AVERTISSEMENT Ce document est le fruit d'un long travail approuvé par le jury de soutenance et mis à disposition de l'ensemble de la communauté universitaire élargie. Il est soumis à la propriété intellectuelle de l'auteur. Ceci implique une obligation de citation et de référencement lors de l’utilisation de ce document. D'autre part, toute contrefaçon, plagiat, reproduction illicite encourt une poursuite pénale. Contact : [email protected] LIENS Code de la Propriété Intellectuelle. articles L 122. 4 Code de la Propriété Intellectuelle. articles L 335.2- L 335.10 http://www.cfcopies.com/V2/leg/leg_droi.php http://www.culture.gouv.fr/culture/infos-pratiques/droits/protection.htm UNIVERSITE HENRI POINCARE, NANCY École de Sages-Femmes de METZ TROUBLES PERINEO-SPHINCTERIENS ET REEDUCATION PERINEALE Prise en charge durant la grossesse et les suites de couches Mémoire présenté et soutenu par LECUIVRE Solenne Née le 29 novembre 1986 Promotion 2006-2010 Cet écrit n(cid:8217)engage que la responsabilité de son auteur. REMERCIEMENTS Je remercie ma directrice de mémoire, Mme Jacotot, sage-femme à l(cid:8217)Hôpital Maternité de Metz, pour son aide précieuse et pertinente ainsi que pour sa disponibilité. J(cid:8217)ai une dette particulière de reconnaissance à l(cid:8217)égard des 40 femmes interrogées dans le cadre de mon étude. Enfin, je remercie toutes les personnes qui ont contribué à la réalisation de ce mémoire, par leur soutien, les entretiens accordés, les documents fournis, et les temps d(cid:8217)échanges sur le sujet. SOMMAIRE Pages INTRODUCTION(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230).......4 PREMIERE PARTIE : Troubles périneo-sphinctériens et rééducation périnéale...5 1. Rappel Anatomique(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230).6 1.1. Le bassin osseux(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)...6 1.2. Les muscles du plancher pelvien(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)..(cid:8230)6 2. Retentissement de la grossesse et de l(cid:8217)accouchement sur le plancher pelvien(cid:8230)(cid:8230)..10 2.1. Retentissement de la grossesse(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)...(cid:8230)(cid:8230)10 2.2. Modification fonctionnelle lors de l(cid:8217)accouchement(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)...10 2.3. Interventions perpartum : impact sur le plancher pelvien(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)..11 3. Traumatismes du plancher pelvien secondaire à l(cid:8217)accouchement par voie vaginale......................................................................................................................15 3.1. Déficience musculaire du périnée et troubles de la statique des organes pelviens(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230).(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)15 3.2. Atteinte neurologique lors de l(cid:8217)accouchement(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)...16 3.3. Incapacités fonctionnelles du périnée : troubles de la continence(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)..17 3.4. Apparition des dysfonctions sexuels(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)..21 3.5. Douleurs du périnée(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)22 3.6. Conséquences tardives : les prolapsus(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)..(cid:8230)..22 3.7. Autres conséquences : atteinte du rachis, de la ceinture pelvienne et de la sangle abdominale(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)..22 1 4. Rééducation du plancher pelvien(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)..(cid:8230)(cid:8230).24 4.1. Rééducation périnéale dès la grossesse(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)..24 4.2. Intérêt de la rééducation périnéale dans le cadre du post-partum(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)..25 4.3. Prise en charge de la rééducation dans le cadre du post-partum(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)...(cid:8230).25 4.4. Techniques de rééducation dans le cadre du post-partum(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)..(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)28 5. Informations dispensés aux patientes pendant la grossesse et le post-partum(cid:8230)(cid:8230)...29 5.1. Généralités...(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)...29 5.2. Informations durant la grossesse(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)..(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230).(cid:8230)(cid:8230).30 5.3. Informations lors du séjour en suites de couches(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)..(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230).30 DEUXIEME PARTIE : Enquête et Résultats(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230).(cid:8230)(cid:8230).32 1. Présentation de l(cid:8217)étude(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)..33 2. Résultats(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)..(cid:8230)(cid:8230)..35 TROISIEME PARTIE : Vers une information adaptée(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230).(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)55 1. Connaissances des patientes(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)..56 1.1. Profil de la population étudiée(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)57 1.2. Les troubles périnéo-sphinctériens(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230).58 1.3. Le périnée(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)...(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)61 1.4. La rééducation périnéale(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230).62 2. Echanges avec les sages-femmes(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)..63 2.1. Lors des séances de préparation à la naissance et à la parentalité(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)..(cid:8230)63 2.2. Durant la grossesse, lors des consultations en urgence(cid:8230)..(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)..(cid:8230)..63 2.3. Lors de la surveillance en post-partum immédiat, en salle de naissance(cid:8230)(cid:8230)...64 2.4. Lors du séjour en suites de couches(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)...64 2 3. Confrontation entre les deux types de données précédentes (cid:8230)..(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230).65 3.1. Les troubles périnéo-sphinctériens(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230).65 3.2. Le périnée(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)..67 3.3. La rééducation périnéale(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)67 4. Perspectives d(cid:8217)avenir(cid:8230)(cid:8230)...(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)..68 4.1. Outils pour mieux informer les femmes(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230).68 4.2. Climat de confiance(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)71 CONCLUSION(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230) (cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)..(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)74 BIBLIOGRAPHIE(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230) 75 ANNEXES(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230) (cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230).(cid:8230)(cid:8230)(cid:8230)80 3 Introduction Pendant la grossesse, le corps se modifie, le poids de l(cid:8217)utérus gravide appuie sur les muscles du plancher pelvien, provoquant par conséquent chez certaines patientes des troubles périnéo-sphinctériens durant ou après la grossesse. De plus, certains accouchements peuvent accentuer cette fragilité. Afin de stabiliser et d(cid:8217)améliorer cette atteinte, une rééducation périnéale peut être mise en place dans le post-partum voire dès la grossesse. La sage-femme est un interlocuteur privilégié en contact avec la femme durant la grossesse, l(cid:8217)accouchement et les suites de couches. Elle est qualifiée pour lui apporter des informations adaptées, claires et concises sur plusieurs thèmes comme celui des troubles périnéo-sphinctériens et sur la nécessité d(cid:8217)effectuer des séances de rééducation périnéale. Elle est d(cid:8217)autant plus qualifiée pour informer les femmes qu(cid:8217)elle peut elle- même pratiquer la rééducation du plancher pelvien. Cependant, bien que les mentalités évoluent au fil des années, ces sujets restent peu abordés spontanément par les patientes. Les tabous persistent. Je me suis tout d(cid:8217)abord intéressée à l(cid:8217)arrivée des troubles périnéo-sphinctériens, à la rééducation périnéale et aux moments d(cid:8217)échanges dont bénéficient les femmes pendant la grossesse et durant les suites de couches. Ensuite, j(cid:8217)ai élaboré et mené 40 entretiens semi-directifs auprès de 40 accouchées aux services de suites de couches à l(cid:8217)hôpital Maternité de Metz et à l(cid:8217)hôpital Bel-Air de Thionville. L(cid:8217)étude visait à s(cid:8217)enquérir des troubles périnéo-sphinctériens que les femmes ont pu ressentir pendant leurs grossesses et les suites de couches, de leur prise en charge et des informations transmises concernant la mise en place des séances de rééducation périnéale notamment lors du post-partum. Puis, j(cid:8217)ai analysé les résultats de mon enquête afin de mettre en évidence si les informations transmises pendant la grossesse et les suites de couches sont suffisantes. Afin de transmettre une information adaptée, je propose une prise en charge des troubles périnéo-sphinctériens durant la grossesse et les suites de couches. 4 PREMIERE PARTIE TROUBLES PERINEO-SPHINCTERIENS ET REEDUCATION PERINEALE 5 1. RAPPEL ANATOMIQUE : [19] [29] [36] La statique pelvienne normale de la femme dépend d(cid:8217)un système de soutènement et d(cid:8217)un système de suspension. Le système de soutènement est constitué par : la concavité sacro-coccygienne et le raphé ano-coccygien. Le système de suspension est double : l(cid:8217)amarrage antérieur fixant les organes vers le haut et vers l(cid:8217)avant est en grande partie musculaire, contractile, dominé par les releveurs de l(cid:8217)anus ; l(cid:8217)amarrage postérieur fixant les organes vers le haut et l(cid:8217)arrière est purement ligamentaire, fibreux. 1.1. Le bassin osseux : [Annexe I] Le pelvis osseux ou bassin osseux est constitué des deux os coxaux, du sacrum, et du coccyx. Ces os sont solidarisés par des articulations quasi immobiles, la symphyse pubienne, les articulations sacro-iliaques et sacro-coccygienne. 1.2. Les muscles du plancher pelvien Au niveau superficiel, le périnée forme l(cid:8217)ensemble des parties molles situées en dessous du diaphragme pelvien. Au niveau profond, le diaphragme pelvien sépare la cavité pelvienne du périnée. 1.2.1. Les muscles du plan superficiel : le périnée 1.2.1.1. Généralités : Ses limites sont constituées par un cadre ostéofibreux, losangique, avec en avant, l(cid:8217)inférieur de la symphyse pubienne, et les branches ischio-pubiennes, et en arrière le sommet du coccyx et les ligaments sacro-tubéreux. Il supporte les viscères en position orthostatique. Le centre tendineux du périnée ou noyau fibreux central du périnée est une formation musculaire pyramidale aux limites imprécises, située sous la peau du périnée entre le canal anal en arrière et le périnée urogénital en avant. Il donne insertion aux muscles élévateur de l(cid:8217)anus, transverse du périnée et bulbo-spongieux. 6