 1 a 3 diluciones en la CIM y 2 aislamientos presentaron colonias susceptibles y resistentes. Por otra parte, la susceptibilidad a fluconazol demostró una distribución similar a la de anfotericina, encontrando un aislamiento (n=1) con la misma CIM, 16 aislamientos con CIM que difieren en 1 a 3 diluciones y un aislamiento (n=1) con colonias susceptible, susceptible dosis dependiente y resistente. En este estudio, no se demostró una correlación estadísticamente significativa entre los pacientes con infección mixta y sin infección mixta. Sin embargo la presencia de infección mixta y de aislamientos con CIM diferente, evidencian la necesidad de estudiar más de una colonia por aislamiento en el curso de una infección.