Ürolojik Travma K›lavuzu D. Lynch, L. Martinez-Piñeiro, E.Plas, E.Sterafetinidis, L. Turkeri, M. Hohenfellner European Association © European Association of Urology 2006 of Urology ‹Ç‹NDEK‹LER SAYFA 1. RENAL TRAVMA 5 1.1 Ön bilgi 5 1.2 Hasar flekli 5 1.2.1 Hasar s›n›fland›rmas› 5 1.3 Tan›: ilk acil de¤erlendirme 6 1.3.1 Öykü ve fizik muayene 6 1.3.1.1 Öykü ve fizik muayene rehberi 7 1.3.2 Laboratuvar de¤erlendirme 7 1.3.2.1 Laboratuvar de¤erlendirme rehberi 7 1.3.3 Görüntüleme: eriflkinlerde radyolojik de¤erlendirme kriterleri 7 1.3.3.1 Utrasonografi 7 1.3.3.2 Standart intravenöz piyelografi (IVP) 8 1.3.3.3 Tek çekimlik intraoperatif intravenöz pyelografi (IVP) 8 1.3.3.4 Bilgisayarl› tomografi (BT) 8 1.3.3.5 Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) 9 1.3.3.6 Anjiyografi 9 1.3.3.7 Radyonüklid taramalar 9 1.3.3.8 Radyolojik de¤erlendirme rehberi 9 1.4 Tedavi 10 1.4.1 Renal araflt›rma endikasyonlar› 10 1.4.2 Operatif bulgular ve rekonstrüksiyon 10 1.4.3 Renal hasarlar›n ameliyat d›fl› tedavisi 11 1.4.4 Renal travma tedavisi rehberi 11 1.4.5 Post-operatif yönetim ve izlem 11 1.4.5.1 Post-operatif yönetim ve izlem rehberi 12 1.4.6 Komplikasyonlar 12 1.4.6.1 Komplikasyon tedavisi rehberi 12 1.4.7 Pediyatrik renal travma 12 1.4.7.1 Pediyatrik travma tedavisi rehberi 13 1.4.8 Politravma hastalar›nda renal hasar 13 1.4.8.1 ‹liflkili renal hasar bulunan politravma hastalar›nda 14 tedavi rehberi 1.5 ‹leri araflt›rma çal›flmalar› önerileri 14 1.6 Algoritmalar 14 1.7 Kaynaklar 17 2. Üretral TRAVMA 27 2.1 Girifl 27 2.2 Etyoloji 27 2.3 Tan› 27 2.3.1 Klinik tan› 27 2.3.2 Radyolojik tan› 27 2.4 S›n›fland›rma 27 2.5 Yönetim 28 2.5.1 K›smi hasarlar 28 2.5.2 Tam hasarlar 28 2.5.3 Steril cerrahi 29 2.5.3.1 Üretero-üreterostomi 29 2.5.3.2 Üreterokalikostomi 29 2.5.3.3 Transüretero-üreterostomi 29 2.5.3.4 Boari flepi ile üreteroneosistostomi 29 2.5.3.5 Üreterosistostomi ve psoas hitch 30 2.5.3.6 ‹leal interpozisyon greft 30 2.5.3.7 Ototransplantasyon 30 2.5.3.8 Nefrektomi 30 2.6 Kaynaklar 31 2 fiUBAT 2003 3. MESANE TRAVMASI 31 3.1 Ön bilgi 31 3.2 S›n›fland›rma 32 3.3 Risk faktörleri 32 3.4 Tan› 32 3.4.1 Makroskopik hematüri 33 3.4.2 Mikroskopik hematüri 33 3.4.3 Sistografi 33 3.4.4 Ekskretuvar ürografi (intravenöz pyelografi) 34 3.4.5 Ultrasonografi 34 3.4.6 Bilgisayarl› tomografi (BT) 34 3.4.7 Anjiyografi 34 3.4.8 Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) 34 3.5 Tedavi 34 3.5.1 Künt travma: Ekstraperitoneal rüptür 34 3.5.2 Künt travma: ‹ntraperitoneal rüptür 35 3.5.3 Penetran hasarlar 35 3.6 Öneriler 35 3.6.1 Genel 35 3.6.2 Tan› 35 3.6.3 Tedavi 35 3.7 Kaynaklar 35 4. ÜRETRAL TRAVMA 39 4.1 Anatomik ve etyolojik konular 39 4.1.1 Posteriyör üretral hasarlar 39 4.1.1.1 Stabil pelvik fraktür 39 4.1.1.2 Stabil olmayan pelvik fraktür 39 4.1.1.3 Çocuklardaki üretral hasarlar 42 4.1.1.4 Kad›nlardaki üretral hasarlar 42 4.1.1.5 Perineye penetran hasarlar 42 4.1.2 Anteriyör üretral hasarlar 42 4.1.2.1 Künt travma 42 4.1.2.2 Cinsel iliflkili ile ba¤lant›l› travma 42 4.1.2.3 Penetran travma 43 4.1.2.4 Konstriksiyon bant ile iliflkili travma 43 4.1.2.5 ‹yatrojenik travma 43 4.2 Tan›: ilk acil de¤erlendirme 43 4.2.1 Klinik de¤erlendirme 43 4.2.1.1 Meatusta kan 43 4.2.1.2 Vajinal introitusta kan 43 4.2.1.3 Hematüri 43 4.2.1.4 ‹drar yaparken yanma ya da idrar yapamama 43 4.2.1.5 Hematom ya da fliflme 43 4.2.1.6 Yukar› yer de¤ifltirmifl prostat 44 4.2.2 Radyografik inceleme 44 4.2.3 Endoskopik inceleme 44 4.3 Yönetim 44 4.3.1 Anteriyör üretral hasarlar 44 4.3.1.1 Künt hasarlar 44 4.3.1.2 Aç›k hasarlar 45 4.3.1.2.1Erkek üretra hasarlar› 45 4.3.1.2.2Kad›n üretra hasarlar› 45 4.3.2 Posteriyör üretral hasarlar 45 4.3.2.1 Parsiyel üretral rüptür 46 4.3.2.2 Komplet üretral rüptür 46 4.3.2.3 Primer uç uca anastomoz 46 4.3.2.4 Erken aç›k üretroplasti 48 4.3.2.5 Geç primer üretroplasti 48 4.3.2.6 Geç üretroplasti 49 3 fiUBAT 2003 7-8 cm.den uzun distraksiyon defektleri Fistüller Senkron anteriyör üretral striktür ‹drar kaç›rma 4.3.2.7 Posteriyör üretral rüptürün baflar›s›z onar›m›n›n rekonstrüksiyonu 49 4.3.2.8 Geç endoskopik optik insizyon 50 4.4 Tedavi önerileri: Algoritmalar 50 4.5 Gelecekte prospektif çal›flma önerileri 51 4.6 Kaynaklar 54 5. GEN‹TAL TRAVMA 63 5.1 Ön bilgi 63 5.2 Patofizyoloji 64 5.2.1 Künt travma 64 5.2.2 Penetran travma 64 5.3 Risk faktörleri 65 5.4 Tan› 65 5.4.1 Künt renal travma 65 5.4.1.1 Penil fraktür 65 5.4.2 Künt testiküler travma 65 5.4.3 Kad›nlarda künt travma 66 5.4.4 Penetran travma 66 5.5 Tedavi 66 5.5.1 Penil travma 66 5.5.1.1 Künt travma 66 5.5.1.2 Penetran travma 66 5.5.2 Testiküler travma 66 5.5.2.1 Künt travma 66 5.5.2.2 Penetran travma 67 5.5.3 Vulva hasarlar› 67 5.6 Kaynaklar 67 5.7 Öneriler 71 6. KISALTMALAR 71 4 fiUBAT 2003 1. RENAL TRAVMA 1.1 Ön Bilgi Travma d›flardan gelen fliddet ile ortaya ç›kan morbid durum olarak tan›mlanmaktad›r. Mortaliteyi önlemek ve morbidiyeti azaltmak için yüksek düzeyde uzmanl›k gerekti¤inden farkl› uzmanl›klardaki doktorlar (Genel Cerrahi, Üroloji, Travmatoloji) travma hastas›n› de¤erlendirmekte ve tedavi etmektedir. Renal travma tüm travmalar›n yaklafl›k %1-5’inde ortaya ç›kmaktad›r (1,2). Böbrek en s›k hasara u¤rayan genitoüriner ve abdominal organ olup erkek /kad›n oran› 3/1’dir (3-5). Renal travma akut flekilde yaflam› tehdit edebilir. Bununla birlikte, renal hasarlar›n büyük k›sm› hafiftir ve konservatif olarak tedavi edilebilir. Son 20 y›lda travma görüntülemesi ve evrelemesi yan› s›ra tedavi stratejilerindeki ilerlemeler cerrahi giriflim gere¤ini azaltm›fl ve renal korumay› art›rm›flt›r (6). 1.2 Hasar flekli Renal hasarlar›n mekanizmas› künt ya da penetran olarak s›n›fland›r›lmaktad›r. Künt ve penetran hasarlar›n da¤›l›m› referans merkezinin yerleflimine ba¤l› olmaktad›r. K›rsal koflullarda renal hasarlar›n en büyük k›sm›ndan künt travma sorumludur (%90-95) (7). fiehirlerde penetran hasar oran› %20’lere (8) ya da üzerine ulaflabilmektedir. Künt travma genellikle motorlu araç kazalar›na, düflmelere, araçla iliflkili yaya kazalar›na, yak›n sporlara ve sald›r›lara ikincil olmaktad›r. Trafik kazalar› künt renal travmalar›n yaklafl›k yar›s›n›n bafll›ca nedenidir (4,5). Brandes ve ark. düflmeler sonras› renal hasarlara iliflkin 20 y›ll›k gözden geçirmede %16.4’lük bir oran saptam›flt›r (9). Renal laserasyonlar ve renal vasküler hasarlar tüm künt hasarlar›n yaln›zca %10-15 kadar›n› oluflturmaktad›r. Künt abdominal travma sonras› izole renal arter hasar› çok seyrektir ve tüm travma hastalar›n›n %0.1’den az›ndan sorumludur (10). Scmidlin ve ark. hasarl› böbrekte güç aktar›m›n› ve stres da¤›l›m›n› incelemek üzere bir deneysel model gelifltirmifltir ve künt hasarlar›n ço¤unda bir e¤ilme mekanizmas›n›n sorumlu olabilece¤ine iliflkin bir hipotez gelifltirmifltir. Maksimum stres konsantrasyonlar›, uygulanan gücün ve s›v› ile dolu iç renal kompartman taraf›ndan ortaya ç›kan reaksiyonun kombine etkisi taraf›ndan oluflturulmufltur. Bu modelde hasarl› böbrekte travma renal periferde yo¤unlaflma e¤iliminde olmufltur ve bu bulgu çeflitli hasarl› organla ilgili araflt›rmalarda da s›kl›kla desteklenmifltir (11). Renal arter oklüzyonu h›zl› yavafllama hasarlar› ile iliflkilidir. Teorik olarak, böbrek yeri de¤iflirken renal arter traksiyonu olur; inelastik intimada ortaya ç›kan y›rt›k ve ard›ndan damar duvar›na hemoraji tromboza yol açar. Renal arterin anteriyör abdominal duvar ve vertebra cisimleri aras›nda s›k›flmas› renal arterde tromboza neden olabilir (12). Ateflli silah ve b›çak yaralar› en s›k penetran hasar nedenleridir. Ço¤u olguda, kifliler aras›ndaki kavgalar nedeni ile olmaktad›r. Penetran travma ile olan renal hasarlar daha ciddi ve künt travmaya göre daha az öngörülebilme e¤ilimindedir. Mermiler, yüksek kinetik enerjileri nedeni ile daha büyük parenkim hasar› yapma potansiyeli tafl›rlar ve s›kl›kla multipl organ hasarlar› ile iliflkilidirler (13). Yak›n geçmiflteki savafllarda ürogenital organ hasarlar›nda en s›k bildirilenler renal hasarlar olmufltur. Bunlar›n ço¤u majör abdominal hasarlar ile iliflkili bulunmufltur ve nefrektomi oranlar› göreceli olarak yüksektir (%25-33) (14,15). 1.2.1 Hasar s›n›fland›rmas› Renal hasarlar›n s›n›fland›r›lmas› farkl› hasta gruplar›n›n standartlaflt›r›lmas›na, uygun tedavinin seçilmesine ve sonuçlar›n öngörülmesine yard›mc› olmaktad›r. Geçmifl 50 y›lda literatürde renal hasarlara iliflkin toplam 26 s›n›fland›rma sunulmufltur (16). Ancak, Amerikan Travma Cerrahisi Toplulu¤u (AAST) organ hasar› skalas› komitesi günümüzde yayg›n kullan›lmakta olan bir renal hasar skalas› sistemi gelifltirmifltir (17). Renal hasarlar Derece 1 ile 5 aras›nda s›n›fland›r›lmaktad›r (Tablo 1.1). Hasar s›n›fland›rmas›n› tamamlamak üzere abdominal bilgisayarl› tomo- grafi (BT) ya da do¤rudan renal inceleme kullan›lmaktad›r. Renal travma alan›ndaki güncel klinik araflt›rmalar›n ve yay›nlar›n ço¤u bu s›n›fland›rmay› kabul etmifltir. Bir retrospektif gözden geçirmede AAST skala sistemi böbrek onar›m› ya da ç›kart›lmas› gere¤ini öngörmekte en önemli de¤iflken olarak saptanm›flt›r (18). 5 fiUBAT 2003 Tablo 1.1: AAST renal hasar dereceleme skalas› (17) Derece Hasar tan›m› 1 Kontüzyon ya da genifllemeyen subkapsüler hematom Laserasyon yok 2 Genifllemeyen perirenal hematom Kortikal laserasyon < 1 cm derinlikte, ekstravazasyon yok 3 Kortikal laserasyon > 1 cm, üriner ekstravazasyon yok 4 Laserasyon: kortikomedüllar bileflkeden toplay›c› sisteme ya da Vasküler: içinde hematom ile birlikte segmental renal arter ya da ven hasar› ya da parsiyel damar laserasyonu ya da damar trombozu 5 Laserasyon: parçalanm›fl böbrek ya da Vasküler: renal pedikül hasar› ya da kopmas› 1.3 Tan›: ‹lk acil de¤erlendirme Travma hastas›n›n ilk de¤erlendirmesi, gerekti¤i flekilde hava yolunun aç›lmas›n›, d›fl kanama kontrolünü ve flok resüsitasyonunu içermelidir. Ço¤u olguda, fizik muayene hastan›n stabilizasyonu ile eflzamanl› olarak yap›lmaktad›r. Renal hasardan kuflkulan›ld›¤›nda, kesin tan› için daha ayr›nt›l› de¤erlendirme gereklidir. 1.3.1 Öykü ve fizik muayene Do¤rudan öykü bilinci aç›k hastadan al›nmaktad›r. Görgü tan›klar› ve acil yard›m personeli bilinçsiz ya da ciddi flekilde yaralanm›fl hastalar ile iligli de¤erli bilgiler verebilir. Majör renal hasara iliflkin olas› göstergeler aras›nda h›zl› bir yavafllama olay› (düflme, yüksek h›zda motorlu araç kazas›) ve bö¤üre do¤rudan çarpma yer almaktad›r. Motorlu araç kazalar›ndan sonra travma hastalar›n› de¤erlendirirken öyküde arac›n h›z› ve hastan›n yolcu mu yaya m› oldu¤u bulunmal›d›r. Penetran hasarlarda önemli bilgiler aras›nda b›çaklanmalarda silah›n boyutu ve ateflli silah yaralanmalar›nda silah›n tipi ve kalibresi yer almaktad›r. Çünkü yüksek h›zdaki mermiler daha genifl hasar oluflturma potansiyeli tafl›rlar. Medikal öykü olabildi¤ince ayr›nt›l› al›nmal›d›r, çünkü daha önceden mevcut olan organ disfonksiyonu travma hastas›n›n akibetini olumsuz yönde etkileyebilir (19). Erken resüsitasyon faz›nda daha önceden mevcut olan renal hastal›¤a özel önem verilmelidir (20). Travma hastas›nda ifllev gören renal kitleye de dikkat edilmelidir, çünkü literatürde renal travma ve ard›ndan soliter böbreklerdeki komplikasyonlar hakk›nda çok say›da olgu bildirimi bulunmaktad›r (21). Daha önceden mevcut olan renal anomali, travma sonras›nda renal hasar geliflimi olas›l›¤›n› artt›r›r. Önceden mevcut oldu¤u bilinen herhangi bir renal patoloji kaydedilmelidir. Üreteropelvik bileflke anomalisi, renal tafl, kistler ve tümörlere ba¤l› hidronefroz küçük bir renal hasar› komplike hale getirebilecek en s›k bildirilen durumlard›r (22). Bu olgular›n toplam oran› %3.5 ile %21.8 aras›nda de¤iflmektedir (23,24). Fizik muayene her travma hastas›nda ilk de¤erlendirmenin temelidir. Hemodinamik stabilite tüm renal hasarlar›n tedavisinde birincil kriterdir. fiok, eriflkin bir hastan›n de¤erlendirmesi s›ras›nda herhangi bir anda 90 mmHg alt›nda sistolik kan bas›nc› bulunmas› olarak tan›mlanmaktad›r. Tan›sal de¤erlendirme boyunca vital bulgular kaydedilmelidir. Fizik muayene, b›çak yaras›nda alt torasik s›rt, bö¤ürler ve üst abdomene kadar belirgin penetran travma varl›¤›n› ya da bu bölgede mermi girifl ya da ç›k›fl yaras›n› gösterebilir. B›çak yaralar›nda girifl yaras›n›n geniflli¤i penetrasyon derinli¤ini kesin flekilde yans›tmayacakt›r. S›rt, bö¤ür, alt toraks ya da üst abdomene künt travma renal hasara yol açabilir. Fizik muayenede afla¤›daki bulgular olas› renal tutulumu gösterebilmektedir: 1. Hematüri 2. Bö¤ürde a¤r› 3. Bö¤ürde ekimozlar 4. Bö¤ürde abrazyonlar 5. Fraktüre kaburgalar 6. Abdominal distansiyon 7. Abdominal kitle 8. Abdominal hassasiyet 6 fiUBAT 2003 1.3.1.1 ÖYKÜ VE F‹Z‹K MUAYENE REHBER‹ • Baflvuru an›nda hemodinamik stabiliteye karar verilmelidir. • Bilinçli hastalardan, görgü tan›klar›ndan ve acil yard›m personelinden kazan›n saati ve flekli ile ilgili öykü al›nmal›d›r. • Geçmiflteki renal cerrahi ve önceden mevcut oldu¤u bilinen renal anomaliler (üreteropelvik bileflke obstrüksiyonu, büyük kistler, lityazis) kaydedilmelidir. • Penetran yaralar yönünden toraks, abdomen, bö¤ürler ve s›rt›n kapsaml› bir incelemesi yap›lmal›d›r. • Fizik muayenede hematüri, bö¤ür a¤r›s›, bö¤ürde abrazyonlar ve ekimozlar, fraktüre kaburgalar, abdomi nal hassasiyet, distansiyon ya da kitle olas› renal tutulumu gösterebilir. 1.3.2 Laboratuvar de¤erlendirme Travma hastas› bir dizi laboratuvar test ile de¤erlendirilir. ‹drar analizi, hematokrit de¤eri ve bafllang›ç kreatinini renal travman›n de¤erlendirilmesindeki en önemli testlerdir. ‹drar analizi kuflkulu renal travma hastalar›n›n de¤erlendirilmesinde temel testtir. Hematüri idrarda anormal miktarda k›rm›z› kan hücresi bulunmas›d›r ve genellikle renal hasar›n ilk göstergesidir. Travma koflullar›nda mikroskopik hematüri bir büyük büyütme alan›nda 5’ten fazla k›rm›z› kan hücresi bulunmas› olarak tan›mlanabilirken makroskopik hematüri kan içerdi¤i gözle görülebilen idrar varl›¤› anlam›na gelmektedir. Hematüri renal hasar›n temel iflaretidir ancaj minör ve majör hasarlar›n ay›rdedilmesinde yeterince duyarl› ve özgül de¤ildir. Hasar›n derecesi ile korelasyon göstermeyebilir (25). Majör renal hasar, örne¤in üreteropelvik bileflkenin bozulmas›, renal pedikül hasarlar› ya da segmental arter trombozu hematüri olmaks›z›n geliflebilir (26). Eastham taraf›ndan yap›lan bir çal›flmada b›çak yaralanmalar› ve bunun sonucunda kan›tlanm›fl renal hasar› olan hastalar›n %9’u hematüri göstermemifltir (27). Travma öyküsü ile orant›l› olmayan hematüri daha önceden mevcut olan renal patolojiyi düflündürebilir (28). ‹drar dipstick hematürinin de¤erlendirilmesinde kabul edilebilecek düzeyde güvenilir ve h›zl› bir testtir. Çal›flmalar hematüri için dipstick testlerinde %2.5 ile %10 aras›nda de¤iflen yalanc› negatif sonuç oranlar› göstermifltir (29). Seri hematokrit saptanmas› travma hastas›n›n sürekli de¤erlendirilmesinde kullan›lan bir yöntemdir. Vital bulgular ile iliflkili ilk hematokrit acil resüsitasyon gere¤i oldu¤u anlam›na gelmektedir. Hematokritte düflme ve kan transfüzyonlar› gereksinimleri kan kayb› oran›n›n dolayl› bir iflaretidir ve hastan›n resüsitasyona yan›t› ile birlikte karar alma sürecinde de¤er tafl›maktad›r. Travma hastalar›n›n ço¤unun hasardan sonraki 1 saat içinde de¤erlendirilmesi nedeni ile kreatinin ölçümleri hasar öncesi renal ifllevi yans›tmaktad›r. Artm›fl kreatinin genellikle daha önceden mevcut olan renal patolojiyi yans›tmaktad›r. 1.3.2.1LABORATUVAR DE⁄ERLEND‹RME REHBER‹ • Kuflkulu renal hasar› olan bir hastadan al›nan idrar önce ç›plak gözle bak›larak, sonra dipstick ile incelenmelidir. • Seri hematokrit ölçümü kan kayb›n› gösterir. Ancak de¤erlendirme tamamlanana dek bunun renal travmaya m› ve/veya iliflkili hasarlara m› ba¤l› oldu¤u kesin bilinemeyecektedir. • Kreatinin ölçümü hasardan önce bozulmufl renal ifllevi olan hastalar› saptamaya yarayabilir. 1.3.3 Görüntüleme: Eriflkinlerde radyografik de¤erlendirme kriterleri Kuflkulu renal travma olgular›nda radyografik görüntüleme kararlar› klinik bulgulara ve hasar mekanizmas›na dayanmaktad›r. Renal hasarlar›n ço¤u önemli olmad›¤›ndan ve herhangi bir giriflim yap›lmadan geçti¤inden rahats›zl›k, radyasyon maruziyeti, olas› allerjik reaksiyon ve radyografik inceleme maliyetlerinden korunabilecek hastalar› ay›rt etmek için çaba gösterilmifltir (30). Künt renal travma sonras›nda baz› hastalar›n radyografik inceleme gerektirmedi¤ine iliflkin birçok kan›t mevcuttur. Künt travma sonras›nda mikroskopik hematürisi olan ve flok bulunmayan hastalarda önemli renal hasar bulunma olas›l›¤› düflüktür (31). Radyografik inceleme endikasyonlar› makroskopik hematüri, mikroskopik hematüri ve flok ya da iliflkili majör hasarlar bulunmas›d›r (30,32). Ancak, renal travma ya da iliflkili hasarlara iliflkin klinik göstergeleri bulunan ve h›zl› deselerasyon hasar› öyküsü olan hastalarda da üretral kopma ya da renal pedikül hasar›n›n ekarte edilmesi için hemen görüntüleme yap›lmas› gerekmektedir (9). Torsoya penetran travma bulunan hastalarda önemli renal hasar insidans› yüksektir. E¤er renal hasardan, klinik olarak, girifl ya da ç›k›fl yaras› baz›nda kuflkulan›l›yorsa hematürinin derecesinden ba¤›ms›z flekilde renal görüntüleme yap›lmal›d›r (30,33). 1.3.3.1 Ultrasonografi Ultrasonografi abdominal travman›n ilk de¤erlendirilmesinde popüler bir görüntüleme yöntemidir. Peritoneal s›v› toplanmalar›n›n saptanmas›nda radyasyona ya da kontrast ajanlara maruz kalmaks›z›n h›zl›, non-invaziv, düflük 7 fiUBAT 2003 maliyetli bir yol sa¤larken (34) ultrasonun renal travman›n radyografik de¤erlendirmesindeki rolü yag›n flekilde sorgulanm›flt›r. K›s›tl› yönleri çok say›da iliflkili hasar bulunan travma hastas›nda iyi akustik pencere elde etme zorlu¤undan kaynaklanmaktad›r. Bulgular kullan›c›ya da büyük ba¤l›l›k göstermektedir. Ultrason taramalar› renal laserasyonlar› saptayabilmekte ancak derinli¤ini ve geniflli¤ini kesin olarak de¤erlendirememekte ve renal at›l›m ya da idrar s›z›nt›s› hakk›nda ifllevsel bilgi sa¤lamamaktad›r. Yöntemin eksikliklerine karfl›n ultrason taramalar› renal hasarlar›n birincil de¤erlendirmesinde uygun flekilde kullan›labilmektedir (35). Künt travma hastalar›n›n de¤erlendirilmesi s›ras›nda ultrason taramalar› mimör renal travmada standart intravenöz pyelografiden (IVP) daha duyarl› ve özgül olmufltur (36). Ultrason taramalar› ve IVP sonuçlar›n› karfl›laflt›ran bir baflka çal›flmada, travma ciddiyeti artt›kça ultrason duyarl›l›¤› azalm›fl, buna karfl›n IVP duyarl›l›¤› tüm duyarl›l›k derecelerinde yüksek kalm›flt›r (37). Ultrasonun bir baflka olas› rolü ürinomlar ve retroperitoneal hematomlar›n rezolüsyonunda stabil renal hasarlar›n seri de¤erlendirmesinde olabilir (38). Ultrason, yo¤un bak›m ünitesinde renal parenkim lezyonlar›n›n ya da hematomun rutin izleminde uygun kabul edilebilir. Sonuçta, ultrason taramalar› künt abdominal travma hastalar›n›n ay›rdedilmesinde kullan›lmakta oldu¤undan, kesin tan› elde etmek için daha ileri radyolojik inceleme gerektiren hastalar›n ay›redilmesinde yararl› olabilir (25,39,40). Ultrason bulgular› renal hasarlar›n ciddiyeti hakk›nda kesin bir yan›t için yeterli kan›t sa¤lamamaktad›rlar. 1.3.3.2 Standart intravenöz pyelografi (IVP) Resmi IVP, yerini BT alana dek renal travman›n de¤erlendirilmesinde tercih edilen görüntüleme olmufltur. Standart IVP renal travman›n de¤erlendirilmesinde art›k tercih edilen bir inceleme de¤ilse de, baz› merkezlerde hala daha mevcut tek incelemedir. Bu durumda, IVP bir ya da her iki böbre¤in varl›¤›n› ya da olmad›¤›n› ortaya koymal›, renal parenkimi aç›kça göstermeli ve toplay›c› sistemi belirgin hale getirmelidir. Renal travman›n evre- lendirilmesi için IVP, nefrotomografileri içermeli, renal kontürü ortaya ç›karmal› ve kontrast materyalin her iki böbrekten renal pelvise ve üretere at›l›m›n› göstemelidir. Görüntü olmamas›, kontür deformitesi ya da kontrast ekstravazasyonu majör renal hasar› düflündürmektedir ve BT ile ya da daha nadiren varsa anjiyografi ile daha ileri radyolojik de¤erlendirme yap›lmal›d›r. IVP’deki en önemli bulgular ifllev olmamas› ve ekstravazasyondur. ‹fllev olmamas› genellikle böbrekte yayg›n travma, pedikül hasar› (vasküler kopma ya da tromboz) ya da ciddi parçalanm›fl bir böbrek iflaretidir. Kontrast madde ekstravazasyonu da kapsülü, parenkimi ve toplay›c› sistemi içine alan ciddi düzeyde travmay› göstermektedir. Di¤er daha az güvenilir iflaretler gecikmifl at›l›m, inkomplet dolum, kaliks distorsiyonu ve renal gölgenin bulan›klaflmas›d›r. Tüm travma ciddiyeti derecelerinde IVP duyarl›l›¤› yüksektir (>%92) (37). 1.3.3.3 Bir çekimlik intraoperatif intravenöz pyelografi (IVP) Ani operatif giriflim için seçilen (ve böylece BT taramas› yap›lamayan) anstabil hastalarda ameliyat odas›nda bir çekimlik IVP çekilmelidir. Teknik, 2 ml/kg’lik radyografik kontrast›n bir bolus intravenöz enjeksiyonundan ve ard›ndan 10 dakika sonra çekilen tek bir düz filmden oluflmaktad›r. ‹nceleme güvenlidir, etkilidir ve olgular›n ço¤unda kalitesi yüksektir. Acil laporotomi s›ras›nda karar almada hasarl› böbrek hakk›nda önemli bilgiler sa¤lar ve kontralateral tarafta normal ifllev gören böbrek varl›¤›n› da gösterir (41). Uzmanlar›n ço¤u kullan›m›n› savunsa da tüm çal›flmalarda bir çekimlik IVP’nin gerekli oldu¤u gösterilmemifltir. Penetran abdominal travma olgular›nda Patel ve ark. bu incelemenin prediktif de¤erinin yaln›zca %20 oldu¤unu göstermifltir. (Normal bir çekimlik IVP bulgular› olan hastalar›n %80’inde bir çekimlik IVP ile saptanmam›fl renal hasarlar bulunmufltur [42]). Yazarlar iliflkili intra-abdominal hasarlar nedeniyle eksploratuvar laporotomi geçiren penetran abdominal travma hastalar›n›n de¤erlendirilmesinde bir çekimlik IVP’nin hiçbir anlaml› de¤eri olmad›¤› ve bö¤ür yaras› olan ya da penetran travma sonras›nda makroskopik hematürisi bulunan hastalara saklanmas› gerekti¤i sonucuna varm›fllard›r (43). 1.3.3.4 Bilgisayarl› tomografi (BT) Bilgisayarl› tomografi renal travmas› olan stabil hastalar›n radyografik de¤erlendirmesinde alt›n standart yöntem olsa da tüm koflullarda mevcut de¤ildir ve zaman almaktad›r. BT taramalar›n yüksek maliyeti de önemli bir dezavantajd›r. Ancak BT IVP’den, ultrasonografiden ya da anjiyografiden daha duyarl› ve özgüldür (44). Bir retrospektif çal›flmada Qin ve ark. 298 hastan›n de¤erlendirilmesi s›ras›nda BT ile %95.6’l›k, çift doz intravenöz IVP ile %90.9’luk ve ultrason ile %78.8’lik bir pozitif oran saptam›fllard›r (35). Bilgisayarl› tomografi hasarlar›n yerini daha hassas flekilde tan›mlamakta, kontüzyonlar› ve devitalize segmentleri kolayca saptamakta, tüm retroperitonu ve iliflkili herhangi bir hematomu görüntülemekte ve eflzamanl› olarak hem abdomene hem de pelvise iliflkin görüntü sa¤lamaktad›r. Süperiyör anatomik detaylar›, renal laserasyon derinli¤i ve lokalizasyonu ve iliflkili abdominal hasarlar dahil olmak üzere göstermekte ve kontralateral böbre¤in varl›¤›n› ve yerleflimini ortaya koymaktad›r (45). Bilgisayarl› tomografi daha önce anomalileri mevcut olan böbreklerde travmatik hasarlar›n de¤erlendirilmesinde özellikle yararl›d›r (22,46). 8 fiUBAT 2003 ‹ntravenöz kontrast renal de¤erlendirme için birlikte verilmelidir. Hasarl› böbrekte kontrast bulunmamas› renal pedikül hasar›n›n göstergesidir. Bu tipik bulgunun gösterilmedi¤i olgularda santral parahiler hematom renal pedikül hasar› olas›l›¤›n› art›rmaktad›r. Bu iflaret e¤er renal parenkim iyi görüntülenmiflse bile dikkate al›nmal›d›r (47). Renal ven hasar› herhangi tipte bir radyografik inceleme ile tan›nmas› zor bir hasard›r. Ancak BT’de, böbrek mediyalinde büyük bir hematom bulunmas› ve renal damar yap›lar›n›n yer de¤ifltirmesi venöz hasar kuflkusu uyand›rmal›d›r. Spiral BT geliflimi ve varl›¤›n›n artmas› travma hastalar›n›n tan›sal de¤erlendirmesinde de¤iflikliklere yol açm›flt›r. Spiral BT daha k›sa tarama zaman› sa¤lamaktad›r ve böylece yeterince koopere olamayan hastalar›n incelemelerinde daha az artefakt ortaya ç›kmaktad›r (48). Üç boyutlu post-processing modaliteleri renal vasküler pedikülün BT anjiyografi ile de¤erlendirilmesine olanak sa¤lamakta ve renal parenkimin karmafl›k laserasyonlar›n›n gösterilmesini kolaylaflt›rmaktad›r. Ancak renal toplay›c› sistem hasar› rutin spiral BT s›ras›nda atlanabilir. Spiral BT ile de¤erlendirilen tüm kuflkulu renal travma olgular›nda, kontrast enjeksiyonundan 10-15 dakika sonra böbreklerin tekrar taramalar› yap›lmal›d›r (49). 1.3.3.5 Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) Renal travma hastalar›n›n büyük k›sm›nda MRG kullan›lmazken Leppaniemi ve ark. künt renal travman›n de¤erlendirilmesinde yüksek alan güçlü MRG (1.0 T) kullan›m›n› incelemifltir. Manyetik rezonans görüntüleme taramalar› perirenal hematomlar›n bulunmas›nda, renal fragmanlar›n canl›l›¤›n›n de¤erlendirilmesinde ve daha önce mevcut olan renal anomalilerin saptanmas›nda hassas bulunmufl ancak ilk incelemede üriner ekstravazasyonun görüntülenmesinde baflar›s›z olmufltur. Yazarlar MRG’nin iyod allerjisi olan hastalarda BT yerine geçebilece¤i ve e¤er BT mevcut de¤ilse ilk evrelemede kullan›labilece¤i sonucuna varm›flt›r (50). BT ve MRG bulgular›n› karfl›laflt›ran güncel bir çal›flmada MRG, canl› olmayan fragman› bulunan renal fraktürü aç›kça ortaya koymufltur ve perirenal hematom nedeni ile BT’de saptanamayan fokal renal laserasyonu saptayabilmifltir (51). Ancak MRG travma hastalar›n›n ele al›nmas›nda ilk seçenek de¤ildir, çünkü daha uzun görüntüleme zaman› gerektirmekte, maliyeti art›rmakta ve inceleme s›ras›nda magnetteki hastaya ulafl›m› k›s›tlamaktad›r. Bu nedenle MRG renal travmada yaln›zca BT mevcut de¤ilse, iyod allerjisi olan hastalarda ya da BT’deki bulgular›n kuflkulu oldu¤u az say›da olguda yararl› olabilir. 1.3.3.6 Anjiyografi Bilgisayarl› tomografi renal hasarlar›n evrelendirilmesinde anjiyografinin yerini büyük ölçüde alm›flt›r, çünkü anjiyografi daha az özgüldür, daha zaman al›c›d›r ve daha invazivdir. Ancak anjiyografi vasküler hasarlar›n lokalizasyonunun ve derecesinin kesin olarak belirlenmesinde daha özgüldür ve dallanan renal damarlardan kal›c› ya da gecikmifl hemorajinin tedavisi için selektif embolizasyonun planlanmas›nda tercih edilebilir (46). Anjiyografi renal laserasyonlar›, ekstravazasyonu ve pedikül hasar›n› ortaya koyabilir. Ek olarak, renal venöz hasarlar›n de¤erlendirilmesinde seçilecek testtir. En s›k arteriyografi endikasyonu, BT mevcut olmad›¤›nda, majör künt renal travmadan sonra böbre¤in görüntülenememesidir. Görüntülenememenin en s›k nedenleri flunlard›r: • Renal damarlar›n total kopmas› (genellikle yaflam› tehdit eden kanama ile ortaya ç›kar) • Renal arter trombozu • Majör vasküler spazma yapan ciddi kontüzyon Anjiyografi, stabil hastalarda pedikül hasar›n de¤erlendirilmesinde, e¤er BT’deki bulgular aç›k de¤ilse ve radyolojik hemoraji kontrolü aday› olan hastalarda endikedir (27). 1.3.3.7 Radyonüklid taramalar Radyonüklid taramalar iyonize kontrast materyale ciddi allerjisi olan travma hastalar›nda renal kan ak›m›n›n belirlenmesinde de yard›mc› olabilir (46) ancak genellikle kullan›lmamaktad›r ya da gerekli olmamaktad›r. 1.3.3.8 RADYOLOJ‹K DE⁄ERLEND‹RME REHBER‹ • Hipotansiyonu (sistolik kan bas›nc› < 90 mmHg) ve makroskopik ve mikroskopik hematürisi (en az 5 eritrosit /1büyük büyütme alan›) olan künt travma hastalar›nda radyografik de¤erlendirme yap›lmal›d›r. • H›zl› yavafllama hasar› ve/veya önemli iliflkili hasarlar› olan tüm hastalarda da radyografik de¤erlendirme önerilmektedir. • Penetran abdominal ya da torasik hasardan sonra herhangi bir derecede hematürisi olan tüm hastalarda acil renal görüntüleme gerekmektedir. 9 fiUBAT 2003 • Ultrasonografi politravma hastalar›n›n ilk de¤erlendirmesinde ve iyileflen hastalar›n izleminde bilgi sa¤layabilir. Ancak bu yöntemin genel olarak önerilmesi için daha fazla veri gerekmektedir. • ‹ntravenöz kontrast materyal ile güçlendirilmifl bir BT taramas› hemodinamik olarak stabil hastalarda renal hasarlar›n tan›s› ve evrelendirilmesinde en iyi görüntüleme yöntemidir. • Acil cerrahi eksplorasyon gerektiren anstabil hastalarda 2 ml/kg kontrast›n bolus intravenöz enjeksiyonu ile bir çekimlik IVP yap›lmal›d›r. • Resmi IVP, MRG ve radyografik sintigrafi, BT mevcut olmad›¤›nda, renal travman›n görüntülenmesinde kabul edilebilir ikinci basamak alternatiflerdir. • Anjiyografi kanayan damarlar›n tan›s› ve eflzamanl› embolizasyonunda kullan›labilmektedir. 1.4 Tedavi 1.4.1 Renal eksplorasyon endikasyonlar› Renal hasar› olan hastalar›n yönetiminde hedef, morbiditenin azalt›lmas› ve renal ifllevin korunmas›d›r. Bu nedenle renal eksplorasyon seçici olarak yap›lmal›d›r. Hastan›n durumu cerrahi giriflime karfl›n ilk gözlem karar›nda mutlak belirleyicidir. Ancak renal hasar›n yönetimi genellikle eksplorasyon ve iliflkili abdominal hasarlar›n gözlenmesi karar› taraf›ndan etkilenmektedir (4,52). Renal hemorajiye ba¤l› yaflam› tehdit eden hemodinamik instabilite, hasar fleklinden ba¤›ms›z olarak renal eksplorasyonun mutlak endikasyonudur (53,54). Di¤er endikasyonlar aras›nda iliflkili hasarlar için yap›lan eksploratuvar laparotomide saptanan geniflleyen ya da pulsatil perirenal hematom yer almaktad›r (bu bulgu Derece 5 vasküler hasar anlam›na gelir ve çok seyrektir). Bir çekimlik, intraoperatif IVP de¤erli bilgi sa¤layabilir. Hasarl› böbre¤in iyi görüntülenememesi ya da bir baflka anomali eksplorasyon endikasyonudur. Ancak tek bir bildiride künt travma sonras› hemodinamik olarak stabil halde gelmifl ancak Derece 5 parenkim hasar› (parçalanm›fl böbrek) bulunan hastalar konservatif olarak güvenle tedavi edilebilmifltir (55). Kesin önerilerde bulunulmadan önce bu seyrek antite hakk›nda daha fazla araflt›rma gerekmektedir ve her hasta en iyi sonuçlar için kiflisel olarak ele al›nmal›d›r. Üriner ekstravazasyon ve devitalize fragmanlar olan majör renal hasarlar›n yönetimi tart›flmal›d›r. Bu hasarlar çok seyrek oldu¤undan yay›mlanm›fl seriler az say›da hastay› içermektedir. Yine de, son y›llarda birçok majör hasar›n operasyon d›fl› tedaviler ile iyileflti¤i görülmüfltür (56). Kal›c› ekstravazasyon ya da ürinom genellikle endoürolojik teknikler ile baflar›yla tedavi edilmektedir. Sonuca var›lamayan renal görüntüleme ve daha önce mevcut olan renal anomali ya da rastlant›sal olarak tan›nan bir tümör göreceli olarak minör renal hasardan sonra bile cerrahi gerektirebilir. 1.4.2 Operatif bulgular ve rekonstrüksiyon Künt travma için toplam eksplorasyon oran› %10’dan azd›r (1,53) ve gelecekte birçok merkezin bu hastalar›n tedavisinde çok daha konservatif bir yaklafl›m› benimsemeleri ile daha da düflük olabilir (59,60). Renal travma sonras›nda renal eksplorasyon hedefi hemoraji kontrolü ve renal kurtarmad›r. Birçok deneyimli yazar transperitoneal yaklafl›m› önermektedir (53,61,62). Renal vasküler pediküle en iyi eriflim posteriyör pariyetal periton yoluyla olmaktad›r ve inferiyör mesenterik venin hemen mediyalinde aorta üstünden insizyon yap›lmaktad›r. Eksplorasyon ve renal konstrüksiyon s›ras›nda Gerota fasyas› aç›lmadan önce geçici vasküler oklüzyon güvenli ve etkili bir yöntemdir (63). Kan kayb›n› ve nefrektomi oran›n› azaltma e¤ilimindedir ve postoperatif azotemiyi ya da mortaliteyi artt›rmamaktad›r (64). Renal konstrüksiyon birçok olguda uygulanabilmektedir. Eksplorasyon s›ras›nda nefrektomi geçiren hastalar›n toplam oran› %13 kadard›r ve genellikle yüksek flok oranlar›, hasar ciddiyet skorlar› ve mortalite oranlar› olan hastalarda görülmektedir (62). Bu hasta grubunda mortalite hasar›n toplam ciddiyeti ile iliflkilidir ve renal hasar›n kendisinin bir sonucu de¤ildir (65). Yüksek h›za ba¤l› mermi ile olan ateflli silah yaralanmalar›nda rekonstrüksiyon zor olabilir ve nefrektomi gerekebilir (13). Renorafi en s›k rekonstrüksiyon tekni¤idir. Canl› olmayan dokular saptand›¤›nda parsiyel nefrektomi gerekmektedir. E¤er aç›ksa, toplay›c› sistemin sa¤lam flekilde kapat›lmas› istenebilir, ancak baz› uzmanlar parenkimi yaln›zca hasarl› toplay›c› sistem üzerinden iyi sonuçlar elde ederek kapat›rlar. E¤er renal kapsül korunmam›flsa, kapatmada, omental pedikül flepi ya da perirenal ya¤ yast›¤› kullan›labilir (66). Shekarriz ve ark.’a iliflkin bir gözden geçirmede travmatik renal konstrüksiyonda fibrin dolgu kullan›lmas› yararl› bulunmufltur (67). Aç›k ve laporoskopik parsiyel nefrektomide yararl› bulunmufl olan yeni gelifltirilmifl hemostatik dolgular da (68) yard›mc› olabilir ancak bu henüz kan›tlanmam›flt›r. Tüm olgularda, herhangi geçici bir üriner s›z›nt› için ç›k›fl sa¤lamak üzere ipsilateral retroperiton direnaj› önerilmektedir. Renovasküler hasarlar seyrektir. Bunlar yayg›n iliflkili travma ve artm›fl peri- ve post-operatif mortalite ve morbidite ile ba¤lant›l›d›r. Güncel bir gözden geçirmede, Knudson ve ark., künt travmadan sonra Derece 5 vasküler hasar onar›m›n› ancak seyrek olarak etkili bulmufltur (69). Soliter böbrek bulunan ya da hastada bilateral 10 fiUBAT 2003