UNIVERSITE PARIS EST CRETEIL FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL ****************** ANNEE 2012 N° THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Médecine Générale ------------ Présentée et soutenue publiquement le : à CRETEIL (PARIS EST CRETEIL) ------------ Par BUSIDAN Déborah Née le 15 août 1976 à Aubervilliers TITRE : Pratiques du codage des données de consultation par les médecins généralistes des structures pluri-professionnelles de soins primaires en Île- de-France : une enquête exploratoire. DIRECTEUR DE THESE LE CONSERVATEUR DE LA BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE Dr CITTEE Jacques Signature du Directeur de thèse Cachet de la bibliothèque universitaire 2 REMERCIEMENTS À Monsieur le Docteur Jacques-Claude Cittée, Je te remercie de l’honneur que tu m’as fait et de la confiance que tu m’as accordée en acceptant de diriger ma thèse. Ton écoute, ta disponibilité, tes encouragements, ta rigueur et tes conseils ont été essentiels à la réalisation de ce travail. Tu as orienté cet ouvrage dans toutes ses étapes, tu as bien voulu discuter et éclairer cet écrit de tes compétences, tu m’as consacré un temps qui t’était précieux. Puisses-tu trouver ici l’expression de ma très sincère reconnaissance et de mon plus profond respect. À Madame le Docteur Emmanuelle David, Tu as été depuis le début de mes études le mentor sans qui je n’aurai pas tenu le coup dans ces dures et longues études. Tu m’as montré la voie, tu m’as permis de croire à une médecine humaine et intelligente. Tu as été une lumière dans ce tunnel du doctorat. Et cette thèse enfin concrétisée, c’est en partie grâce à toi. Pour tout cela, mais avant tout pour ton amitié, trouve dans ces mots ma plus profonde gratitude. À Mesdames Brigitte Le Cozannet et Chantal Delaire, Vous avez été les piliers de ma reconstruction, et ce travail, plus qu’à quiconque, je vous le dois. Merci. Mille mercis. Pour la Lumière sur le chemin. Pour avoir eu confiance en moi et pour avoir accepté de me guider aussi patiemment. À ma Mère, Je te remercie du plus profond de mon cœur pour cet amour dont tu m’as toujours entourée, pour tout ce que tu m’as donné, appris et pour l’aide et les encouragements que tu me prodigues depuis toujours. 3 À mon Père, Ce travail pour suivre une voie que tu as ouverte il y a longtemps et faire honneur à ta mémoire. À toute ma famille, mes oncles et tantes, mes cousins et cousines, pour leur soutien et leur foi en moi, particulièrement à Bernard, Colette, Danielle et Marcel, et à Agnès, Ma sœur, merci pour ton aide, tes réponses à tous mes appels au secours (l’informatique me semble grâce à toi moins hermétique !), ta disponibilité, tes relectures, corrections et conseils. Claire, Réconfort, encouragements, petits mots, jolies cartes…Ton soutien m’a été des plus précieux. Rien de ce que je pourrais écrire ici ne sera à la hauteur de ton engagement à mes cotés ni de l’amour que je te porte. Tes qualités d’écoute et d’analyse ont fait de toi mon modèle depuis que je suis enfant. Puissé-je un jour parvenir à ta qualité de perception. Marco, Tu as rendu possible la communication entre le monde et moi… Merci !! Au plaisir de reprendre nos échanges et de revivre ces moments de partage et de rires. À vous bien sûr mes très chers amis, vous savez déjà combien je vous aime… Nessima, Sarah, Maïda, Eric, Nanou, Julien, Sandrine, Jean-Charles, Mélanie, Filipe, Jean- Pascal, Cédric, Maud, Chrystelle, Laurence, Florence et Gilles, … Merci, merci pour tout ce qu’on a déjà vécu de merveilleux, merci pour votre présence à mes cotés quels qu’aient été les évènements à vivre, merci pour votre soutien sans faille, pour votre confiance, pour votre sollicitude, pour vos sourires. Merci pour le cadeau de votre amitié. Une des plus belles choses qu’il m’ait été donné de vivre. Puissions-nous continuer longtemps encore à partager et à découvrir ensemble. Philippe, une place particulière, en symbole de ce qui nous lie. Pour la beauté de ce que l’on partage, pour cette amitié si spéciale et si authentique, pour ta présence douce, pour ce que tu portes à ma connaissance et pour ce que tu Es : un lumineux et souriant Merci. 4 À Gigi, Nath, Béa, Pierrette, Cécile, Carole, Fabienne ; À Juliette, À Sylvie, Sœur Samuel, Véronique, Marie, Martine, … Merci pour votre soutien et vos attentions, je suis heureuse de vous compter parmi mes proches. À Monsieur Philippe Arato ; votre contribution à cette étape de ma vie a été précieuse. Votre gentillesse m’a beaucoup touchée. Je vous en suis très reconnaissante. À Vincent Hardy, « le kiné aux doigts de fée »…, sans qui je n’aurai pu poursuivre l’écriture de cette thèse. À Beethoven et sa 9ème symphonie, À Momo, Willy, Fred, Olivier, Christophe, Simon et Romain de Debout sur le zinc… Vous me faites vibrer depuis plus de 12 ans. Merci les gars, la vie est pétillante à votre écoute... À tous les praticiens qui ont très gentiment pris le temps de répondre au questionnaire, À Kalaivani Veerabudun, pour le temps qu’elle a accepté de prendre afin de m’initier aux statistiques, Aux médecins généralistes que j’ai remplacés et qui m’ont fait confiance, À tous ces patients que j’ai rencontrés et tenté d’accompagner, et qui m’ont donné envie de reprendre ce merveilleux métier… Je n’oublie pas ceux qui sont partis trop tôt, ni ceux qui ne sont plus à mes côtés aujourd’hui, car la vie parfois nous éloigne les uns des autres. Vous avez une place bien au chaud dans mon cœur. 5 REMERCIEMENTS .......................................................................................................................... 2 LISTE DES ILLUSTRATIONS ........................................................................................................ 7 GLOSSAIRE ...................................................................................................................................... 8 INTRODUCTION ............................................................................................................................ 11 1- Evolution du paradigme du soin ambulatoire en France : d’une logique de soins à une logique de santé. ........................................................................................................................................ 11 2- Les structures pluri-professionnelles de soins, cadres privilégiés de nouveaux modes d’exercice ..................................................................................................................................... 12 2.1- Cadre législatif des structures pluri-professionnelles libérales ......................................... 13 2.2- Définitions ......................................................................................................................... 13 2.3- Un exercice pluri-professionnel qui modifie les pratiques des professionnels de santé ... 14 2.4- Un exercice pluri-professionnel qui rend le paiement à l’acte insuffisant ........................ 16 3- L’expérimentation des Nouveaux Modes de Rémunération (NMR) ....................................... 18 3.1- Des tentatives de NMR des MG en cours depuis 15 ans .................................................. 18 3.2- Des NMR pour les médecins exerçant en structure pluri-professionnelle ........................ 18 3.3- L’évaluation de cette expérimentation .............................................................................. 21 4- La structuration des données du dossier médical ..................................................................... 23 5- Les différents outils de classification ....................................................................................... 24 5.1- La classification internationale des maladies (CIM) ......................................................... 24 5.2- La classification internationale des soins primaires (CISP) .............................................. 25 5.3- Le dictionnaire des résultats de consultation (DRC) ......................................................... 27 5.4- Les thésaurus ..................................................................................................................... 29 5.5- Eléments de critique sur l’adaptabilité de ces outils à la médecine générale .................... 30 6- Utilisations possibles du codage des données de consultation en soins primaires ................... 32 6.1- Elaboration de données épidémiologiques et recherche clinique ...................................... 32 6.2- Analyse de la qualité des soins prodigués ......................................................................... 35 6.3- Surveillance des pratiques cliniques ................................................................................. 35 6.4- Évaluation médico-économique ........................................................................................ 36 MATERIEL ET METHODE ........................................................................................................... 37 1- Méthodologie de l’étude et domaine d’investigation ............................................................... 37 2- Questionnaire ........................................................................................................................... 37 3- Exploitation statistique ............................................................................................................. 37 RESULTATS ................................................................................................................................... 38 1- Caractéristiques des médecins et des structures dans lesquelles ils exercent........................... 38 1.1- Caractéristiques démographiques de notre échantillon ..................................................... 38 1.2- Caractéristiques de l’exercice des MG répondants ........................................................... 40 1.3- Les structures d’exercice dans lesquelles exerce notre échantillon .................................. 40 6 2- Connaissances des outils et attitudes autour du codage ........................................................... 42 2.1- Potentiel du logiciel informatique ..................................................................................... 43 2.2- Connaissance et utilisation des outils de codage ............................................................... 43 2.3- Pratique du codage ............................................................................................................ 44 3- Saisie des différentes données de la consultation .................................................................... 44 3.1- Comment les codeurs saisissent les données de la consultation ? ..................................... 44 3.2- Quelles données saisissent les non-codeurs dans leur logiciel métier ? ............................ 50 4- Analyse des facteurs qui influencent la pratique du codage .................................................... 50 5- Perception du codage par les MG ............................................................................................ 52 5.1- Pour quelles raisons les médecins ne codent-ils pas? ....................................................... 52 5.2- Comparaison des motivations au codage entre codeurs et non-codeurs ........................... 53 5.3- Raisons d’un refus « définitif » du codage ........................................................................ 55 5.4- Freins déclarés à une pratique du codage .......................................................................... 56 DISCUSSION .................................................................................................................................. 57 1- Synthèse des résultats............................................................................................................... 57 1.1- Liens significatifs .............................................................................................................. 57 1.2- Le codage n’est pas une pratique commune, même en structure pluri-professionnelle .... 57 1.3- Comment inciter les médecins à coder ? ........................................................................... 60 2- Comparaison des modes de saisie des données de consultation avec d’autres études ............. 61 2.1- Niveau de structuration des données ................................................................................. 61 2.2- Explorer la variabilité du codage ...................................................................................... 62 3- Limites de notre étude .............................................................................................................. 63 3.1- Biais de recensement ......................................................................................................... 63 3.2- Biais de sélection .............................................................................................................. 64 3.3- Biais de représentativité de l’échantillon de médecins ..................................................... 64 3.4- Biais de recrutement .......................................................................................................... 64 3.5- Modicité du nombre de répondants ................................................................................... 64 3.6- Biais dû au questionnaire .................................................................................................. 65 3.7- Biais dû à la jeunesse de ces structures ............................................................................. 65 CONCLUSION ................................................................................................................................ 66 BIBLIOGRAPHIE ........................................................................................................................... 68 ANNEXES ....................................................................................................................................... 89 PRIERE DU GUERISSEUR .......................................................................................................... 112 7 LISTE DES ILLUSTRATIONS Figure 1 : Structure bi-axiale de la CISP, 17 chapitres et 7 composants…………….………27 Figure 2 : Présentation de l’e-DRC……………………………………………..……………29 Graphique 1 : Connaissance et utilisation des différents outils de codage ………..………..43 Graphique 2 : Hétérogénéité des données encodées ………………………………….…….48 Graphique 3 : Variété de saisie en fonction du nombre de données codées……………...…49 Graphique 4 : Réponses des non-codeurs à la question « Vous ne codez pas parce que ? »..52 Graphique 5 : Raisons de coder cochées par les participants……………………………..…53 Graphique 6 : Pourcentage d’utilisateurs des outils de codage selon 4 groupes d’études…..59 Tableau 1 : Population et structures……………………………………………………….....39 Tableau 2 : Connaissances et attitudes autour du codage……………………………………42 Tableau 3 : Pratiques de saisie selon l’utilisation du codage ou non……………………...…45 Tableau 4 : Facteurs liés aux pratiques de codage……………………………………...……51 8 GLOSSAIRE ALD : Affection de Longue Durée AME : Aide Médicale d’Etat ARS : Agence Régionale de santé ASALEE : Action de SAnté Libérale En Equipe ASIP Santé : Agence des Systèmes d’Information Partagés de Santé AUNIS : Association des Utilisateurs des Nomenclatures Internationales de Santé, née lors de l’expérimentation du PMSI dans les établissements de santé publics BPCO : Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive CAPI : Contrat d’Amélioration des Pratiques Individuelles CCAM : Classification Commune des Actes Médicaux CEGEDIM : CEntre de GEstion de Documentation, d’Information et de Marketing CMU : Complémentaire Maladie Universelle CSP : Code de la Santé Publique CIM : Classification statistique Internationale des Maladies (en anglais ICD) CISP : Classification Internationale des Soins Primaires (en anglais, ICPC) CREDES (actuel IRDES) : Centre de Recherche d’Etude et de Documentation en Economie de la Santé DMP : Dossier Médical partagé DRC : Dictionnaire des Résultats De Consultation ENMR : Expérimentation des Nouveaux Modes de Rémunération EPP : Evaluation des Pratiques Professionnelles ETP : Education Thérapeutique du Patient FICQS : Fonds d’Intervention pour la Coordination et la Qualité des Soins FIR : Fonds d’Intervention Régional FMESPP : Fonds de Modernisation des Etablissements de Santé Publics et Privés 9 FORMMEL : FOnds de Réorientation et de Modernisation de la Médecine Libérale HAS : Haute Autorité de Santé HPST : loi Hôpital Patients Santé Territoire HTA : HyperTension Artérielle ICD : International Classification of Diseases ICHPPC: International Classification of Health Problems in Primary Care ICPC: International Classification of Primary Care IC-Process-Pc: International Classification of Process in Primary Care IMS-Health : Intercontinental Marketing Service- Health LAP: Logiciel d’Aide à la Prescription LFSS : Loi de Financement de la Sécurité Sociale LPD : Longitudinal Patient Database, ex-Thalès MG : Médecin généraliste MSP : Maison de Santé Pluri-professionnelle NGAP : Nomenclature Générale des Actes Professionnels NMR : Nouveaux Modes de Rémunération OMS : Organisation Mondiale de la Santé PDS : Professionnel De Santé P4P : Pay for Performance ou paiement à la performance PROSPERE : Partenariat pluridisciplinaire de recherche sur l'organisation des soins de premiers recours PSP : Pôle de Santé Pluri-professionnel QOF : Quality and Outcomes Framework RCP : Résumé et Caractéristiques du Produit RESIP : Recherches et Etudes en Systèmes Informatiques Professionnels RFEC : Reason For Encounter Classification, en français : Classification des motifs de rencontre 10 SFMG : Société Française de Médecine Générale SNIIRAM : Système National Inter-Régimes d’Assurance Maladie SROS : Schéma Régional d’Organisation Sanitaire WONCA : World Organisation of National Colleges, Academies and Associations of General Practitioners and Family Physicians, en français : Organisation Mondiale des Collèges, Académies et Associations Académiques des Médecins Généralistes et des Médecins de Famille