ACA Provisions Summary    Large Underwritten Groups – 50 or more Full Time    Equivalent Employees                               January 2013 Table of Contents  Introduction ..................................................................................................................................................... 1  Compliance with State Law .............................................................................................................................. 2  Grandfathered Health Plans ............................................................................................................................ 2  Prohibition Against Preexisting Condition Exclusions ...................................................................................... 3  Prohibition Against Lifetime and Annual Limits on Essential Health Benefits ................................................. 4  Prohibition Against Rescissions........................................................................................................................ 5  Coverage of Preventive Health Services .......................................................................................................... 5  Extension of Dependent Coverage to Children up to Age 26 .......................................................................... 7  Disclosure to HHS and Public Availability of Transparency Information ......................................................... 8  Required Reporting of Care Quality and Wellness Activities ........................................................................... 8  Medical Loss Ratio Reporting and Rebate Requirements................................................................................ 9  Claims and Appeals Procedures ..................................................................................................................... 10  Patient Protections Relating to Choice of Provider and Emergency Services ............................................... 12  Prohibition Against Discrimination in Favor of Highly Compensated Individuals ......................................... 13  Summary of Benefits and Coverage (“SBC”) Documents and Uniform Glossary .......................................... 14  Administrative Simplification: Standards and Operating Rules for Electronic Transactions; Health Plan  Identifiers ....................................................................................................................................................... 15  Fair Health Insurance Premiums, Rating Reforms ......................................................................................... 16  Guaranteed Availability of Coverage ............................................................................................................. 17  Guaranteed Renewability of Coverage .......................................................................................................... 18  Prohibited Discrimination Based on Health Status ........................................................................................ 18  Nondiscrimination in Health Care – Providers and Employees ..................................................................... 20  Comprehensive Health Care: Out‐of‐Pocket and Deductible Limits ............................................................. 20  Prohibition Against Excessive Waiting Periods .............................................................................................. 21  Coverage and Nondiscrimination Requirements for Participants in Clinical Trials ....................................... 22  Automatic Enrollment for Employees of Large Employers ............................................................................ 22  (with Notice and Opt‐Out) ............................................................................................................................. 22  Excise Tax on High Cost Employer‐Sponsored Health Coverage ................................................................... 23  Reporting of Health Care Costs on Form W‐2s .............................................................................................. 24 Affordable Care Act Market Reform Provisions   Large Underwritten Group Health Plans  Introduction  The following is a summary of the major market reform provisions under the Affordable Care Act (ACA) that apply to  an underwritten group health plan sponsored by a large employer. See ACA § 1304(b)(1), (3); PHSA § 2791(b)(4),  (e)(3); 45 C.F.R. § 144.103 (definitions of “group health insurance coverage” and “large group market”).   The scope  of this summary does not include group health insurance coverage sponsored by a qualified employer, and provided  under a qualified health plan (“QHP”) offered through a Small Business Health Options Program (“SHOP”) Exchange.  See 45 C.F.R. Part 155, Subpart H. Health insurance issuers will not be permitted to offer QHP coverage to large  employers through a SHOP Exchange until at least 2017, when states will have discretion to expand their SHOP  Exchanges to the large group market. ACA § 1312(f)(1)(B); 45 C.F.R.§ 155.705(b)(9).    Retiree‐Only Plans and Excepted Benefits   Certain “retiree‐only” plans and excepted benefits are exempt from the market reform provisions under the ACA.   For this purpose, a retiree‐only plan includes any group health plan (and health insurance coverage offered in  connection with a group health plan) that, on the first day of the plan year, has less than two participants who are  current employees. ERISA § 732(a); Code § 9831(a); pre‐ACA PHSA § 2721(a).   Excepted benefits include specified types of coverage offered under certain non‐major medical plans, such as  coverage only for accident or disability income insurance (or any combination thereof); liability and supplemental  liability coverage; workers’ compensation insurance; on‐site medical clinics; “stand‐alone” dental, vision or long‐ term care benefits; certain specified disease or hospital indemnity (or other fixed indemnity) insurance; and certain  types of coverage that are designed to supplement a group health plan. See PHSA §§ 2722(b), (d), 2791(c)(1)‐(4).   Before ACA, parallel retiree‐only and excepted benefit exemptions were contained in the PHSA, ERISA and the Code.  ACA amendments deleted the retiree‐only exemption from the PHSA entirely – and could be read as significantly  narrowing the excepted benefits exemption – but did not delete or amend the parallel provisions under ERISA and  the Code. However, the Department of Health and Human Services (HHS), the U.S. Departments of Labor (DOL) and  the Treasury (collectively, the “agencies”) have confirmed that they will continue to treat both the retiree‐only and  excepted benefits exemptions as fully applicable. Preamble to Interim Final Rule on Grandfathered Plans, 75 Fed.  Reg. 34538, 34539 (June 17, 2010).1                                                                    1 The states generally have primary enforcement authority under the PHSA’s market reform provisions, and may impose requirements on health insurance  issuers in the large group market that are more protective than those applicable under the PHSA. Thus, despite the agencies’ approach, described above,  presumably an individual state could interpret the retiree‐only and/or applicable excepted benefits exemptions as no longer under the PHSA’s market reform  provisions, and/or could impose its own rules that expressly eliminate these exemptions for purposes of the state’s enforcement of the market reform  provisions. HHS is “encouraging” states to continue to recognize the retiree‐only and excepted benefit exemptions, however. 75 Fed. Reg. at 34540.       1 Compliance with State Law   Although the general rule is that Title I of ERISA preempts any and all state laws insofar as they “relate to” an ERISA  group health plan, health insurance coverage offered in connection with such a plan is subject to any applicable  state law that “regulates insurance.” See ERISA § 514(a), (b)(2)(A). In addition, separate preemption provisions in the  ACA, the PHSA, and ERISA effectively establish a federal floor that applies for purposes of Title I of the ACA and the  market reform provisions in Title XXVII of the PHSA, pursuant to which state insurance laws in connection with group  health insurance coverage are not preempted, provided that they do not “prevent the application” of such federal  rules. ACA § 1321(d); PHSA § 2724; ERISA § 731(a).   Grandfathered Health Plans   Legal References    ACA § 1251    45 C.F.R. § 147.140 (Interim Final Rule)    DOL, Affordable Care Act Implementation FAQs Part I, Q&As 2‐6 (Sept. 20, 2010)    DOL, FAQs About the Affordable Care Act Implementation – Part II, Q&As 1‐5 (Oct. 8, 2010)    DOL, FAQs About the Affordable Care Act Implementation Part IV, Q&As 1‐2 (Oct. 29, 2010)    DOL, FAQs About Affordable Care Act Implementation Part V and Mental Health Parity Implementation, Q&A  7 (Dec. 22, 2010)    DOL, FAQs About Affordable Care Act Implementation (Part VI), Q&As 1‐6 (Apr. 1, 2011)   Many of the ACA’s market reform provisions may not apply to a fully‐insured, large group health plan that has  continuously covered at least one person – and has not undergone certain specified changes – since March 23,  2010.2 In order to maintain grandfathered status for such coverage, the plan must not eliminate benefits, increase  member cost‐sharing requirements, decrease the employer contribution rate, or change the annual limit structure in  a specified manner or by a specified amount (as applicable), when compared to the coverage that was in effect on  March 23, 2010. Grandfathered status is determined separately for each benefit package under a group health plan  (e.g., a PPO option, HMO option, POS option, etc.). The determination of whether a decrease in the employer  contribution rate causes a loss of such status is made on a tier‐by‐tier basis (e.g., employee‐only, employee‐plus‐ one, family, etc.).   Certain wellness programs involving financial penalties or incentives, such as cost‐sharing reductions or surcharges,  may impact the analysis.   New participants – whether newly‐hired employees or current employees who newly enroll in coverage – and their  families generally may enroll in group health coverage without causing it to lose its grandfathered status, subject to  two “anti‐abuse” rules:   1. If the principal purpose of a merger, acquisition, or similar business transaction is to cover new members  under a grandfathered plan, the plan will cease to be grandfathered.     2. If employees who were previously covered by a grandfathered plan (“transferor plan”) are transferred into  another grandfathered plan (“transferee plan”), the transferee plan will lose its grandfathered status if (a)  treating the terms of the transferee plan as an amendment to the transferor plan would cause the                                                               2 Grandfathered plans must continue to comply with all legal requirements that apply to such plans under ACA and/or pre‐ACA law.     2 transferor plan to cease to be grandfathered, and (b) there is no “bona fide employment‐based reason” for  transferring the employees from the transferor plan to the transferee plan.   Special rules apply to fully‐insured group health plans maintained pursuant to one or more collective bargaining  agreements (CBAs) ratified before March 23, 2010. Specifically, such plans will be deemed to be grandfathered at  least until the date that the last CBA relating to coverage that was in effect on March 23, 2010 terminates. After that  date, the plan’s grandfathered status will be determined, under the regular grandfather rules, by comparing the  terms of coverage in effect at that time with those in effect on March 23, 2010.   A group health plan will not relinquish its grandfathered status merely because the plan or its sponsor enters into a  new insurance policy, certificate, or contract after March 23, 2010 (with the narrow exception of such a policy,  certificate, or contract that became effective before November 15, 2010), provided that no other changes are made  which cause the plan to run afoul of the grandfather rules. However, the plan must provide the new issuer (and the  new issuer must require) documentation of all relevant plan terms – including benefits, cost‐sharing, employer  contributions, and annual limits – for the prior coverage, such that the issuer may determine if there has been a  change in the coverage that would cause a loss of grandfathered status.   Any plan or coverage materials provided to participants or beneficiaries that describe the benefits provided under  the coverage must include a statement that the plan or issuer believes the coverage to be grandfathered, as well as  contact information for questions or complaints.  The Interim Final Rule on grandfathered plans provides model  language that may be used for this purpose. The plan or issuer also must maintain – and make available for  examination by  participants, beneficiaries, and regulators – records documenting the terms of the plan or coverage  that were in effect on March 23, 2010, and any other necessary substantiating  documents, e.g., prior and current  plan documents; health insurance policies, certificates, or contracts; summary plan descriptions (“SPDs”);  documentation of premiums or the cost of coverage; documentation of required employee contribution rates; etc.   Prohibition Against Preexisting Condition Exclusions   Legal References    ACA §§ 1201(2), 1251(a)(4)(B)(i), 1255(2)    PHSA § 2704    45 C.F.R. § 147.108 (Interim Final Rule)    DOL, FAQs About Affordable Care Act Implementation Part V and Mental Health Parity Implementation,  Q&A 6   A group health plan – whether grandfathered or not – is prohibited from imposing any preexisting condition  exclusions, effective for plan years beginning on or after January 1, 2014.3                                                                        3 For plan years beginning on or after September 23, 2010, and prior to January 1, 2014, the prohibition against preexisting condition exclusions applies to large  group health insurance coverage with respect to individuals under age 19 only. ACA § 1255(2); 45 C.F.R. § 147.108(b)(2).       3 Prohibition Against Lifetime and Annual Limits on Essential Health Benefits   Legal References    ACA §§ 1001(5), 1251(a)(4)(A)(ii) and (B)(i), 1302(b), 10101(a)    PHSA § 2711    45 C.F.R. § 147.126 (Interim Final Rule)    45 C.F.R. §§ 156.100‐156.125 (proposed)   CCIIO, Essential Health Benefits Bulletin (Dec. 16, 2011)    CMS, Frequently Asked Questions on Essential Health Benefits Bulletin, Q&A‐10 (Feb. 17, 2012)    DOL, FAQs About the Affordable Care Act Implementation Part IV, Q&A 3   A group health plan – whether grandfathered or not – generally is prohibited from imposing any lifetime or annual  limits on the dollar value of essential health benefits (EHB), effective for plan years beginning on or after September  23, 2010. For plan years beginning prior to January 1, 2014, certain restricted annual limits may be imposed on the  dollar value of EHB, i.e., $750,000 for plan years beginning between September 23, 2010 and September 22, 2011;  $1.25 million for plan years beginning between September 23, 2011 and September 22, 2012; and $2 million for plan  years beginning between September 23, 2012 and December 31, 2013.   HHS has issued regulations that would define EHB4 – at least for 2014 and 2015 –by reference to a benchmark plan,  selected by each state that reflects a typical employer plan. States may designate the benchmark plan from among  any of the following: (1) the largest plan by enrollment in any of the three largest small group insurance products in  the state’s small group market; (2) any of the largest three state employee health benefit plans by enrollment; (3)  any of the largest three national FEHBP plan options by enrollment; or (4) the largest insured commercial non‐ Medicaid Health Maintenance Organization (“HMO”) operating in the state. In states that choose not to select a  benchmark plan, the default benchmark plan will be the small group plan with the largest enrollment in the  respective states. If the selected benchmark plan does not offer coverage for each of the EHB categories of items  and services set forth in ACA § 1302(b), then the state will need to supplement the benchmark plan to ensure that  all ten categories are covered.   In applying the annual and lifetime limit prohibition, the agencies will consider a fully‐insured, large group health  plan to have used a permissible definition of EHB under ACA § 1302(b) as long as it uses a definition that is  authorized by HHS (including any available benchmark option, as supplemented, if and to the extent necessary to  ensure coverage of all ten categories of items and services). The agencies have also indicated that they intend to use  their “enforcement discretion” and work with plans that make a good faith effort to comply with a reasonable  interpretation of EHB for this purpose, particularly for plan years beginning before regulations are issued on point.  Future guidance, including final regulations or sub‐regulatory agency guidance on the prohibition against lifetime  and annual dollar limits may be forthcoming.                                                                      4 Pursuant to ACA § 1302(b), EHB must include at least the following ten categories of items and services: (1) ambulatory patient services; (2) emergency  services; (3) hospitalization; (4) maternity and newborn care; (5) mental health and substance use disorder services, including behavioral health treatment; (6)  prescription drugs; (7) rehabilitative and habilitative services and devices; (8) laboratory services; (9) preventive and wellness services and chronic disease  management; and (10) pediatric services, including oral and vision care. With the exception of prescription drugs, specific benefits may be substituted for those  provided in a particular EHB category under the state’s benchmark plan, provided that the substituted benefits are actuarially equivalent to, and within the  same EHB category as, the replaced benefits.         4 Prohibition Against Rescissions    Legal References    ACA §§ 1001(5), 1251(a)(4)(A)(iii)    PHSA § 2712    45 C.F.R. § 147.128 (Interim Final Rule)    DOL, FAQs About the Affordable Care Act Implementation – Part II, Q&A 7   A group health plan  – whether grandfathered or not – is prohibited from retroactively canceling or discontinuing  (“rescinding”) coverage for any individual, unless the individual (or a person seeking coverage on his or her behalf)  performs an act, practice, or omission that constitutes fraud, or the individual makes an intentional  misrepresentation of material fact, as prohibited by the coverage. A retroactive cancellation or discontinuance of  coverage is not a rescission – and thus is not prohibited under ACA – if and to the extent that it is attributable to a  failure to timely pay required premiums (including, for example, where termination of an ex‐spouse’s coverage is  delayed due to an employee‐participant’s failure to provide timely notice of a divorce, and the ex‐spouse has failed  to pay the requisite premium for continuation coverage in a timely manner), or to administrative record‐keeping  delays in certain circumstances. For permissible rescissions, i.e., in cases of fraud or intentional misrepresentation of  material fact, at least 30 days advance written notice must be provided to each participant who would be affected  by the rescission.   Coverage of Preventive Health Services   Legal References    ACA §§ 1001(5), 1251(a)(2)    PHSA § 2713    45 C.F.R. § 147.130 (Interim Final Rule5)    Recommendations of the United States Preventive Services Task Force (“USPSTF”)    Recommendations of the Advisory Committee On Immunization Practices (“ACIP”) for Children, Adolescents,  and Adults    Comprehensive Guidelines Supported by the Health Resources and Services Administration (“HRSA”) for  Infants, Children, and Adolescents    DOL, FAQs About Affordable Care Act Implementation – Part II, Q&A 8    DOL, FAQs About Affordable Care Act Implementation Part V and Mental Health Parity Implementation, Q&A  1    Request for Information Regarding Value‐Based Insurance Design in Connection with Preventive Care  Benefits, 75 Fed. Reg. 81544 (Dec. 28, 2010)    CCIIO, Guidance on the Temporary Enforcement Safe Harbor for Certain Employers, Group Health Plans and  Group Health Insurance Issuers with Respect to the Requirement to Cover Contraceptive Services Without  Cost Sharing (rev. Aug. 15, 2012)   A group health plan must provide coverage without any cost‐sharing requirements – at least with respect to in‐ network providers – for certain preventive health services that fall within the following four categories:  (1)                                                               5 Although 45 C.F.R. § 147.130 is still generally an interim final rule, subsection (a)(1)(iv) – pertaining to preventive care services for women (and exemptions  from contraceptive coverage requirements for group health plans sponsored by “religious employers”) – has been finalized. See 77 Fed. Reg. 8725 (Feb. 15,  2012).       5 evidence‐based items or services that have in effect a rating of “A” or “B” in the current recommendations of the  United States Preventive Service Task Force, (2) routine immunizations for children, adolescents, and adults as  recommended by the Advisory Committee on Immunization Practices of the Centers for Disease Control and  Prevention (ACIP), (3) evidence‐informed preventive care and screenings for infants, children, and adolescents  provided for in comprehensive guidelines supported by HRSA, and (4) evidence‐informed preventive care and  screenings for women, provided for in comprehensive guidelines supported by HRSA.   These requirements do not apply to grandfathered plans.   As the lists of preventive services under these four categories continue to be updated in the future, non‐ grandfathered plan must ensure that they cover any newly‐added services for plan years beginning on or after the  date that is one year following the effective date of the adoption of the recommendation for the relevant service.   If a recommendation or guideline for a particular preventive health service does not specify the frequency, method,  treatment or setting in which it must be provided, the plan may use reasonable medical management techniques to  apply any relevant coverage limitations or restrictions to that end. If a covered preventive health service is provided  during an office visit, and is billed separately, then the plan may impose cost‐sharing requirements for the office visit  (but not for the preventive health service). If the preventive health service is not billed separately, and was the  primary purpose for the office visit, then the plan may not impose cost‐sharing requirements for the office visit. If  the preventive health service is not billed separately, and was not the primary purpose for the office visit, then the  plan may impose cost‐sharing requirements for the office visit (including the preventive health service).   One of the preventive care service requirements – pursuant to HRSA’s guidelines for preventive care and screenings  for women – is that non‐grandfathered plans provide coverage without cost‐sharing for all FDA‐approved  contraceptive methods, sterilization procedures, and patient education and counseling prescribed for women with  reproductive capacity, for plan years beginning on or after August 1, 2012. This requirement does not apply,  however, to a group health plan (and health insurance coverage provided in connection with a group health plans)  established or maintained by a religious employer, which is defined as an employer that: (1) has the inculcation of  religious values as its purpose; (2) primarily employs persons who share its religious tenets; (3) primarily serves  persons who share its religious tenets; and (4) is a non‐profit organization described in Code § 6033(a)(1) and  (a)(3)(A)(i) or (iii) (referring to churches, their integrated auxiliaries, and conventions or associations of churches, as  well as the exclusively religious activities of any religious order).   In addition, a one‐year enforcement safe harbor exemption from the contraceptive coverage requirements is  available to certain non‐grandfathered group health plans (and health insurance coverage offered in connection  with such group health plans) established and maintained by non‐profit organizations with religious objections to  covering contraceptive services. In order to qualify for the safe harbor, the organization that establishes or  maintains the plan must be organized and operated as a non‐profit entity; the plan must have consistently not  covered all or the same subset of contraceptive coverage otherwise required to be covered – consistent with  applicable state law – since at least February 10, 2012, because of the organization’s religious beliefs (or the  organization must certify that contraceptive coverage was provided despite actions that it (or the issuer) took before  February 10, 2012 to try to exclude coverage for some or all contraceptive services, because of the organization’s  religious beliefs); a notice must be provided to participants, stating that some or all contraceptive services will not  be covered for the first plan year beginning on or after August 1, 2012; and the organization must self‐certify that it  satisfies all of these requirements (and maintain documentation of such self‐certification). CCIIO’s guidance on the  enforcement safe harbor provides both the notice to enrollees and self‐certification documentation to be used for  this purpose. Religious employers that qualify for the outright exemption from the contraceptive coverage    6 requirements may invoke this one‐year safe harbor without prejudicing their ability to claim the exemption at a later  date.   The agencies intend to amend the preventive care services regulations to provide that – following the one‐year  enforcement safe harbor period – an issuer providing coverage to a non‐exempt, non‐profit organization that meets  certain requirements must assume the responsibility to provide free contraceptive coverage without cost‐sharing to  members (separate from the plan and independent of the organization), in an effort to protect the organization  from having to contract, arrange, or pay for such contraceptive coverage.6 The agencies have requested comments  on potential options to implement this approach. 77 Fed. Reg. 16501, 16503, 16505‐6 (Mar. 21, 2012).    Extension of Dependent Coverage to Children up to Age 26   Legal References    ACA §§ 1001(5), 1251(a)(4)(A)(iv), (B)(ii)    PHSA § 2714    45 C.F.R. § 147.120 (Interim Final Rule)    CCIIO, Questions and Answers, Young Adults and the Affordable Care Act: Protecting Young Adults and  Eliminating Burdens on Businesses and Families    DOL, Affordable Care Act Implementation FAQs Part I, Q&A 14  DOL, FAQs About Affordable Care Act  Implementation Part V and Mental Health Parity Implementation, Part V, Q&A 5   A plan that provides dependent coverage to a participant’s children must extend that coverage to such children up  to age 26, regardless of their marital or student status, financial support, residency, employment, tax dependency,  eligibility for other coverage, or any other factor. Although the statute and regulations do not define “children” for  this purpose, agency FAQs have clarified that the application of these provisions may be limited to those children  described in Code § 152(f)(1), i.e., a son, daughter, stepson, stepdaughter, adopted child, or eligible foster child.   The terms of the dependent coverage provided to such children may not vary based on age, except with respect to  children who are age 26 or older (e.g., a premium surcharge for dependent coverage of children over age 18 would  be prohibited). A plan need not, in any event, cover a child of a participant’s child, i.e., the participant’s grandchild  (unless perhaps the participant were to adopt the grandchild).   These rules generally apply to all group health plans, whether grandfathered or not. For plan years beginning before  January 1, 2014, however, a grandfathered group health plan may exclude from eligibility a child under age 26 who  is eligible for coverage under another employer‐sponsored group health plan (except for a plan maintained by an  employer of either of the child’s parents).                                                                    6 Under the proposed approach, the organization would need to provide written notice to the issuer that it qualified for this special rule and would not act as  the plan administrator or claims administrator with respect to contraceptive benefits. In addition, the issuer would need to have access to information  necessary to communicate with the group health plan members and act as a claims administrator and plan administrator with respect to contraceptive benefits.       7 Disclosure to HHS and Public Availability of Transparency Information   Legal References    ACA §§ 10101(c), 1251(a)(2); see also ACA § 1311(e)(3)(A), (C)    PHSA § 2715A    See 45 C.F.R. §§ 155.1040, 156.220   A large group health plan must disclose to HHS and the relevant state insurance commissioner – and make available  to the public – specified health plan information. This information includes (1) claims payment policies and practices;  (2) periodic financial disclosures; (3) data on enrollment and disenrollment, the number of claims that are denied,  and rating practices; (4) out‐of‐network cost‐sharing and payment information; and (5) information on enrollee  rights under the market reform provisions in Title I of ACA. The information must be submitted “in an accurate and  timely manner” to be specified by HHS. The plan also must provide a member upon request – through an internet  website and by other means for individuals without internet access – the amount of a member’s cost‐sharing  requirements under his or her coverage for a particular item or service furnished by a participating provider.   These requirements do not apply to grandfathered plans.   Additional guidance is expected regarding specific data formats, definitions, and reporting frequencies of the  transparency information.   Required Reporting of Care Quality and Wellness Activities   Legal References    ACA §§ 1001(5), 1251(a)(2), 10101(e)    PHSA § 2717   A large group health plan must comply with specified reporting requirements with respect to benefits and  reimbursement structures that (1) improve health outcomes through activities like quality reporting, effective case  management, care coordination, chronic disease management, and medication and care compliance initiatives, (2)  implement activities to prevent hospital readmissions through a comprehensive program for hospital discharge that  includes patient‐centered education and counseling, comprehensive discharge planning, and post discharge  reinforcement by an appropriate health care professional, (3) implement activities to improve patient safety and  reduce medical errors through the appropriate use of best clinical practices, evidence based medicine, and health  information technology, and (4) implement wellness and health promotion activities. The plan will need to submit  annually to the federal government, and make available to enrollees “during each open enrollment period,” a report  on whether the benefits provided under the coverage satisfy the elements described in these four categories.   These requirements do not apply to grandfathered plans.         8