UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO LOS ACTORES SOCIALES Y LA CONSTRUCCIÓN DE LAS POLÍTICAS DE SALUD DEL ESTADO LIBERAL EN COSTA RICA (1850-1940) Tesis sometida a la consideración de la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en Historia para optar al grado y título de Doctorado Académico en Historia ANA MARÍA BOTEY SOBRADO Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica 2013 Dedicatoria A mis padres Jaime y Lygia, ejemplo de tenacidad y apoyo permanente. A mis hijos Andrea y Luis Emilio, grandes interlocutores de los intereses académicos compartidos. A mis hermanas Lygia María y Leonor, quienes no dudaron en que finalizaría exitosamente este desafío. A mis sobrinas Montserrat y Ximena y mi nieta María Fernanda para que se animen a culminar los proyectos emprendidos. A todos los que luchan, ayer y hoy, por la salud pública y el bienestar en Costa Rica. ii Agradecimientos No fue fácil tomar la decisión de ingresar al doctorado en Historia a la edad en que me encontraba, sin embargo me animé a dar ese paso, gracias al estímulo y el impulso de los colegas: Mario Ramírez Boza, Juan Rafael Quesada Camacho y Ronny Viales Hurtado, a quienes siempre agradeceré su confianza en el éxito de esta aventura intelectual. Estoy segura de que fue la mejor decisión, ha sido una gran oportunidad para abrir nuevas ventanas y adentrarme en las ricas vetas teóricas y metodológicas de la disciplina en la actualidad. La culminación de esta investigación ha sido posible gracias al concurso de la Universidad de Costa Rica y de muchas personas con las que conservo una gran deuda de gratitud.La asignación de una beca SEP- CONARE por una jornada de medio tiempo durante tres años fue clave para la participación en el programa de doctorado en Historia. Agradezco a la rectora de ese entonces la Dra. Yamileth González García, así como a las autoridades y funcionarios de diferentes dependencias involucrados en este proceso, muy especialmente a los directores de la Escuela de Historia Dr. Ronny Viales Hurtado y del Centro de Investigaciones Históricas de América Central Dr. Juan José Marín Hernández, unidades a las que pertenezco, quienes me brindaron todas las facilidades para estudiar y trabajar. El Dr. Ronny Viales Hurtado fue quien sugirió la importancia y significación de esta problemática de investigación y me dedicó una excepcional guía y colaboración en todo lo relacionado con este largo proceso. De gran valor fueron los comentarios de mis lectores: la Dra. Lizbeth Salazar Sánchez y el Dr. Juan José Marín Hernández. La Dra Salazar, en una muestra de generosidad, aceptó esta tarea en la fase final, pese a sus múltiples compromisos académicos como Catedrática Humboltd 2013. El Dr. Juan José Marín, gran conocedor de la problemática de estudio, me ofreció las mejores orientaciones para que concluyera este trabajo. Los doctores Viales y Marín realizaron y facilitaron las gestiones para que efectuara una pasantía de varios meses con distinguidos académicos: el Dr. Ricardo González Leandri del Centro de Ciencias Humanas y Sociales del Consejo Superior de iii Investigaciones Científicas de España y el Dr. Heriberto Cairo Carou de la Facultad de Ciencias Políticas y Sociología de la Universidad Complutense de Madrid. La colaboración de estos investigadores, en especial del Dr. González Leandri, fue crucial en la aproximación a nuevas teorías, enfoques, problemas y bibliografía relacionada con la problemática de investigación. Por medio de ellos también tuve acceso a otros investigadores de primera línea con quienes aprendí y compartí muchísimo. Mi profundo agradecimiento a la Dra. Ana Paulina Malavassi Aguilar, quien siempre me ha incentivado por medio de lecturas y sugerencias, a introducirme con una brújula certera en el mundo de la historia social de la salud pública. Lo hago extensivo a los historiadores Iván Molina Jiménez y Eduardo Fournier por sus sugerencias bibliográficas y metodológicas. El arduo trabajo de recolección y procesamiento de fuentes fue posible gracias al trabajo acucioso y preciso, en diversas partes del proceso, de mis queridos asistentes: Pablo Ballestero Rodríguez, Julián Torrealba Acosta, Andrea Álvarez Marín, María Barboza Gutiérrez y Ana Lucía Barboza Hernández. Gran parte de la información recogida y procesada no ha sido aprovechada debido a las dimensiones que fue tomando el texto, por lo que será un inestimable insumo para futuras investigaciones, algunas de las cuales se encuentran en curso. Los mapas de construcción de cañerías, muchos de los cuales no se utilizaron en esta tesis para no sobredimensionar el texto, fueron elaborados por mi amiga y colega de la Escuela de Geografía, la Dra. Isabel Avendaño Flores. La estudiante de Geografía Br. Ana Lucía Mora González ayudó a revisar los mapas anteriores y a confeccionar un nuevo mapa sobre la representación de cañerías por distrito. A ambas mi profunda gratitud. No podría dejar de mencionar la generosa y profesional colaboración de los funcionarios de los diferentes archivos: Nacional e Histórico Arquidiocesano Monseñor Bernardo Augusto Thiel, así como de los funcionarios de las bibliotecas de la Universidad de Costa Rica, Nacional y de la Asamblea Legislativa. En la sala de consulta e investigación “José Luis Coto Conde” del Archivo Nacional de Costa Rica fue muy importante el apoyo de los licenciados: Rocío Vallecillo Fallas, Jafeth Campos Ramírez y Franklin Alvarado Quesada, así como de sus asistentes: Vinicio Méndez Mora, Eduardo iv Hidalgo Sevilla y Kevin Delgado Fonseca. En la Biblioteca de la Facultad de Derecho de la Universidad de Costa Rica fue de inestimable valor la cooperación de las funcionarias Patricia Fonseca Murillo y Ana Cristina Marín Marín para el acceso directo a la Colección de Leyes y Decretos de la República y a otros textos de carácter jurídico. Mi agradecimiento a los profesores del Posgrado Centroamericano en Historia de quienes recibí una enseñanza de calidad, a su actual director Dr. David Díaz Arias y a su secretaria señora Patricia Sequeira Vindas, quienes siempre han estado prestos a resolver las consultas y realizar los trámites en el menor tiempo y de la mejor manera posible. Mi propósito, en todo momento, ha sido no defraudar a la institución que me ha formado y en la que presto mis servicios y entregar lo mejor de mis esfuerzos a la sociedad costarricense. Por supuesto, que los errores y omisiones de este trabajo de investigación son de mi entera responsabilidad. v “Esta tesis fue aceptada por la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en Historia de la Universidad de Costa Rica, como requisito parcial para optar al grado y título de Doctorado Académico en Historia”. Dra. Carmela Velázquez Bonilla Representante de la Decana Sistema Estudios de Posgrado Dr. Ronny Viales Hurtado Director de Tesis Dra. Lizbeth Salazar Sánchez Asesora Dr. Juan José Marín Hernández Asesor Dr. David Díaz Arias Director Programa de Posgrado en Historia Ana María Botey Sobrado Candidata vi Tabla de contenido Dedicatoria ii Agradecimientos iii Hoja de aprobación vi Tabla de contenido vii Resumen xi Lista de cuadros xii Lista de gráficos xiv Lista de figuras xvii Introducción 1 I- Presentación, justificación y delimitación del problema 1 II- Pregunta generadora 5 III- Objetivos 5 A-Generales 5 B-Específicos 6 IV-Estado de la cuestión 7 A-La historiografía de la historia de la medicina y la salud pública en el ámbito internacional 7 B-La historiografía de la medicina y la salud pública en América Latina 18 C-La historiografía de la historia de la medicina y de la salud pública en Costa Rica 26 V-Hipótesis 44 VI- Enfoque y marco conceptual 46 A-Los actores sociales: individuales, colectivos e institucionales 49 B-Los movimientos sociales 51 C-La sociedad civil 63 D- El concepto de Estado 67 E-El concepto de políticas públicas 72 VII- Estrategia metodológica, localización y construcción de las fuentes 82 A-Colección de Leyes y Decretos de la República de Costa Rica 82 B-Periódicos: 82 C-Archivo Nacional de Costa Rica 84 D- Memorias de Gobernación, Relaciones Exteriores, Salubridad y Protección Social 84 E-Mensajes Presidenciales 85 F-Revistas Médicas 86 F-Censos de Población 87 Capítulo I- Perfil demográfico y epidemiológico de la sociedad costarricense (1850-1940) 92 Introducción 92 1-El crecimiento y distribución de la población 93 A-El crecimiento 93 vii B-La mortalidad 115 2- Las condiciones económicas y sociales de Costa Rica entre 1850 y 1940 137 3-Las epidemias y su significado social (1850-1940) 149 3.1 Las epidemias durante la conquista y la Colonia 152 3.2 Las epidemias (1821-1856) 158 3.3 La epidemia del cólera (1856) 165 Las condiciones sanitarias de Costa Rica en la década de 1850 167 La marcha del Ejército Nacional hacia el encuentro de los filibusteros 170 El cólera aparece entre la tropa y se expande con rapidez 172 Las causas de la epidemia 175 Las respuestas institucionales 179 Los impactos sociales 182 Las lecciones de la epidemia del cólera| 185 3.4 Las epidemias entre 1857 y 1940 190 Capítulo II. La participación del Estado en la salud pública (1850-1895) 217 Introducción 217 1-De la “salud pública” ilustrada al concepto y práctica de la 220 higiene pública y privada (1850-1895) 2- La salud en los mensajes presidenciales entre 1824 y 1895 228 3-Disposiciones y legislación en el ámbito de la higiene pública (1850-1895) 237 4-Los médicos de pueblo en un universo dominado por empíricos, herbolarios, matronas y sanadores (1847-1895) 248 5- Del Protomedicato a la Facultad de Medicina (1858-1895) 261 6-La creación y administración de hospitales y cementerios por parte de las Juntas de Caridad 284 6.1 El surgimiento y desarrollo de los hospitales 284 6.2 El Hospital como parte del sistema de la beneficencia 286 6.3 El Hospital San Juan de Dios 286 6.4 Los problemas de sostenibilidad del Lazareto 309 6.5 Hospital de Puntarenas 313 6.6 Hospital San Vicente de Paúl de Heredia 317 6.7 Hospital Max Peralta de Cartago 319 6.8 Hospital de Alajuela 321 6.9 Hospital de Grecia 324 6.10 Hospital de San Ramón 325 6.11 Hospital de Liberia 325 6.12 Hospital de Limón 326 7-La construcción de acueductos y cañerías de hierro (1850-1895) 328 viii Capítulo III La participación del Estado en la salud pública (1895-1940) 340 Introducción 340 1-Del modelo de higiene pública al modelo salubrista 342 2-La salud en los mensajes presidenciales entre 1895 y 1940 345 3-La atención de la salud de la población: médicos de pueblo, circuitos médicos, médicos oficiales y unidades sanitarias 359 3.1 Médicos de pueblo y circuitos médicos (1895-1940) 359 3.2 Las condiciones de vida y salud, según los informes de los Médicos de Pueblo 376 3.3 Las quejas y solicitudes con respecto a los médicos de pueblo: elementos para una comprensión de su relación con las comunidades y las autoridades locales 403 3.4 La creación de unidades sanitarias: el eje del modelo salubrista 414 4- La creación e institucionalización del campo médico y sus relaciones con el Estado 421 4.1 La creación y consolidación de la Facultad de Medicina 421 4.2 Las Escuelas de Obstetricia y Enfermería y la Casa de Maternidad 428 4.3 La Facultad de Medicina y el surgimiento de nuevos competidores. La subordinación de los profesionales de la salud 432 4.4 La Facultad de Medicina y la Salud Pública 436 4. 5 La Facultad de Medicina y el proyecto de creación de una Escuela de Medicina 448 4.6 Los profesionales de la salud según los censos del período 454 5-Los hospitales: alcances y límites 1895-1940 459 5.1-Aumento del número de hospitales, necesidades de financiamiento y de modernización por provincia 460 5.2-Algunos indicadores de la vida hospitalaria (1885- 1936) 484 5.3- La creación del Consejo de Protección Social (1936), un paso en el fortalecimiento de la centralización 495 6- El abastecimiento de agua potable para la población: las cañerías 501 Capítulo IV: Perfil de los actores y actoras promotores de las políticas de salud (1850-1940) 528 Introducción 528 1-Los actores individuales 529 2-Las mujeres 578 3-Los actores institucionales 603 Capítulo V La sociedad civil, los movimientos sociales y políticos por la ix salud pública en Costa Rica (1920- 1940) 611 Introducción 611 1-El Partido Reformista y las luchas sociales orientadas al mejoramiento de la salud pública (1923- 1932) 611 1.1 La ley de Riesgos del Trabajo y la participación de los reformistas 619 1.2 La problemática de la salud pública en la prensa reformista 626 1.3 El derrotero de los reformistas 632 2-Los comunistas (1931) y las luchas en beneficio de la salud pública 633 2.1 Las luchas por la salud en el periódico Trabajo (1931-40) 635 2.1.1 La labor municipal de los regidores comunistas por el mejoramiento de las condiciones higiénicas y de salud de las poblaciones (1932-1940) 636 2.1.2 Las condiciones higiénicas de los barrios pobres de San José 665 2.1.3 Las condiciones de vida y salud en el campo 669 2.1.4 Las condiciones higiénicas en los centros de trabajo: las industrias y el Estado 672 2.1.5 Los testimonios de los médicos sobre la cuestión social y sus efectos en la salud 673 2.1.6 Las críticas a la caridad burguesa y a la beneficencia pública 680 2.1.7 La situación de los hospitales e instituciones de protección social 683 Capítulo VI La dinámica electoral y la agenda política en salud y protección social (1920-1940) 693 Introducción 693 1- Las características del sistema electoral 693 2- La dinámica electoral y la agenda política en salud (1920- 1940) 700 2.1 El regreso a la democracia electoral: las elecciones de diciembre de 1919 700 2.2 Las elecciones de diciembre de 1923 702 2.3 Las elecciones de febrero de 1928 709 2.4 La elección legislativa de 1930 712 2.5 Las elecciones de febrero de 1932 716 2.6 Las elecciones de febrero de 1936 723 2.7 Las elecciones de febrero de 1940 729 3- La reforma social como culminación e inicio de un período histórico 735 Conclusiones generales 738 Bibliografía 748 x