UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE ODONTOLOGÍA Departamento de Farmacología DOLOR OROFACIAL Y DESÓRDENES TEMPOROMANDIBULARES : TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR PRESENTADA POR Belén Gutiérrez-Jodra Gamboa Bajo la dirección de la doctora Carmen Gasco García MADRID, 2013 © Belén Gutiérrez-Jodra Gamboa, 2013 UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGÍA FACULTAD DE MEDICINA “DOLOR OROFACIAL Y DESÓRDENES TEMPOROMANDIBULARES. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS” TESIS DOCTORAL Dª.Belén Gutiérrez-Jodra Gamboa. Director: Profa. Dra. Dª. Carmen Gasco García Madrid 2013 DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS MEMORIA DE INVESTIGACIÓN QUE PRESENTA: BELÉN GUTIÉRREZ- JODRA GAMBOA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR POR LA UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID DIRECTORA: PROFA. DRA. Dª. CARMEN GASCO GARCÍA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGÍA FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID MADRID 2013 DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS A mis padres, por todo. DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS Agradecimientos A la Dra. Carmen Gasco, mi admiración y gratitud. Por sus constantes enseñanzas y apoyo en lo personal y en lo profesional. Por su paciencia, su rectitud y honestidad. Por su dedicación en la elaboración y seguimiento de esta tesis. A Pedro Cuesta y Santiago Cano, del Centro de Apoyo a la Investigación de la Universidad Complutense de Madrid, por la elaboración de los datos estadísticos y su buena disposición a resolverme siempre las dudas. A mi padre por su ejemplo de vida, y a mi madre, porque aunque se fue pronto, dejó marcada una dulce estela que seguir. A mi hermana Mila y a Begoña, por su constante apoyo en todos los aspectos de mi vida y por su gran ayuda en la elaboración de esta tesis. A Coquilla por ser siempre bastón en el camino de mi vida, constante amiga y compañera, en los buenos momentos y en los malos. A mis hermanos, cuñados y sobrinos por ser siempre motor de alegría y unión en mi vida. A Sven por ser tan buen amigo A todos mis amigos por estar siempre en mi vida, haciéndola más bonita e interesante. DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS ÍNDICE I. INTRODUCCIÓN 1 I.1. NEURO-ANATOMÍA DE LAS ESTRUCTURAS OROFACIALES ................................... 3 I. 1.1. NERVIO TRIGÉMINO (V PAR CRANEAL) ....................................................................... 4 I.1.2. NERVIO FACIAL (VII PAR CRANEAL) ................................................................................................. 6 I.1.3. NERVIO ACÚSTICO O VESTÍBULO-COCLEAR (VIII PAR CRANEAL) ............................ 7 I.1.4. NERVIO GLOSOFARÍNGEO (IX PAR CRANEAL) ......................................................................... 7 I.1.5.NERVIO VAGO (X PAR CRANEAL) ........................................................................................................ 7 I.1.6. NERVIOS CERVICALES SUPERIORES .............................................................................................. 8 I.1.7. SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO..................................................................................................... 8 I.1.8. INERVACIÓN DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR ..................................... 10 I.2 NEUROFISIOLOGÍA DEL DOLOR OROFACIAL.................................................. 12 I.3. MODULACIÓN DEL DOLOR ................................................................................................. 15 1.3.1. MECANISMOS DE MODULACIÓN METAMÉRICA ........................................................ 16 1.3.2. MECANISMOS DE MODULACIÓN CENTRAL ................................................................ 17 1.3.3. MECANISMOS EXCITATORIOS CENTRALES ............................................................... 18 1.3.4. MODULADORES DEL DOLOR INFLAMATORIO (PERIFÉRICOS) ............................ 20 1.3.5. DESAFERENCIACIÓN ......................................................................................................... 20 I.4. DOLOR IRRADIADO o DOLOR REFERIDO ..................................................................... 21 I.5. DOLOR PROFUNDO ................................................................................................................ 28 I.6. SISTEMA TRIGÉMINO .............................................................................................................. 29 I.7. DOLOR ASOCIADO A ALTERACIONES MOVIMIENTO MANDIBULAR ............... 29 I.7.1. DOLOR INFLAMATORIO INFLAMATORIO ...................................................................... 30 I.7.2. DOLOR ARTRÓGENO Y MIÓGENO VERSUS DOLOR REFERIDO ........................... 30 I.8. CRISIS DE DOLOR EN LA REGIÓN DE LA ATM ........................................................... 31 I.9. DOLOR CRÓNICO ...................................................................................................................... 34 I.10. MECANISMOS FISIOLÓGICOS QUE MODIFICAN EL DOLOR .............................. 35 I.10.1. ESPASMO MUSCULAR DIFUSO ................................................................................ 35 I.10.2. FACTORES AUTONÓMICOS ..................................................................................... 35 I.11. FACTORES PSICOLÓGICOS QUE MODIFICAN EL DOLOR.................................. 36 I.11.1. FACTORES COGNITIVOS Y AFECTIVOS ................................................................ 36 I.11.2. FACTORES CONDUCTUALES .................................................................................... 37 I.12. DISFUNCIÓN CRANEOMANDIBULAR ............................................................................ 37 DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS I.12.1. DIAGNÓSTICO DE LA DISFUNCIÓN TEMPOROMANDIBULAR .......................... 39 I.12.2. DTM Y DESGASTE DENTARIO POR BRUXISMO: ¿DISMINUCIÓN DE DV? ... 45 I.12.2.1. PATRONES DE DESGASTE .................................................................................. 48 I.12.2.2. DIMENSIÓN VERTICAL .......................................................................................... 52 I.12.2.3. ETIOLOGÍA DE LOS DTM ...................................................................................... 59 I.12.2.4. VÍAS DE DEGENERACIÓN ARTICULAR ............................................................... 62 I.13. EL PAPEL DEL BRUXISMO ................................................................................................. 63 I.14. TRATAMIENTO DE LOS DTM ............................................................................................. 67 I.14.1. TRATAMIENTO CONSERVADOR .................................................................................... 68 I.14.1.1. FARMACOTERAPIA .............................................................................................. 68 I.14.1.2. FERULOTERAPIA .................................................................................................. 70 I.14.2. TERAPIAS ALTERNATIVAS ó COMPLEMENTARIAS.................................................. 81 I.14.2.1. FISIOTERAPIA- AUTOFISIOTERAPIA ................................................................... 84 I.14.2.2. ULTRASONIDOS .................................................................................................... 87 I.14.2.3. IONTOFORESIS ..................................................................................................... 88 I.14.2.4. LÁSER ..................................................................................................................... 88 I.14.2.5. ACUPUNTURA ....................................................................................................... 89 I.14.2.6. ELECTROTERAPIA ................................................................................................ 90 I.14.2.7. BLOQUEO ANESTÉSICO/ INYECCIÓN PUNTOS GATILLO ................................. 94 I.14.2.8. OSTEOPATÍA, KINESIOLOGÍA Y QUIROPRÁXIA .............................................. 104 I.14.2.9. MAGNETOTERAPIA ........................................................................................... 105 I.14.2.10. HOMEOPATIA – FITOTERAPIA ....................................................................... 106 I.14.2.11. TERAPIAS CONDUCTUALES .......................................................................... 109 I.14.2.12. BIOFEEDBACK ................................................................................................. 112 I.14.2.13. ABORDAJE COGNITIVO-CONDUCTUAL ....................................................... 113 I.14.2.14. PSICOTERAPIA ................................................................................................. 117 I.14.2.15. HIPNOTERAPIA, SOFRONIZACIÓN, TÉCNICAS DE REGRESIÓN................. 117 II. HIPÓTESIS DE TRABAJO Y OBJETIVOS 119 II.1. HIPÓTESIS DE TRABAJO ....................................................................... 120 II.2. OBJETIVOS ............................................................................................... 121 ii DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS III. PACIENTES Y MÉTODOS 123 III.1. PACIENTES: POBLACIÓN DE ESTUDIO .............................................. 124 III.2. METODOLOGÍA ....................................................................................... 125 III.2.1. HISTORIA CLÍNICA ........................................................................................... 126 III.2.2. EXPLORACIÓN .................................................................................................. 127 III.2.3. CUESTIONARIO BÁSICO DTM ....................................................................... 136 III.2.4. BRUXISMO ......................................................................................................... 137 III.2.5. VALORACIÓN DEL DOLOR .............................................................................. 138 III.2.6. VARIABLES ANALIZADAS ................................................................................ 139 III.2.7. TRATAMIENTO ................................................................................................... 140 III.2.7.1. TRATAMIENTO CONSERVADOR ................................................................ 141 III.2.7.2. TERAPIAS ALTERNATIVAS .......................................................................... 142 III.2.8. REVISIONES ....................................................................................................... 147 III.2.9. TRATAMIENTO DE LOS DATOS ESTADÍSTICOS ....................................... 148 IV. RESULTADOS 150 IV.1 DOLOR CRÓNICO Y DTM: DIAGNÓSTICO Y PREVALENCIA .............. 151 IV.2. SIGNOS Y SÍNTOMAS .......................................................................................... 153 IV.3. TRATAMIENTO........................................................................................................ 171 IV.4. BRUXISMO Y DESGASTE DENTARIO .......................................................... 182 V. DISCUSIÓN 187 V.1 DOLOR CRÓNICO Y DTM: DIAGNÓSTICO Y PREVALENCIA ............... 188 V.2. ETIOLOGÍA DE LOS DTM: SIGNOS Y SÍNTOMAS .................................... 195 V3. TRATAMIENTO .......................................................................................................... 215 VI. CONCLUSIONES 228 VII. ANEXOS 231 VIII. BIBLIOGRAFÍA 244 IX. RESUMEN EN INGLÉS 285 iii DOLOR OROFACIAL Y DTM. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y TERAPIAS ALTERNATIVAS GLOSARIO DE ACRÓNIMOS  AAOP: American Academy of Orofacial Pain / Academia Americana de Dolor Orofacial  AB / ABR: Abrasión  Ach: Acetylcholina / Acetilcolina  ACTH: Adenocorticothropic Hormone / Hormona Adenocorticotrópica  AINES: Aintiinflamatorios No Esteroideos  AMPA: Aminomethyl-Phosphonic Acid / Ácido Aminomethyl-Phosponico  ANS: Ansiedad  ASDA: American Sleep Disorders Association / Asociación Americana de Desórdenes del Sueño  ATM: Articulación Temporomandibular  AV: A veces  B: Buccal / Bucal  BTX-A: Botulinic Toxin Type A / Toxina Botulínica Tipo A  C: Cervical / Cervical  CAMK4: calcium/calmodulin-dependent protein type IV / Proteina calcio/calmodulina dependiente tipo IV  CEF: cefalea  CFA: células formadoras de anticuerpos  CHRM2: cholinergic receptor, muscarinic 2 / receptor muscarínico, colinérgico 2  CID-S: Composite International Diagnostic-Screener / Cuestionario Diagnóstico Compuesto Internacional  COMT: Cathecol-o-methyl transferasa  COX-2: Ciclooxigenasa – 2  CPI/RDC: Characteristic Pain Intensity for Research Diagnostic Criteria ( Escala de Intensidad del Dolor para la Investigación de los Criterios Diagnósticos de los Desórdenes Tempormandibulares  D: Dolor  DCE: Dolor Cervical y de Espalda  DCM: Desórdenes Craneomandibulares  DCOND: Dolor Condilar  DCS: Dental Compression Syndrome / Síndrome de Compresión Dentaria  DDR: Disk Desplacement with Reduction /Desplazamiento del Disco con Reducción iv