UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL ANNEE 2007 THESE POUR LE DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE PEDIATRIE Présentée et soutenue publiquement le à LARIBOISIERE Par Julie BALESTRA née le 19/09/1978 TITRE : EVALUATION NUTRITIONNELLE D’UNE COHORTE DE 974 ENFANTS D’UNE ZONE RURALE DU BENIN, ANALYSE DES RISQUES DE MALNUTRITION ET RATIONALISATION DE LA MISE EN PLACE D’UN CENTRE DE RENUTRITION PEDIATRIQUE PRESIDENT ET DIRCTEUR DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA Pr Antoine Bourrillon BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE Signature du président de thèse : Cachet de la bibliothèque universitaire REMERCIMENTS Mes premières pensées vont à tous les acteurs béninois qui ont participé activement à notre aventure à Ina et sans lesquels rien n’aurait été possible : Mémouna et Justine, courageuses et enthousiastes qui ont su s’adapter à la médecine occidentale tout en insufflant dans nos strictes protocoles un petit air africain. Le PHANS, l’ONG qui nous a permis de réaliser notre projet. Merci au Professeur Bourillon d’avoir accepter de diriger ma thèse et au Professeur Beaufils d’en présider le jury. Merci à Albert Faye et Stéphane Dauger de me consacrer un peu de leur temps si précieux. Merci à Isabelle Zacharia du service de santé publique de Robert Debré pour sa patience et ses explications statistiques pointues. Merci à David d’avoir partagé les moments d’intense émotions au Bénin. Je le remercie également pour avoir fréquenté assidûment le MK2 pendant que je rédigeais ma thèse. Merci à Mina, d’avoir attendu que j’ai fini ma thèse avant de pointer le bout de son nez (qu’elle a fort joli, d’ailleurs). Et bien sûr, ce travail est dédié aux bibous béninois qui peuvent se vanter de nous avoir procuré tant d’angoisse lors de leur hospitalisation. Celle-ci n’a eu d’égale que la joie de les voir grossir à vue d’œil. 2 Introduction page 7 PARTIE I : APPROCHE DESCRIPTIVE DE LA MALNUTRITION INFANTO-JUVÉNILE DANS LE MONDE EN DÉVELOPPEMENT A- EVALUATION ANTHROPOMETRIQUE D’UNE POPULATION D’ENFANTS DE MOINS DE 5 ANS VIVANT EN ZONE RURALE DU BENIN page 9 1) MATERIEL ET METHODES page 9 Situation de l’étude Méthode 2) RESULTATS page 13 Analyse descriptive Création des Z-scores Prévalence de la malnutrition Evolution des Z-scores médians selon l’âge 3) DISCUSSION page 20 B- INDICATEURS ANTHROPOMETRIQUES : UTILISATION ET INTERPRETATION A VISEE EPIDEMIOLOGIQUE, DIAGNOSTIQUE ET PRONOSTIQUE page 25 1) CHOIX DES INDICES ANTHROPOMETRIQUES page 26 A l’échelle d’une population A l’échelle individuelle 2) CHOIX DE L’ÉCHELLE page 29 Les Z-scores Les percentiles Les pourcentages de la médiane Implication à l’échelle individuelle Implication à l’échelle d’une population 3) STRATIFICATION DES RESULTATS PAR GROUPES D’ÂGE page 32 4) ETUDE TRANSVERSALE OU LONGITUDINALE page 34 A l’échelle d’une population 3 A l’échelle individuelle 5) INTÉRÊT DU PERIMÈTRE BRACHIAL À MI-HAUTEUR (MUAC) page 35 6) LES INDICES ANTHROPOMÉTRIQUES PRÉDICTIFS DE MORTALITÉ page 38 C- REMISE EN QUESTION DES REFERENCES DU NCHS ET INTERETS DES NOUVEAUX STANDARDS DE CROISSANCE DE L’OMS page 40 1) LIMITES DES REFERENCES DU NCHS page 40 2) CREATION DES STANDARDS DE L’OMS page 44 Une approche normative La notion de croissance comme reflet du bien-être global Un échantillon international Une méthodologie rigoureuse 3) RESULTATS OBTENUS page 47 Le poids pour l’âge La taille pour l’âge Le poids pour la taille 4) VALIDITÉ DES STANDARDS DE L’OMS page 54 PARTIE II : FACTEURS ETIOLOGIQUES ET CONSÉQUENCES DE LA MALNUTRITION A- PHYSIOPATHOLOGIE DE LA MALNUTRITION INFANTO-JUVENILE page 57 1) ADAPTATION AUX APPORTS PROTEINO-ENERGETIQUES page 57 2) LES DEUX FORMES CLINIQUES : MARASME ET KWASHIORKOR page 60 B- FACTEURS DE RISQUE DE LA MALNUTRITION INFANTO-JUVÉNILE page 64 1) L’ALLAITEMENT MATERNEL ET LA CROISSANCE page 65 Les avantages de l’allaitement maternel L’âge optimal de la diversification La durée optimale de l’allaitement maternel 4 2) IMPACT DES RÉGIMES ALIMENTAIRES SUR LA CROISSANCE STATURO- PONDÉRALE page 76 Qualité des régimes en terme de protéines et énergie Rôle de la diversité alimentaire Alimentation, carence en zinc et croissance Alimentation, carence en fer et croissance Importance des denrées d’origine animale Alimentation, carence en vitamine A et croissance 3) ROLE DU PETIT POIDS DE NAISSANCE ET DU RETARD DE CROISSANCE INTRA-UTERIN DANS LA MALNUTRITION INFANTO-JUVENILE page 101 4)ROLE DES CONDITIONS SOCIO-ECONOMIQUES A L’ECHELLE INDIVIDUELLE ET NATIONALE DANS LA MALNUTRITION INFANTO- JUVENILE page 105 5) RÔLE DES INFECTIONS DANS LA CONSTITUTION DE LA MALNUTRITION page 111 Physiopathologie de l’interaction infection-malnutrition Diarrhée et malnutrition Rougeole et malnutrition VIH et malnutrition Paludisme et malnutrition Malnutrition et parasitoses digestives C- LES CONSÉQUENCES DE LA MALNUTRITION INFANTO-JUVÉNILE page 131 1) MORTALITE ET MORBIDITE INFANTO-JUVENILE page 131 Malnutrition et mortalité globale Malnutrition et mortalité par maladie infectieuse Malnutrition et morbidité infectieuse 2) RÔLE DES CARENCES EN MICRONUTRIMENTS SUR LA MORBITIDE ET MORTALITÉ page 140 Carence en zinc et morbi-mortalité infectieuse 5 Carence martiale et morbi-mortalité infectieuse Carence en vitamine A et morbi-mortalité infectieuse 3) MALNUTRITION ET RETARD DU DEVELOPPEMENT PSYCHO-MOTEUR, DES ACQUISITIONS SCOLAIRES ET FAIBLE NIVEAU DE PRODUCTIVITE A L’AGE ADULTE page 156 Physiopathologie de l’interaction malnutrition-développement psychomoteur Etudes transversales de la relation malnutrition-développement psychomoteur Etudes longitudinales de la relation malnutrition-développement psychomoteur Essais randomisés de supplémentation PARTIE III : PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION INFANTO-JUVÉNILE A- PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUË SÉVÈRE EN MILIEUX HOSPITALIER page 165 1) ADMISSION DES PATIENTS page 166 Recueil des informations Examen clinique initial 2) PHASE INITIALE DE STABILISATION page 169 Réhydratation Prise en charge de l’hypoglycémie Prise en charge de l’hypothermie Traitement anti-infectieux Traitement diététique 3) PHASE SECONDAIRE DE RÉCUPÉRATION NUTRITIONNELLE page 181 Traitement diététique Supplémentation en micronutriments 4) ECHEC THERAPEUTIQUE page 183 5) STIMULATION PSYCHO-AFFECTIVE page 184 6 6) ENSEIGNEMENT NUTRITIONNEL ET SANITAIRE DES MÈRES page 184 7) RETOUR AU DOMICILE page 185 8) SUIVI DES PATIENTS page 185 A- RESULTATS DU CENTRE DE RECUPÉRATION NUTRITIONNEL D’INA page 185 B- EFFICACITÉ DES PROTOCOLES DE L’OMS page 192 C- ALTERNATIVES AU TRAITEMENT HOSPITALIER page 199 Prise en charge en hôpital de jour Prise en charge communautaire de la malnutrition Avantages des préparations alimentaires prêtes à l’emploi Dépistage de la malnutrition par les agents de santé au niveau communautaire PARTIE IV : TRANSITION NUTRITIONNELLE ET L’ESSOR DES MALADIES CHRONIQUES NON TRANSMISSIBLES LIEES A L’ALIMENTATION A- TRANSITION DEMOGRAPHIQUE, ALIMENTAIRE ET NUTRITIONNELLE page 211 B- AUGMENTATION DE LA PRÉVALENCE DE L’OBESITÉ page 213 C- DETERMINANTS DE LA TRANSITION NUTRITIONNELLE page 216 1) ASPECTS MÉTABOLIQUES ET GÉNÉTIQUES page 216 2) FACTEURS DE MODIFICATION DE L'EQUILIBRE ENERGETIQUE page 217 3) FACTEURS DEMOGRAPHIQUES ET ENVIRONNEMENTAUX page 218 CONCLUSION : PERSPECTIVES EN TERME DE NUTRITION PUBLIQUE page 222 7 Introduction L’organisation Mondiale de la Santé (OMS) définit la malnutrition comme un état pathologique résultant de la carence ou de l’excès, relatif ou absolu, d’un ou plusieurs nutriments essentiels, que cet état se manifeste cliniquement ou ne soit décelable que par des analyses anthropométriques, physiologiques ou biochimiques (1). Chaque année, environ 12 millions d’enfants décèdent avant l’âge de 5 ans, la plupart dans les pays en développement. Plus de 50 % de ces décès sont dus aux infections respiratoires aiguës, aux diarrhées, au paludisme, à la rougeole ; toutes des causes curables et évitables. De l’analyse démographique menée par l’OMS au début des années 1990, il ressort que la malnutrition intervient dans 54% de ces décès (2). Les résultats montrent également que le risque accru de mortalité concerne tous les enfants atteints de malnutrition, quel qu’en soit le degré de sévérité. Ainsi, le nombre de décès par malnutrition légère et modérée est plus élevé que celui dû à la malnutrition sévère. La malnutrition, en plus de potentialiser la morbidité des pathologies infectieuses, est responsable d’un retard statural et d’une altération du développement psychomoteur puis des performances scolaires et professionnelles. La malnutrition infantile est donc un problème majeur de santé publique dans les pays en développement et contre lequel les gouvernements concernés et les organisations internationales comme l’OMS tentent de lutter. D’autant que de nouveaux problèmes alimentaires découlant d’une transition nutritionnelle émergent ; la prévalence du surpoids et de l’obésité ne cesse d’augmenter, particulièrement parmi les mères des enfants dénutris, soulignant le rôle joué par les conditions socio-économiques de ces foyers. Dans un pays comme le Bénin, la malnutrition est un phénomène chronique, résultant essentiellement d’une carence d’apport constante et n’est pas liée à un événement ponctuel comme une crise politique, un conflit armé ou une catastrophes naturelle. Elle est devenue une véritable endémie liée à la conjecture économique, au même titre que les endémies infectieuses telles que les diarrhées, les infections respiratoires aiguës, la rougeole, la tuberculose et le VIH. Se pose donc le problème de la prévention mais également de la prise en charge de la malnutrition infantile, de légère à sévère, nécessitant des stratégies d’intervention aux niveaux international, national et enfin local. 8 PARTIE I : APPROCHE DESCRIPTIVE DE LA MALNUTRITION INFANTO-JUVÉNILE DANS LE MONDE EN DÉVELOPPEMENT A- EVALUATION ANTHROPOMETRIQUE D’UNE POPULATION D’ENFANTS DE MOINS DE 5 ANS VIVANT EN ZONE RURALE DU BENIN 1) MATERIEL ET METHODE Situation de l’étude La présente étude a été menée de mai à novembre 2006 à Ina, village situé au nord du Bénin, le long de l’axe principal du pays menant au Niger. Autrefois appelé DAHOMEY d’après l'empire médiéval du même nom, le Bénin est un pays d’Afrique de l’ouest, entièrement situé dans la zone intertropicale et entouré du Nigeria à l’est, du Togo à l’ouest, du Burkina-Faso au nord-ouest et du Niger au nord-est. Les Européens découvrirent ce pays au XVème siècle ; les portugais et ensuite les français le colonisèrent et en firent la plaque tournante du commerce des esclaves. Le Bénin fit ensuite partie de l'Afrique Occidentale Française jusqu'à son indépendance en 1960. Sa superficie est de 114 763 Km2 et le pays compte 8 439 000 habitants dont plus de la moitié a moins de 20 ans. Le Bénin possède un accès à l’océan atlantique, dominé par le port de commerce de Cotonou. Dans le Sud, le climat subéquatorial détermine deux saisons sèches et deux saisons de pluies alors que le nord n'a qu'une saison sèche et une saison de pluie, de juillet à septembre. L’économie du pays est essentiellement basée sur l’agriculture vivrière et du coton et le commerce ; les flux commerciaux depuis le port de Cotonou vers le Mali, le Burkina Faso, le Niger et le Nigeria représentent prés de la moitié du PIB. Certaines données démographiques et de santé permettent d’évaluer le niveau de développement d’un pays. Ainsi, le Bénin, avec une espérance de vie à la naissance de 53,6 ans, un taux d’alphabétisation de 33,6 %, un taux de scolarisation de 45% et un PIB par habitant de 1120 $, est classé au 162ème rang mondial sur 175, selon l’indice de développement humain (IDH à 0,410). Ce pays fait ainsi partie des pays les moins avancés (PMA). Le taux de fécondité est de 5,7 enfants par femmes, le taux de mortalité infantile de 94 pour 1000 naissances vivantes (ce taux en France est de 3 pour 1000) et le taux de mortalité parmi les moins de 5 ans de 156 pour 1000 (5 pour 1000 en France). Le taux de mortalité maternel est de 850 pour 100 000 naissances vivantes. La malnutrition infanto- 9 juvénile est estimée à 29% (24ème rang mondial). Le pays est relativement peu touché par le VIH puisque le virus atteint 4 % des femmes ; compte-tenu du risque de transmission mère- enfant, 1% des enfants béninois sont estimés infectés par le VIH. La population du Bénin compte plus d’une vingtaine d’ethnies. Ces entités homogènes du point de vue linguistique et socioculturel ont une répartition territoriale : au sud, il s’agit principalement des Aja, Gen, Xuéda, Xwla, Ayizo, Toli, et Fon ;
au sud-est, l’on rencontre les Yoruba et Gun ;
au centre les Maxi et Yoruba. Au nord, les Batumbu, Dendi, Mokole, Fulbe (ou Peuls), Cenka, Hausa, Betammaribe, Waaba, Bebelbe, Natemba, et Yowaet Lekpa se partagent les terres. La langue nationale officielle est le français. Différentes religions co- existent au Bénin ; 61% des habitants sont animistes, 19% sont catholiques, 15%
sont musulmans et 3% protestants, enfin 6% sont adeptes de différentes sectes. Le village où a été menée cette expérience, Ina, est un gros bourg du département du Borgou, dépendant de la commune de Bembéréké. Toutes les ethnies du nord y sont représentées, avec une prédominance de Batumbu, Peuls, Betammaribe. Seuls les adultes ayant fréquenté l’école parlent le français. La principale activité économique est l’agriculture vivrière : maïs, soja, igname. La culture du coton a été récemment abandonnée depuis la baisse des cours mondiaux du coton ; cette « crise du coton » a entraîné une forte diminution des revenus des paysans de la région. L’élevage des bovins est l’appanage des Peuls, qui en tirent également du fromage. En général, les femmes n’exercent pas de profession rémunérée ; si elles en ont une, elles vendent sur les marchés les plats traditionnels et le surplus de production agricole non consommé par le foyer. Les habitations restent traditionnelles avec des murs en terre cuite, le sol en terre battue mais les toits sont plus souvent en tôle qu’en paille. Très rares sont les foyers possédant des latrines ou un puits. Tous les foyers ont accès à de l’eau propre, obtenue par pompage dans des puits couverts disséminés dans le village mais contre une participation pécunière ; ce coût de l’eau saine est suffisant pour que de nombreuses familles continuent à utiliser une eau non potable issue de puits peu profonds et à ciel ouvert. Le village n’a pas encore accès à l’éléctricité mais le téléphone a fait son apparition depuis peu. Ina possède une école primaire d’état. Les structures sanitaires sont représentées par un centre de santé primaire dans lequel exerce un infirmier diplômé d’état, appelé « major », et ses aides et par une maternité tenue par une sage-femme diplômée d’état. Les soins, consultations et médicaments fournis par le centre de santé, ne sont pas gratuits et le coût moyen d’une visite, environ 500 à 1000 CFA (0,9 à 1,5 euros), représente une dépense significative pour les familles. La vaccination contre la poliomyélite, tétanos, diphtérie, tuberculose et hépatite 10