Anal. Real Acad. Nac. Farm., 2005, 71: 609-633 Revisión ¿Una alimentación sana puede prevenir el cáncer? * CONSUELO BOTICARIO BOTICARIO Académica Correspondiente de la Real Academia Nacional de Farmacia RESUMEN El cáncer es una enfermedad tan antigua como la vida en nuestro planeta. Prueba de ello son los tumores encontrados en los huesos de fósiles de dinosaurios o en las momias humanas de Perú y Egipto. Documentos que datan del 2000 al 1500 a.C. como el Ramayana de la India o el Papiro de Egipto Ebers, hacen re- ferencia a este padecimiento. Su nombre, cáncer, se inspiró en la observación de los tumores de mama que al crecer toman la forma de un cangrejo (Galeno, 131- 203 d.C., en su tratado Definitionis Medicae). Podemos decir que desde el inicio de la vida en nuestro planeta los seres vivos se han expuesto a agentes ambientales físicos, químicos y biológicos potencialmente cancerígenos a los que se suman hoy en día algunos productos industriales sintéticos capaces de generar cáncer. ¿ES EL CÁNCER UNO O MÚLTIPLES PADECIMIENTOS? El cáncer engloba una gran variedad de padecimientos que tienen como deno- minador común la proliferación celular incontrolada. Partiendo del análisis de estudios epidemiológicos realizados en EE.UU., se ha llegado a la conclusión de que más del 80 por 100 de las muertes por cáncer pueden ser atribuidas a factores ambientales. Entre ellos destaca el tabaco con un 33 por 100, el alcohol un 3 por 100, y la alimentación otro 33 por 100. Se puede afirmar que el cáncer es una enfermedad que podría prevenirse con medidas relacionadas con estos factores. * Revisión realizada con motivo de la Toma de Posesión como Académica Corres- pondiente de la Real Academia Nacional de Farmacia, día 18 de marzo de 2004. 609 CONSUELO BOTICARIO BOTICARIO AN. R. ACAD. NAC. FARM. Para profundizar en el conocimiento científico sobre las relaciones entre la dieta y el cáncer se requieren amplios estudios epidemiológicos combinados con im- portantes estudios de laboratorio, incluyendo marcadores bioquímicos y de sus- ceptibilidad genética. La dieta adecuada unida al ejercicio físico, los controles periódicos y los hábitos saludables de vida pueden tener una gran importancia preventiva, si bien en el caso del cáncer de pulmón, la prioridad es el abandono del tabaco. Hay que tener en cuenta que la ingesta conlleva la interacción de sus componentes entre sí y con otros factores genéticos y ambientales. La complejidad de la interacción entre componentes dietéticos y el metabolismo de los mismos ha de tenerse en cuenta en el abordaje analítico de los resultados de los estudios sobre dieta y cáncer. Son muchos los tipos de cáncer que parecen estrechamente relacionados con la alimentación de cada día; aunque no es el único factor causal a tener en cuenta, sí es realmente importante. Palabras clave: Nutrición.—Prevención.—Cáncer. SUMMARY Can a healthy diet prevent cancer? Cancer is an illness as old as life on our planet. Proof of this statement are the tumours found in the bones of dinosaur fossils or in the human mummies of Peru and Egypt. Documents dating from 2,000 to 1,500 BC like the Ramayana from India or the Papiro from Egypt Ebers, refer to this illness. It’s name cancer, was inspired by the observing of breast tumours, which as they grow take on the shape of a crab (Galeno, 131-203 AC in his treatise Definitions Medicae). It can be said that from the beginning of life on our planet human beings have been exposed to physical, chemical and biological agents which are potentially canceriginous to which nowadays we can add some other synthetic products capable of causing cancer. IS CANCER ONE OR MANY ILLNESSES? Cancer involves a great variety of illnesses with a common factor: the uncontrolled development of cells. Starting from the analysis of epidemiological studies done in the USA we have reached the conclusion that more than 80 por 100 of deaths caused by cancer are related to environmental factors. Among them smoking stands out with 335, followed by alcohol with 3% and diet 33%. It can be said that cancer is an illness which could be prevented by taking measures related to these factors. To study in depth scientific knowledge about the way diet and cancer are related would require extensive epidemiological studies together with important laboratory studies including biochemical markers and genetic susceptabilities. A suitable diet combined with physical exercise, periodic controls 610 VOL. 71 (3), 609-633, 2005 ¿UNA ALIMENTACIÓN SANA PUEDE PREVENIR...? an a healthy life style could be of great preventive importance, and in the case of lung cancer, the priority is, of course, giving up smoking. It must be taken into account that ingestion involves the interaction of its components and other genetic and environmental factors. The complexity of the interaction between dietetic components and their metabolism must be taken into account when analysing the results of the studies on diet and cancer. There are many kinds of cancer which seem to be closely related to the day-to- day diet. Although it is not the only causal factor to be borne in mind, it is, of course, of prime importance. Key words: Nutrition.—Prevention.—Cancer. ¿UNA ALIMENTACIÓN SANA PUEDE PREVENIR EL CÁNCER? El cáncer es una enfermedad tan antigua como es la vida en nuestro planeta. Prueba de ello son los tumores encontrados en los huesos de fósiles de dinosaurios o en las momias humanas descubier- tas en Perú y Egipto. Documentos que datan del 2000 al 1500 a.C., como el Ramayana de la India o el Papiro de Egipto, hacen referencia a este padecimiento. Su nombre, cáncer, se inspiró en la observación de los tumores de mama que al crecer toman la forma de un cangrejo. Sabemos que el cáncer puede ser ocasionado por agentes físicos, químicos y biológicos; algunos de ellos han acompañado al ser hu- mano desde que apareció en el planeta, como la luz ultravioleta solar o las radiaciones ionizantes naturales. Otros han sido genera- dos por nuestras propias actividades domésticas, tal como sucede con los hidrocarburos policíclicos liberados al calentar o cocinar con fuego de leña o carbón. Algunos vegetales, que son nuestra fuente de sustento, nos exponen a plaguicidas naturales cancerígenos (estragol y safrol), o bien otros compuestos inductores de cáncer como las aflatoxinas, que producen mohos que los contaminan. Los seres humanos nos exponemos hoy en día a un sinnúmero de productos industriales sintéticos que se han añadido a los de origen natural y que consumimos en forma de aditivos de alimentos. Tam- bién el ambiente está contaminado de plaguicidas y fertilizantes. Podemos decir que desde el inicio de la vida del hombre en nuestro planeta los seres vivos se han expuesto a agentes ambienta- 611 CONSUELO BOTICARIO BOTICARIO AN. R. ACAD. NAC. FARM. les físicos, químicos y biológicos potencialmente cancerígenos a los que se suman hoy en día algunos productos industriales sintéticos capaces de generar cáncer. El posible origen ambiental del cáncer fue sugerido, hace ya más de 200 años, por unos estudios realizados en Inglaterra en desholli- nadores, en los que se descubrió una forma rara de tumor que se asoció con el contacto continuo durante años con el hollín. Por otra parte, múltiples observaciones desde hace más de 100 años, dan cuenta de una posible relación del cáncer con trastornos hereditarios. ¿ES EL CÁNCER UNO O MÚLTIPLES PADECIMIENTOS? Bajo la palabra cáncer se engloban distintas enfermedades que varían en sus manifestaciones clínicas y en su respuesta a las medi- das terapéuticas, pero que comparten mecanismos desencadenantes comunes. El cáncer engloba una gran variedad de padecimientos que tienen como denominador común la proliferación celular in- controlada. Se han descrito más de 100 formas distintas de cáncer. Los más frecuentes son los llamados carcinomas, que constituyen cerca del 90 por 100 de los cánceres y que se generan en los epitelios. Por lo general, estos tumores ocurren en edad avanzada y pueden incre- mentarse hasta 1.000 veces entre los veinte y los sesenta años. Entre ellos los más comunes son los que afectan al pulmón, al intestino grueso, al cuello uterino y a las mamas. Las leucemias y linfomas se producen a partir de las células formadoras de la sangre que residen en la medula ósea y en los tejidos linfáticos y aunque son menos frecuentes que los carcinomas causan un mayor impacto social y económico, pues afectan a niños y jóvenes, reduciendo su esperanza de vida y productividad. El incremento de la esperanza de vida hace que un mayor núme- ro de individuos pueda manifestar esta enfermedad. El cáncer es hoy día una de las cinco primeras causas de defunción en países desa- 612 VOL. 71 (3), 609-633, 2005 ¿UNA ALIMENTACIÓN SANA PUEDE PREVENIR...? rrollados y se calcula que cada año mueren en el mundo cerca de 4.300.000 personas a causa de esta enfermedad. Sin embargo, se ha observado que las formas predominantes de cáncer varían de un país a otro. Así por ejemplo, en EE.UU. los tipos más comunes de cáncer son los de pulmón, intestino grueso y mama, en tanto que en Méjico predominan en los hombres las leucemias, linfomas, los cánceres de próstata, pulmón y estómago, y en la mujer el cáncer de cuello uterino y de mamas. Prácticamente en todos los países el cáncer de pulmón tiende a aumentar, mientras que el de estómago parece disminuir. Los tumores cancerosos constituyen agrupaciones de células que adquieren un comportamiento anormal de la capacidad de dividirse y dejan de respetar las reglas del organismo para lograr un desarro- llo armonioso del cuerpo humano. El cambio de una célula normal a una cancerosa no parece tener lugar en un solo paso, sino que, al contrario, se produce por etapas. Al principio esas alteraciones se conocen como metaplasias y displa- sias. Sin embargo, el crecimiento de esas células alteradas puede acentuarse y dar lugar a un tumor localizado, que si no invade a los tejidos vecinos se considera benigno. Si por el contrario esas célu- las traen consigo una proliferación ilimitada que se extiende hacia los tejidos aledaños dan lugar a los tumores malignos o cancerosos y además, si esas células hacen que se desprendan otras que viajan a través del torrente sanguíneo para ir a anidarse a otros órganos forman nuevos tumores o metástasis. El crecimiento en etapas de los tumores cancerosos ofrece la oportunidad de poder, en un momento, interferir en su crecimiento, aliviando a los pacientes y evitando su muerte. De ahí la importancia de la medicina preventiva, como efectuar por lo menos una mamo- grafía en mujeres cada tres años, o autoexaminarse para detectar oportunamente pequeños nódulos. En la actualidad se calcula que el 50 por 100 de los pacientes con cáncer que reciben tratamiento ade- cuado en las etapas iniciales terminan curándose. Partiendo del análisis de resultados de estudios epidemiológicos realizados en EE.UU., se ha llegado a la conclusión de que más del 80 por 100 de las muertes por cáncer pueden ser atribuidas a facto- 613 CONSUELO BOTICARIO BOTICARIO AN. R. ACAD. NAC. FARM. res ambientales. Entre ellos destaca el tabaco, al que se le atribuyen aproximadamente un 33 por 100 de las muertes, al alcohol un 3 por 100, y a la alimentación otro 33 por 100. A la vista de ello se puede afirmar que el cáncer es una enferme- dad que podría ser previsible con medidas relacionadas con estos factores. La primera evidencia sobre la relación alimentación y cáncer proviene de estudios experimentales en animales realizados en la década de los cuarenta. Más tarde se realizaron numerosos estudios ecológicos y de migraciones humanas que mostraron que la inci- dencia y la mortalidad del cáncer de mama, colorrectal y próstata están correlacionados positivamente con los alimentos más típica- mente consumidos en las sociedades occidentales, como las grasas de origen animal y los azúcares refinados, y negativamente con el consumo de alimentos vegetales como legumbres, cereales y fibra vegetal. Sin embargo, hasta épocas más recientes no ha habido evidencias científicas como, por ejemplo, la realización de estudios randomiza- dos, donde se ha comprobado que en una segunda generación, los japoneses emigrados a EE.UU. desarrollaban cáncer de colón tras cambiar el tipo de alimentación. A finales de los años sesenta se empezó a disponer de los datos de registros de cáncer de base poblacional y de estudios epidemio- lógicos analíticos que confirmaron las grandes variaciones que había en la incidencia de cánceres claramente asociados con car- cinógenos ambientales y factores relacionados con hábitos y estilos de vida, como el caso de los cánceres de pulmón, hígado y vejiga. La variación en la incidencia de dichos tumores podría, en parte, ser explicada por la variación en la exposición al tabaco, alcohol, agentes biológicos como el virus de la Hepatitis B o algunos can- cerígenos ocupacionales. En cambio para otros tumores como los de mama, próstata, endometrio, colon, recto, y hasta cierto punto, el cáncer de estomago, no se ha identificado nunca una relación clara con carcinógenos biológicos, físicos y químicos. Las eviden- cias científicas indican que estos tumores pueden estar relaciona- dos con la dieta y con otros factores metabólicos, antropométricos y hormonales. 614 VOL. 71 (3), 609-633, 2005 ¿UNA ALIMENTACIÓN SANA PUEDE PREVENIR...? Varias comisiones cualificadas de expertos internacionales han revisado las evidencias acumuladas sobre la relación de la dieta con el cáncer y en sus respectivos informes llegaron a las mismas con- clusiones. Respecto a la composición de la dieta concuerdan en que la asociación más claramente establecida es la existente entre el alto consumo de vegetales y frutas y la reducción del riesgo de varios cánceres, especialmente del aparato digestivo y respiratorio (cánce- res de boca, faringe, laringe, esófago, estómago y pulmón). También un menor riesgo de cáncer colorrectal se asocia al elevado consumo de vegetales, aunque la relación no es tan clara en el caso de frutas. La lista de alimentos que han sido claramente identificados como asociados a un incremento del riesgo de cáncer es más reducida; se limita al alcohol, que incrementa el de cáncer de boca, faringe, la- ringe, esófago e hígado, y al pescado salado que aumenta el riesgo de cáncer de nasofaringe. Además el consumo frecuente de carnes rojas se asocia con un incremento del riesgo de cáncer colorrectal, mientras que una dieta rica en sal aumenta el riesgo de cáncer de estómago. En cuanto al efecto protector de frutas y verduras y el de otros factores alimentarios, dichos informes coinciden en un punto impor- tante y es su beneficio para algunos tipos de cánceres. Basados en estudios epidemiológicos se deducen dos conclusiones principales: En primer lugar no existen suficientes bases científicas que jus- tifiquen, en general, la utilización de suplementos vitamínicos para la prevención del cáncer, aunque dichos suplementos contengan una amplia y variada combinación de vitaminas y minerales abundantes en vegetales y frutas. En segundo lugar es necesario investigar con detenimiento los mecanismos biológicos y la relación entre los vegetales, frutas y otros alimentos y el proceso de cancerogénesis. Actualmente existe un interés creciente por conocer la reacción entre el riesgo de cáncer y las características antropométricas como el índice de la masa corporal (IMC) y la actividad física. En varias investigaciones se ha observado que un índice de masa corporal elevado aumenta el riesgo de cánceres, como pueden ser los de mama en mujeres post menopáusicas. 615 CONSUELO BOTICARIO BOTICARIO AN. R. ACAD. NAC. FARM. Para profundizar en el conocimiento científico sobre las relacio- nes entre la dieta y el cáncer se requieren amplios estudios epide- miológicos combinados con importantes estudios de laboratorio, incluyendo marcadores bioquímicos y de susceptibilidad genética. Esta elección hizo la Agencia Internacional para la investigación sobre el cáncer cuando decidió dar prioridad, en lo que se refiere a la investigación sobre el cáncer y nutrición, al desarrollo de estudios prospectivos con muestras de sangre recogidas en personas sanas. El estudio prospectivo europeo sobre dieta, cáncer y salud (EPIC) se inició en 1993 con la recogida de muestras de sangre en 22 cen- tros de nueve países: Dinamarca, Francia, Alemania, Grecia, Italia, Holanda, España, Suecia y el Reino Unido. En España se realiza con la participación de la Consejería de Sani- dad y Servicios Sociales del Principado de Asturias, la Delegación de Salud de Guipúzcoa del Gobierno Vasco, la Consejería de Sanidad de la Región de Murcia, el Departamento de Salud del Gobierno de Navarra y la Escuela Andaluza de Salud Pública de Granada. El estudio ha sido promovido y es parcialmente financiado por el Programa de Europa contra el Cáncer de la Unión Europea. El estudio prospectivo sobre dieta, cáncer y salud fue diseñado con el doble objetivo de mejorar el conocimiento científico sobre factores nutricionales implicados en el desarrollo del cáncer y como consecuencia poder aportar las bases científicas para intervenciones de salud pública dirigidas a promover una dieta y estilos de vida saludables. Una de sus grandes ventajas es el amplio rango de variabilidad de consumo como consecuencia de las grandes diferencias todavía observadas entre la dieta mediterránea de Grecia, el sur de Italia y España, y los patrones dietéticos del norte de Europa. Entre 1990 y 1993 se desarrolló la fase piloto del proyecto, en la que se realizaron una serie de estudios sobre los métodos para eva- luar la dieta y la recogida de datos del cuestionario y de las muestras de sangre. Dichos estudios aportaron una valiosa información para la elaboración del protocolo final. A partir de ellos se adoptaron tres métodos distintos de medición de la dieta mejor adaptados a la rea- lidad de cada país. 616 VOL. 71 (3), 609-633, 2005 ¿UNA ALIMENTACIÓN SANA PUEDE PREVENIR...? (cid:127) Cuestionarios dietéticos autoadministrados, con datos sobre 350 ítems de alimentos por país. Este método fue utilizado por siete países. (cid:127) Cuestionarios dietéticos mediante entrevistas, muy similares en contenidos a los anteriores e introducidos directamente en formatos informatizados. Este método se utilizó en los cinco centros de España mediante un programa informático especí- ficamente diseñado «NUTRIDIET». (cid:127) Cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos combina- dos con un registro del consumo de una semana. Este método se utilizó en los centros ingleses. Entre 1992 y 1998 se realizó la fase de reclutamiento. Los parti- cipantes del estudio son personas sanas de ambos sexos provenien- tes de diversos orígenes sociales según los países: población general, donantes de sangre, afiliados a mutuas, etc. Las personas seleccio- nadas fueron invitadas por cartas a participar en el estudio. Firma- ron un documento manifestando su consentimiento y completaron los cuestionarios de dietas y otros factores no alimentarios (hábitos personales, estilos de vida, antecedentes médicos y quirúrgicos). En algunos centros, como en España, esta información se obtuvo me- diante entrevistas personales. Finalmente se invitaba a los partici- pantes a acudir al Centro de estudios prospectivos sobre dieta, cán- cer y salud, para la extracción de sangre, obtención de medidas antropométricas (estatura, peso, talla sentado, diámetros de cintura y cadera) y revisar y completar los cuestionarios si era necesario. Ha sido el estudio de este tipo más amplio realizado en el mundo, pues los participantes en total fueron 482.948, de los que se dispone de 377.348 muestras de sangre para futuros análisis de laboratorio. La información de la dieta mediante el recuerdo de 24 horas se obtuvo en una submuestra de 35.955, que corresponde aproximada- mente al 8 por 100 del total. Los participantes en este estudio han sido además contactados a los 3-4 años después de la inclusión en el mismo, con el objeto de recabar información sobre algunos cambios en hábitos y estilos de vida, de los que se sabe que están fuertemente relacionados con el riesgo de cáncer, como son: hábito de fumar, consumo de bebidas alcohólicas, actividad física, peso, 617 CONSUELO BOTICARIO BOTICARIO AN. R. ACAD. NAC. FARM. historia reproductiva, consumo hormonal y aparición de nuevas patologías. El objetivo principal del seguimiento era la identificación de nuevos casos de cáncer entre los componentes de la cohorte. En 1996 se creó un grupo de trabajo que preparó un detallado protocolo para la recolección y estandarización de los datos clínicos y anato- mo-patológicos, para cada localización tumoral. La identificación de lo nuevos casos de cáncer se basa principalmente en los registros de tumores en seis de los países participantes (Dinamarca, Italia, Holanda, España, Suecia y Reino Unido), donde el estudio se desa- rrolla en áreas cubiertas por registros de base poblacional. En los otros tres países (Francia, Alemania y Grecia) se basa en una com- binación de métodos que incluye la revisión de datos de seguros médicos, registros de anatomía patológica, así como un seguimiento activo de los propios objetos del estudio o de sus parientes y cono- cidos. También se recoge la causa de la muerte, bien a partir del registro de tumores o de los registros nacionales de mortalidad. Basándose en los datos de incidencia publicados a partir de los re- gistros, se prevé que aparezcan aproximadamente 22.000 casos de cáncer en la cohorte (EPIC) después de 10 años de seguimiento. Los primeros resultados de los tumores más frecuentes se consi- guieron entre 2001 y 2003. Y fueron, en los hombres, el cáncer de pulmón, colorrectal, próstata, vejiga urinaria, estómago, páncreas, laringe y riñón; en las mujeres fueron los cánceres de mama, colo- rrectal, útero, pulmón, ovario y páncreas. Los estudios epidemiológicos sobre cáncer y nutrición han apor- tado sólidas pruebas de que algunos patrones dietéticos, caracterís- ticas antropométricas y actividad física, juegan un importante papel en la etiología de algunos de los cánceres más frecuentes. La dieta ha cambiado sustancialmente a través de los siglos y sigue cambiando a causa de factores económicos y culturales. Un mejor conocimiento de los alimentos que pueden reducir el riesgo de cáncer podría ayudar a orientar cambios futuros con el propó- sito de reducir esta enfermedad. Actualmente las recomendaciones de salud publica promueven el alto consumo de frutas y verduras y aconsejan moderación en el consumo de alcohol, carne, y de alimentos ricos en sal. 618