F. S. Weill A. Le Moue! • • Ubungen zur abdominalen Ultras challdiagno stik Übersetzt von Christian Kujat Mit 361 Abbildungen Springer-Verlag Berlin Heidelberg GmbH 1984 FRANCIS S. WEILL, M. D. Professor of Radiology, University of Besanyon, Head Department of Radiology, University Hospital, 2, Place Saint-Jacques, F-25000 Besanyon ARLETTE LE MOUEL, M. D. Senior Radiologist, Head Department of Radiology, University Hospital, 2, Place Saint-Jacques, F-250oo Besanyon Übersetzer: Dr. CHRISTIAN KUJAT, Rötebuckweg 9, D-78oo Freiburg Titel der französischen Originalausgabe: Exercices de diagnostic abdominal by F. S. WeiH, A. Le Mouel © Editions Vigot Freres, Paris 1982 ISBN 978-3-540-13129-8 CIP-Kurztitelaufnahme der Deutschen Bibliothek Übungen zur abdominalen Ultraschalldiagnostik / F. S. Weill ; A. Le Moue\. Übers. von C. Kujat. Einheitssacht.: Exercices de diagnostic abdominal <dt.> Eng!. Ausg. u. d. T.: Weill, Francis S.: Exercices in diagnostic ultrasonography of the abdomen ISBN 978-3-540-13129-8 ISBN 978-3-662-10655-6 (eBook) DOI 10.1007/978-3-662-10655-6 NE: Le Mouel, Arlette: Das Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, der Entnahme von Abbildungen, der Funksendung, der Wiedergabe auf photomechanischem oder ähnlichem Wege und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen bleiben, auch bei nur auszugsweiserVerwertung,vorbehalten. Die Vergütungsansprüche des § 54, Abs. 2 U rhG werden durch die Yerwertungsgesell schaft Wort', München, wahrgenommen. © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1984 Ursprünglich erschienen bei Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York Tokyo 1984 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, daß solche Namen im Sinne der Warenzeichen-und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. 2121/3130-543210 Inhaltsverzeichnis Einleitung I Kapitell ... , in dem der Leser ermuntert wird, seine Brille zu putzen 3 Kapitel 2 Sechs schmerzhafte Hepatomegalien 11 Kapitel 3 Zwei weitere Fälle von Hepatomegalie . . . . . . . . .. 29 Kapitel 4 Ein geologisches Kapitel . . . . . . . . . . . . . . . . .. 37 KapitelS ... , in dem sich herausstellt, daß die Wege des Herrn unvor- hersehbar sind . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Kapitel 6 Einige sehr seltsame Fälle . 65 Kapitel 7 Postoperative Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . .. 75 KapitelS Die gelbe Gefahr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 89 Kapitel 9 Einige akute Erkrankungen 113 Schlußwort . . . . . . . . . 131 Einleitung Dieses sonographische Übungsbuch setzt gute Kenntnisse der elementaren sonographischen Anatomie und der geläufigen pathologischen Schnittbilder vorausl. Wir haben versucht, in jedem Kapitel, das jeweils eine Gruppe ähnlicher klinischer Probleme umfaßt, eine didaktische Aufgliederung vom Einfachen zum Komplizierten vorzunehmen. Wir empfehlen, die einleitenden Sonogramme jeder Fallstudie zunächst sorgfältig zu analysieren, bevor die Kommentare gelesen werden, die die Gründe für die Schlußdiagnose darlegen. Diese erklären den Bemerkungen werden durch eine Wiederholung der sonographischen Abbil dungen ergänzt, die jetzt jedoch mit Pfeilen und Buchstaben versehen sind, um die Details zu bezeichnen, auf die sich die Erläuterungen beziehen. Es erscheint sinnvoll, die Abbildungen mit den Markierungen abzudecken, bevor die Kom mentare gelesen werden, und sie erst aufzudecken, wenn der Text es erfordert. 1 ... , die der Leser aus unseren Büchern erhalten kann: Ultraschalldiagnostik in der Gastroenterologie (Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg 1982) Renal Sonography (Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg 1981) 1 Kapitell ... , in dem der Leser ermuntert wird, seine Brille zu putzen l.l. Frau Dachs, 75 Jahre, hat das Aussehen eines jungen Mädchens. Sie verliert jedoch Gewicht und klagt über epigastrische Schmerzen. Sie hat eine ganze Reihe konventioneller radiologischer Verfahren über sich ergehen lassen müs sen. Dies ist für die Röntgenfilmhersteller eine gute Nachricht, hat zur Diagnose jedoch nichts beigetragen. Zuletzt wird sie zu einer Ultraschalluntersuchung überwiesen. Sehen Sie sich zunächst die Schnittbilder 1.Ia und 1.Ib (transversal) und 1.Id (sagittal) an. a b c d Abb. l.1a-d 3 Abb.1.1e Die Abbildungen zeigen einen groben pathologischen Befund. Wenn Sie ihn nicht entdeckt haben, betrachten Sie das normale Bild in Abb. 1.1e, das von einer gesunden Person stammt. Der Befund in Abb. 1.1a-d wird dann deutlich. Was für einen Befund haben Sie erhoben? Ganz eindeutig ist eine echoarme Raumforderung mit glatter Begrenzung und einem kleinen, echoreichen Zentrum zu erkennen (~ unten). a b Abb. 1.1a, b Man erkennt die Raumforderung auch im Sagittalschnitt (~ Abb. 1.1d unten). Abb.1.1d 4 a b Abb. l.la, b Was für eine Lagebeziehung hat die Raumforderung zum Pankreas? Die kommaförmige, echoreiche Struktur des Pankreas ( t ) läßt sich gut abgren zen (siehe oben, Abb. 1.1a und Abb. 1.1b). Dorsal wird das Pankreas von der echoarmen Milzvene begrenzt (.+ Abb. 1.1b). Dieser Fall konfrontiert uns mit einer Raumforderung, die ventral der großen Gefäße (a = Aorta) und im dorsalen Anteil des Pankreaskopfes lokalisiert ist. Ein Teil des Pankreas wird nach ventral verlagert. Bevor wir unsere Diskussion über die Art dieser Raumforderung fortsetzen, sollten Sie die Abb. 1. la (oben) noch einmal sorgfältig ansehen. Als gute Kliniker möchten wir etwas wissen über den Zustand einer bestimmten anatomischen Struktur. Was sollten wir beurteilen? Abb. l.1a Wir beurteilen den Ductus choledochus und finden ein beginnendes "Doppelflin tenzeichen" . Der Durchmesser des ventral der Pfortader (.+) gelegenen Gallengangs ( t ) beträgt die Hälfte des Pfortaderdurchmessers. Dies ist die obere Normgrenze für das Verhältnis dieser beiden Durchmesser. Sehr wahrscheinlich wird Frau Dachs in naher Zukunft das Aussehen eines jungen Mädchens verlieren und statt dessen etwas gelber erscheinen. 5 Betrachten Sie nun sorgfältig die Abb. 1.1b unten. Sie haben 30 Sekunden, um die Liste der Probleme von Frau Dachs zu vervollständigen. Sie bemerken ... Abb. l.1b ... Sie bemerken dorsal der Leber eine echoarme, kommaförmige Flüssigkeits ansammlung (Pfeilspitzen ). Diese Struktur entspricht ... ? ... einem Pleuraerguß. Ascites wäre mehr ventral oder lateral der Leber lokali siert. Der Pleuraerguß ist auch in Abb. 1.1a unten erkennbar (Pfeilspitzen). Abb. l.1a Wenn Sie noch nicht überzeugt sind, sehen Sie sich Abb. 1.1 c auf Seite 3, danach auf der nächsten Seite an. 6 Abb Uc Die Abbildung zeigt einen Sagittalschnitt durch den rechten Oberbauch, der deutlich eine Flüssigkeitsansammlung oberhalb des Zwerchfells (schwarze Pfeile) erkennen läßt. Durch dieses SchaUfenster kann die dorsale Thoraxwand dargestellt werden (weiße Pfeile). Normalerweise sind bei dieser Schallkopfloka lisation keine Echos oberhalb des Zwerchfells zu erwarten. Eine Punktion zeigt, daß der Erguß hämorrhagisch ist. Wir können im Moment festhalten, daß eine Raumforderung im Bereich des Pankreaskopfes vorliegt, die beginnt, den Ductus choledochus zu komprimieren. Zusätzlich liegt ein hämor rhagischer Pleuraerguß vor, der wahrscheinlich metastatisch bedingt ist. Logischerweise sollte dieses Bild einer retroperitonealen Raumforderung Lym phomen entsprechen, da sowohl die Milzvene als auch Pankreasgewebe nach ventral verdrängt werden. Könnte ein Pankreaskarzinom die gleiche Verlage rung verursachen? Das scheint zunächst unwahrscheinlich, da Milzvene und V. mesenterica superior retropankreatisch verlaufen: Daher sollten sie durch einen Pankreastumor nach dorsal verlagert werden. Meistens verdrängen Pankreas tumoren diese Gefäße tatsächlich nach dorsal. Wenn der Tumor sich jedoch im Processus uncinatus entwickelt, der dorsal der V. mesenterica superior liegt, dann verdrängt dieser Pankreastumor die Strukturen wie eine Lymphknoten erkrankung nach ventral (s. auch Abb. l.lf-h, unten). f,g h Abb. 1.1. f, g Transversalschnitte in Höhe des Pankreas. Der Processus uncinatus (dicker Pfeil) liegt dorsal der Milzvene (sp), m = A. mesenterica superior, c = V. cava, a = Aorta, hS agittalschnitt. Der Processus uncinatus (dicker Pfeil) liegt dorsal der Mesenterialvene (vm) 7