UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ FLÁVIA MACHADO ALVES BASILIO SILVA ALOPECIA PERMANENTE APÓS TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA CURITIBA 2016 2   FLÁVIA MACHADO ALVES BASILIO SILVA ALOPECIA PERMANENTE APÓS TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA Dissertação apresentada como requisito parcial à obtenção do grau de Mestre em Medicina Interna, no Curso de Pós- Graduação em Medicina Interna, Setor de Ciências da Saúde, da Universidade Federal do Paraná. Orientadora: Profa. Dra. Betina Werner Co-orientadora: Profa. Fabiane Mulinari-Brenner CURITIBA 2016 3 4   Aos meus pais Fernando e Janice, por todo o amor, exemplo e dedicação durante minha formação. 5   AGRADECIMENTOS À Prof. Dra. Betina Werner, pelo acolhimento e orientação, por seu exemplo de dedicação e entusiasmo em contribuir para a ciência, e por ensinar com mestria cada detalhe da dermatopatologia. À Prof. Dra. Fabiane Mulinari Brenner, pela oportunidade única de aprendizado, pelo exemplo admirável de dedicação à dermatologia, e todo o incentivo e orientação durante a pesquisa. À Dra. Graziela Crescente, pelo auxílio valioso. Aos residentes da Dermatologia, pelas contribuições e apoio. À Prof. Dra. Maira Mitsue Mukai, pelo incentivo à pesquisa. Ao Prof. Dr. Sergio Serafini e ao Prof. Dr. Jesus Rodriguez Santamaria, pela contribuição inestimável para minha formação dermatológica. À Dra. Vaneuza Funke, pela colaboração no ambulatório de transplante de medula óssea. À Prof. Dra. Katia Sheylla Malta Purim, pela disponibilidade e apoio. À Prof. Dra. Janyana Doro Deonizio e ao Prof. Dr. Luis Eduardo Agner Martins, pela disponibilidade, correções e sugestões. Ao meu marido Ademar, por todo o apoio imprescindível para a realização deste trabalho, e ao meu filho Felipe. 6   “A mente que se abre a uma nova ideia jamais voltará ao seu tamanho original”. (A. Einstein) 7   RESUMO Alopecia permanente após transplante de medula óssea é rara, porém cada vez mais casos têm sido descritos, tipicamente envolvendo altas doses de quimioterápicos usados em regimes de condicionamento para o transplante. O bussulfano, classicamente associado a casos de alopecia irreversível, permanece relacionado aos casos recentes. A patogênese envolvida na queda dos fios ainda não está clara e há poucos estudos disponíveis. Além dos agentes quimioterápicos, outro fator que pode estar implicado como causa é a doença do enxerto contra hospedeiro crônica. No entanto, não há ainda critérios histopatológicos e dermatoscópicos definidos para diagnóstico. Os objetivos do trabalho foram avaliação clínica, histológica e dermatoscópica de casos de alopecia permanente após transplante de medula óssea, identificando características de alopecia permanente como manifestação de doença do enxerto contra hospedeiro crônica, e distinção de casos de alopecia permanente induzida por quimioterapia. Métodos: foram utilizados dados coletados de prontuários de doze pacientes, com descrição das características clínicas e revisão de lâminas e blocos de biópsias, e de dermatoscopias de couro cabeludo. Dois padrões histológicos distintos foram encontrados: o primeiro, semelhante à alopecia androgenética, não cicatricial, e outro semelhante ao líquen plano pilar, cicatricial. O primeiro padrão corrobora dados da literatura de casos de alopecia permanente induzida por agentes quimioterápicos, e o segundo é compatível com manifestação de doença do enxerto contra hospedeiro crônica em couro cabeludo, com achados ainda não descritos histologicamente. Foram observados dois padrões dermatoscópicos, com correlação histopatológica. Os resultados contribuem para elucidação dos fatores envolvidos nestes casos. Palavras-chave: Alopecia; Quimioterapia; Quimioterapia de indução; Transplante de medula óssea 8   ABSTRACT Permanent alopecia after bone marrow transplantation is rare, but a myriad of cases have been described, typically involving high doses of chemotherapeutic agents used in the conditioning regimen for the transplant. Busulfan, classically described in cases of irreversible alopecia, remains associated in recent cases. The pathogenesis involved in hair loss is not clear and there are few studies available. In addition to chemotherapeutic agents, another factor that has been implicated as a cause is chronic graft-versus-host disease. However, there are no histopathological and dermoscopic criteria for defining diagnosis yet. The aim of this study is to evaluate clinical, histological and dermoscopic aspects in cases of permanent alopecia after bone marrow transplantation, identifying features of permanent alopecia as a manifestation of chronic graft-versus-host disease, and distinguish from cases of permanent chemotherapy-induced alopecia. Data were collected from medical records of 12 patients, with description of the clinical features and review of glass slides and paraffin blocks of biopsies, and scalp dermoscopies. Two distinct histological patterns were found: the first one similar to androgenetic alopecia, non- scarring pattern, and another similar to lichen planopilaris, scarring alopecia. The first pattern corroborates the literature cases of permanent alopecia induced by chemotherapeutic agents, and the second is compatible with manifestation of chronic graft-versus-host disease on scalp, with findings that have not been described yet. Two dermoscopic patterns were observed, with histopathologic correlation. The results contribute to the elucidation of the factors involved in these cases. Keywords: Alopecia; Bone marrow transplantation; Drug therapy; Induction Chemotherapy 9   LISTA DE FIGURAS FIGURA 1 - ASPECTOS CLÍNICOS: CASOS 1 E 2...................................46 FIGURA 2 - ASPECTOS CLÍNICOS: CASOS 4 E 5...................................46 FIGURA 3 - ASPECTOS CLÍNICOS: CASOS 7 E 8...................................47 FIGURA 4 - ASPECTOS CLÍNICOS: CASOS 10 E 12...............................47 FIGURA 5- HISTOPATOLOGIA: ALOPECIA COM PADRÃO NÃO CICATRICIAL..............................................................................................48 FIGURA 6- HISTOPATOLOGIA: ALOPECIA COM PADRÃO CICATRICIAL LIQUENOIDE..............................................................................................49 FIGURA 7- HISTOPATOLOGIA: ALOPECIA COM PADRÃO CICATRICIAL LIQUENOIDE..............................................................................................50 FIGURA 8- HISTOPATOLOGIA: PADRÃO LIQUENOIDE EM BIÓPSIA DE MÃO............................................................................................................51 FIGURA 9- DERMATOSCOPIA NORMAL DO COURO CABELUDO........53 FIGURA 10- PADRÃO DERMATOSCÓPICO DE CASOS COM ALOPECIA DE PADRÃO HISTOLÓGICO NÃO CICATRICIAL....................................54 FIGURA 11- PADRÃO DERMATOSCÓPICO DE CASOS COM ALOPECIA DE PADRÃO HISTOLÓGICO CICATRICIAL LIQUENOIDE......................55 FIGURA 12- RESPOSTA AO TRATAMENTO CLÍNICO DE CASO DE DECHc EM COURO CABELUDO..............................................................56 10   LISTA DE QUADROS E TABELAS QUADRO 1- CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA DECHc ENVOLVENDO PELE, UNHAS E COURO CABELUDO...........................................................................34 QUADRO 2- CRITÉRIOS HISTOPATOLÓGICOS PARA DIAGNÓSTICO DE DECH..............................................................................................................37 QUADRO 3- DETALHES DOS ESTUDOS SOBRE ALOPECIA PERMANENTE INDUZIDA POR QUIMIOTERAPIA.......................................................................57 TABELA 1- DADOS CLÍNICOS.............................................................................41 TABELA 2- ESQUEMA QUIMIOTERÁPICO DE CONDICIONAMENTO PRÉ- TRANSPLANTE.............................................................................................42 TABELA 3- ÓRGÃOS ACOMETIDOS PELA DOENÇA DO ENXERTO CONTRA HOSPEDEIRO CRÔNICA E GÊNERO DO DOADOR....................................43 TABELA 4- ALTERAÇÕES ENDÓCRINAS.....................................................44 TABELA 5- RESUMO DAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS.........................45 TABELA 6- NÚMERO TOTAL DE FOLÍCULOS E RELAÇÃO TERMINAL:VELO..........................................................................................52 TABELA 7- DETALHES DA HISTOLOGIA......................................................52