UNIVERSITE PARIS EST CRETEIL FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL ****************** ANNEE 2015 N° THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Médecine Générale ------------ Présenté(e) et soutenu(e) publiquement le : à : CRETEIL (PARIS EST CRETEIL) ------------ Par Mme SHANMUGARAJAH Piriyanthi épouse KANAGARATNAM Née le 23 août 1983 à Vavuniya (Sri Lanka) ------------- TITRE : PRISE EN CHARGE DE LA CONSOMMATION DE CANNABIS CHEZ LES ADOLESCENTS DE 15-19 ANS PAR LES MEDECINS GENERALISTES Etude qualitative menée auprès de quinze médecins généralistes de Seine-et-Marne DIRECTEUR DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA Dr ETERSTEIN Pierre BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE 2 REMERCIEMENTS A Monsieur le Docteur Pierre Eterstein, mon directeur de thèse et tuteur, de m’avoir accompagné durant toutes ces années. Je vous remercie pour votre grande disponibilité, vos conseils et votre bonne humeur. A Monsieur le Docteur Eric Hispard, merci de m’avoir fait découvrir cette merveilleuse discipline qu’est l’addictologie. Votre approche du patient m’a appris à voir la médecine autrement. A Monsieur le Docteur Szprync Michael, tu as sans aucun doute été le meilleur chef de clinique que j’ai rencontré. Grace à toi j’ai pu comprendre un peu mieux les pathologies psychiatriques. Ta bonne humeur et ton sourire marqueront mon internat. Aux « 3 frères », merci de m’avoir inspiré pour ce travail. A Amina et Yara, votre amitié m’aura porté durant toutes ces années faisant de moi la personne que je suis aujourd’hui. Gravées seront nos souvenirs aux pieds de nos immeubles, nos fous rires, notre insouciance. Yara, Provins, les carambars, radio « chichen » et j’en passe. Tu es une personne merveilleuse ne changes pas. Amina, j’ai failli ne pas me réveiller le jour de mon concours de première année à cause de toi, mais tu as su te faire pardonner. Ton rire et ta bonne humeur me porteront encore longtemps, je l’espère. A vous deux, plus que des amies de véritables sœurs : « Alors s’il faut recommencer, j’irais, sauf si ce n’est pas avec les mêmes personnes. Rares sont ceux qui ont des amis sur qui compter. Et puis, tout seul, ça sera moins bien. C’est sûr, je préfère de loin y aller avec les miens ». A Céline, ma plus belle rencontre au cours de ces années de médecine. Tu as été présente lors du moment le plus difficile de ma vie. Je ne saurais jamais comment te remercier pour ton soutien. Une belle et longue amitié se dessine pour nous je l’espère. A mes acolytes de l’externat, Farah, Heger et Catherine. Ces années auprès de vous resteront inoubliables, tant nous nous sommes amusées. 3 Aux minikeums, restez comme vous êtes, je suis fière de vous. Aux folles : Keirthika, Yalini, Nirthi, Steph et Justine. Merci de m’avoir changé les idées lorsque je saturais. Je vous adore. A Jana, Mayou, Chanthru, Ramana, Aarany et Jeff. Merci de m’avoir fait entrer dans la famille. « Mieux vaut être en famille qu’en famine » dixit Chanthru. A mes beaux-parents. A Fanny, merci de ton soutien et de tous les moments de délires que nous partageons. Plus qu’une belle sœur, une véritable sœur. A mes amours de petites sœurs, maman Sara et Pamy Kunju. Gardez votre innocence. A mes cousins Arju, Ratheesh, Rithu, Rugshan, Marc, Abina et Raga et à tous nos merveilleux moments passés ensembles. A Ravi Mama, merci de m’avoir toujours soutenu et cru en moi. A mes tantes adorées, Meera Sitti et Chandra sitti. A Sittappa, Ranjan Sittappa, Sugu Mama et Mami, Ravi mami, Mohan anna et Gowri acca. A Anith, la femme la plus forte et courageuse que je connaisse. Merci de faire partie de ma vie et de ne jamais baisser les bras. Tu es un exemple. A ma sœur chérie, la plus belle femme du monde. Tout cela n’aurait été possible sans toi. Merci de m’avoir donné des fous rires lors de mes nuits blanches de révision (le chat). Merci pour ta bonne humeur, ton soutien lors de mes moments de doute et d’avoir fait entrer Prasanna dans ma vie. Je n’aurais pu rêver d’une meilleure grande sœur que toi. 4 A mon Athan, quelle chance de t’avoir dans ma vie. Merci pour tout le bonheur que tu apportes non seulement à ma sœur mais également à toute notre famille. A mes amours Sanjay et Naveen, vous voir grandir est un vrai bonheur. A mon frère adoré, tu as été une force pour moi durant ces années d’études. Merci pour tes sacrifices et ton soutien. Je n’aurai pu espérer avoir de meilleur grand frère que toi. La fierté que tu éprouves à mon égard m’a poussé chaque jour à faire de mon mieux. A ma Anni, merci d’être enfin là. A tous nos bons moments futurs. A mon mari, nous nous sommes rencontrés au début de mes études de médecine, à un moment de ma vie où je ne croyais pas en l’amour. Tu es mon pilier, ma raison d’être, mon âme sœur. Merci de m’avoir épaulé et supporté durant toutes ces années lorsque parfois le doute me submergeait. Nous avons eu des moments difficiles mais tu as su me faire relever la tête, et aujourd’hui on peut dire qu’on a réussi. Merci à tout le bonheur que tu m’apportes. J’ai eu la chance d’avoir épousé mon meilleur ami. My first, My last, My everything. A Appa, fuir son pays n’est pas chose facile. Tu as voulu nous offrir une vie meilleure et je pense que tu y es arrivé. J’espère que tu es fière de moi. Et enfin, je dédie ce travail et l’énergie que j’y ai consacrée à ma Maman. Amma, tu as dû faire un métier si difficile, pour que nous ne manquions de rien. J’ai vu dans tes yeux que mon rêve de devenir médecin n’était pas impossible et te voir chaque jour te tuer à la tâche m’a fait promettre de le réaliser. Tu as su m’enseigner la persévérance et j’en ai bien eu besoin au cours de ces années. Ce travail et toutes ces années d’études sont pour toi. Je t’aime. 5 GLOSSAIRE CAST : Cannabis Abuse Screening Test CJC : Consultation Jeunes Consommateurs CYT : Cannabis Youth Treatment DSM : Diagnostic and Statical Manual of Mental Disorder DTP : Diphtérie Tétanos Poliomyélite ESCAPAD : Enquête sur la Santé et la Consommation lors de l’Appel de Préparation à la Défense FRAMES : Feedback, Responsability, Advice, Menus, Empathie, Self-efficacy HPST : Hôpital, Patient, Santé et Territoire (loi) INPES : Institut national de prévention et d'éducation pour la santé MG : Médecin généraliste MILDT : Mission Interministérielle de Lutte contre la Drogue et la Toxicomanie Mildeca : Mission interministérielle de Lutte contre les drogues et les conduites addictives (nouvelle dénomination de la MILDT) OFDT : Observatoire Français des Drogues et Toxicomanies THC : Tétrahydrocannabinol TREND : Tendances Récentes et Nouvelles Drogues 6 TABLE DES MATIERES I. INTRODUCTION ...................................................................................................................... 8 II. REVUE DE LA LITTERATURE .................................................................................................. 9 1. EPIDEMIOLOGIE .......................................................................................................................................... 9 1.1 Les différents niveaux de consommation ........................................................................................ 9 1.2 La consommation des jeunes en France........................................................................................ 10 1.3 Les adolescents : un public difficile à cibler .................................................................................. 11 2. LE CANNABIS : LES ASPECTS NEUROBIOLOGIQUES ........................................................................................ 11 3. LES DIFFERENTS PRODUITS EXISTANTS ........................................................................................................ 12 4. LES DIFFERENTS MODES DE CONSOMMATION ............................................................................................. 13 5. LE MARCHE DU CANNABIS EN FRANCE ........................................................................................................ 13 6. L’EVOLUTION DE LA TENEUR EN THC ......................................................................................................... 14 7. LES EFFETS DU CANNABIS ........................................................................................................................... 14 7.1 Les effets aigus .................................................................................................................................. 14 7.1.1 Les effets psychoactifs .................................................................................................... 14 7.1.2 Cannabis et effets cardiovasculaires aigus ..................................................................... 15 7.1.3 Cannabis et effets pulmonaires aigus ............................................................................. 15 7.1.4 Cannabis et accidents de la route .................................................................................. 15 7.2 Les effets liés à un usage répété et régulier ................................................................................. 16 7.2.1 Les complications psychiatriques ................................................................................... 16 7.2.2 Complications cardiovasculaires .................................................................................... 18 7.2.3 Complications broncho-pulmonaires ............................................................................. 18 7.2.4 Complications oro-digestives ......................................................................................... 18 7.2.5 Complications métaboliques .......................................................................................... 18 7.2.6 Complications gynécologiques, obstétricales et de la fonction sexuelle ....................... 18 7.2.7 Cannabis et cancer ......................................................................................................... 19 8. DETECTION DES USAGES PROBLEMATIQUES DE CANNABIS : LE CANNABIS ABUSE SCREENING TEST (CAST) .... 19 9. LES SPECIFICITES DE L’ADOLESCENT CONSOMMATEUR DE CANNABIS ............................................................ 20 9.1 Le processus de l’adolescence ........................................................................................................ 20 9.2 Les principaux facteurs de risque associés aux usages problématiques chez l’adolescent ... 20 9.2.1 Les facteurs psychologiques ........................................................................................... 20 9.2.2 Les facteurs socioéconomiques et scolaires ................................................................... 21 9.2.3 Les facteurs familiaux ..................................................................................................... 21 9.2.4 Les groupes de pairs ....................................................................................................... 21 9.3 La sensibilité des adolescents aux effets du cannabis ................................................................. 21 9.4 L’adolescent, le cannabis et l’école ................................................................................................ 22 10. PRISE EN CHARGE DE L’ADOLESCENT CONSOMMATEUR DE CANNABIS........................................................... 22 10.1. La prévention .................................................................................................................................... 22 10.2. Le repérage précoce ......................................................................................................................... 23 10.3. Caractérisation du type de consommation, signes cliniques et facteurs de gravité ............... 23 10.4. Evaluer la motivation au changement .......................................................................................... 23 10.5. La stratégie de la prise en charge .................................................................................................. 24 10.5.1 Le conseil simple ............................................................................................................. 24 10.5.2 L’intervention brève ....................................................................................................... 24 10.5.3 L’entretien motivationnel ............................................................................................... 24 10.5.4 Les thérapies cognitivo-comportementales ................................................................... 25 10.5.5 Les thérapies familiales .................................................................................................. 26 10.5.6 Les thérapies de groupes ................................................................................................ 26 10.5.7 Les traitements pharmacologiques ................................................................................ 27 7 III. MATERIEL ET METHODE ..................................................................................................... 28 1. L’ECHANTILLON ......................................................................................................................................... 28 2. SCHEMA DE L’ETUDE ................................................................................................................................. 28 2.1 Type d’étude ...................................................................................................................................... 28 2.2 L’entretien semi-directif .................................................................................................................. 29 2.3 Le guide d’entretien ......................................................................................................................... 29 2.4 Méthodologie des entretiens .......................................................................................................... 29 3. LE RECUEIL DES DONNEES .......................................................................................................................... 30 4. L’ANALYSE DES DONNEES ........................................................................................................................... 30 IV. RESULTATS ........................................................................................................................ 31 1. ANALYSE DESCRIPTIVE ............................................................................................................................... 31 1.1 L’échantillon de médecins ............................................................................................................... 31 1.2 Les réunions sur le thème de l’addictologie .................................................................................. 31 1.3 La proportion des 15-19 ans au sein de la patientèles ................................................................ 32 1.4 La proportion des 15-19 ans consultant seuls .............................................................................. 33 2. ANALYSE LONGITUDINALE ET CODAGE ........................................................................................................ 33 3. RESULTATS : CAS CLINIQUES ...................................................................................................................... 34 4. LE DEPISTAGE SYSTEMATIQUE .................................................................................................................... 38 5. QUAND ABORDER LE CANNABIS ? .............................................................................................................. 39 6. COMMENT ABORDER LE CANNABIS ? .......................................................................................................... 40 7. LES OUTILS DE DEPISTAGE .......................................................................................................................... 40 8. LES ADOLESCENTS A RISQUE ....................................................................................................................... 40 9. LES SIGNES D’ALERTE ................................................................................................................................. 41 10. LE ROLE DU CONTEXTE FAMILIAL ................................................................................................................ 41 11. L’USAGE ACCEPTABLE VERSUS L’USAGE NOCIF ............................................................................................. 42 12. LA PRISE EN CHARGE .................................................................................................................................. 43 13. LES CORRESPONDANTS .............................................................................................................................. 43 14. LES DIFFICULTES RENCONTREES PAR LES MEDECINS (ANNEXE 23) ................................................................ 44 15. LES CAMPAGNES D’INFORMATIONS ............................................................................................................ 47 16. DES CONSULTATIONS DE PREVENTION CHEZ L’ADOLESCENT : UNE PERSPECTIVE ? ......................................... 48 V. DISCUSSION ...................................................................................................................... 49 1. LES PRINCIPAUX RESULTATS ...................................................................................................................... 49 1.1 Le dépistage systématique et la prise en charge ......................................................................... 49 1.2 Un manque de connaissances suffisantes ? ................................................................................. 49 1.3 Les principales difficultés rencontrées ........................................................................................... 50 2. FORCES ET FAIBLESSES DE L’ETUDE ............................................................................................................. 51 2.1 Les forces ........................................................................................................................................... 51 2.2 Les faiblesses ..................................................................................................................................... 52 3. COMPARAISON AVEC LA LITTERATURE ........................................................................................................ 53 4. PROPOSITION DE PRISE EN CHARGE ............................................................................................................ 54 4.1 Comment aborder la question du cannabis en consultation ? .................................................. 54 4.2 Avec quels patients ? ....................................................................................................................... 54 4.3 Quand réaliser ce repérage ? .......................................................................................................... 54 4.4 Quelle attitude adopter ? ................................................................................................................ 55 4.5 Comment orienter la prise en charge ? ......................................................................................... 55 VI. CONCLUSION ..................................................................................................................... 57 VII. BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................................. 58 VIII. ANNEXES........................................................................................................................ 66 8 I. INTRODUCTION En France, le cannabis est le produit illicite le plus fréquemment consommé et touche principalement l’adolescent et le sujet jeune. L’âge d’initiation a légèrement reculé ces dernières années pour passer à 15,3 ans en 2011 : plus l’entrée dans l’usage est précoce, plus le risque de maintien de la consommation est important (28). Le repérage précoce chez les adolescents est donc essentiel avec une prise en charge spécifique, d’autant plus que l’accès au soin est peu fréquent chez les jeunes et qu’ils sont souvent peu demandeurs. En 2009, seuls 8% des médecins généralistes effectuaient un repérage systématique de la consommation de cannabis, alors que la prise en charge des usagers apparait liée à l’initiative du médecin à aborder la problématique du cannabis avec leurs patients (35). C’est au cours de mon stage en médecine ambulatoire que j’ai repéré que la question du cannabis était rarement abordée avec l’adolescent, contrairement à l’alcool ou le tabac. Par la suite, mon stage en médecine interne à orientation addictologie, m’a permis de renforcer ce sentiment. En effet, en six mois de stage, un seul adolescent de 17 ans nous avait été adressé en consultation, pour prise en charge d’un sevrage en cannabis. C’est pourquoi je me suis intéressée à la question de la prise en charge du cannabis, chez les adolescents de 15 à 19 ans et surtout, aux difficultés rencontrées par les médecins généralistes. La compréhension de ces difficultés pourrait permettre d’apporter des solutions adaptées. Pour répondre à cette question, nous avons réalisé une enquête qualitative auprès de médecins généralistes exerçant dans le département seine-et-marnais. 9 II. REVUE DE LA LITTERATURE 1. Epidémiologie 1.1 Les différents niveaux de consommation Seront citées dans ce travail les données épidémiologiques publiées par l’Observatoire Français des Drogues et Toxicomanies (OFDT). Les différents niveaux de consommation du cannabis sont définis par l’OFDT en fonction de leur fréquence. Ainsi on distingue (64) :  l’expérimentation qui désigne le fait d’avoir consommé du cannabis au moins une fois au cours de sa vie ;  l’usage dans l’année correspond à une consommation de cannabis au moins une fois au cours de l’année écoulée ;  l’usage récent correspond à une consommation de cannabis au moins une fois au cours des 30 derniers jours ;  l’usage répété correspond à au moins 10 usages de cannabis dans l’année mais moins de 10 fois dans le mois ;  l’usage régulier correspond à 10 usages ou plus de cannabis au cours des 30 derniers jours ;  l’usage quotidien correspond à une consommation de cannabis renouvelée chaque jour. En matière de comportement on parle de :  l’usage problématique qui correspond à un usage susceptible d’induire des dommages sanitaires et sociaux importants pour soi ou pour autrui ;  la dépendance est un comportement psychopathologique présentant certaines caractéristiques biologiques, psychologiques et sociales au-delà de la seule dépendance physique. Ces caractéristiques sont : le désir compulsif du produit, la difficulté à contrôler la consommation, la prise du produit pour éviter le syndrome de sevrage, le besoin d’augmenter la dose pour atteindre les mêmes effets qu’auparavant et la place centrale prise par le produit dans la vie du consommateur. 10 L’usage fréquent de cannabis n’est pas nécessairement synonyme d’un usage problématique. Une enquête épidémiologique canadienne a montré que les deux tiers des usagers au moins hebdomadaires ne rencontrent aucun problème dans les huit domaines de la vie étudiés (vie sociale, santé physique, vie personnelle et conjugale, situation financière, situation professionnelle) (21). Bien que l’usage fréquent de cannabis augmente le risque de dommages ultérieurs, de nombreux usagers fréquents ne rencontrent donc aucun trouble. Tous les usages de cannabis ne sont donc pas problématiques (91). Il faut noter que la nouvelle édition du Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-V) combine en une seule entité de « trouble d’utilisation de substance » les diagnostics d’abus et de dépendance du DSM –IV, en qualifiant le trouble de léger, modéré ou sévère. On passe donc d’un modèle catégoriel à un modèle dimensionnel soulignant le continuum des troubles liés à la consommation de substances psychoactives. 1.2 La consommation des jeunes en France La France se distingue des autres pays européens par des niveaux élevés de consommation de cannabis et ce, principalement chez l’adolescent. La pratique d’usage du cannabis devient courante entre 15 et 17 ans. Selon les premiers résultats de l’enquête ESCAPAD 2014 (Enquête sur la santé et les consommations lors de l’appel de préparation à la Défense) les indicateurs sur les usages de cannabis à 17 ans apparaissent en hausse pour la première fois depuis 2003 (88). En effet, près d’un jeune de 17 ans sur deux (47,8 %) déclare avoir expérimenté le cannabis en 2014 contre quatre sur dix en 2011. L’usage régulier touche un jeune sur 10 (9,2 %) alors qu’ils étaient 6,5 % en 2011. Le risque d’usage problématique ou de dépendance au cannabis est estimé à 8,0 % des adolescents de 17 ans (5,3 % en 2011) selon les critères du Cannabis Abuse Screening Test (CAST) qui est l’un des outils de mesure du mésusage du cannabis actuellement validé (65). Ces augmentations concernent aussi bien les garçons que les filles, bien que les garçons restent les principaux consommateurs.