T ü rk iy e E n d o k rin o lo ji v e M e ta b o liz m a D e rn e ğ i TİROİD HASTALIKLARI T TANI VE TEDAVİ İR O İD H A S T KILAVUZU A L IK L A R I T A N I V E T E D A V İ K IL A V U Z U TEMD üyelerine ücretsiz olarak dağıtılır. ISBN 978-605-4011-15-5 TİROİD ÇALIŞMA GRUBU TİROİD HASTALIKLARI TANI ve TEDAVİ KILAVUZU Tiroid Çalışma Grubu tarafından hazırlanmıştır. 2016 - ANKARA TİROİD HASTALIKLARI TANI VE TEDAVİ KILAVUZU © Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği • 2016 ISBN: 978-605-4011-15-5 6. BASKI: Mayıs 2016 (tıpkı basım) TÜRKİYE ENDOKRİNOLOJİ ve METABOLİZMA DERNEĞİ Meşrutiyet Cad., Ali Bey Apt. 29/12, Kızılay 06420, Ankara, Türkiye Tel : (0312) 425 2072 Faks : (0312) 425 2098 www.temd.org.tr Yayın Hizmetleri BAYT Bilimsel Araştırmalar Basın Yayın ve Tanıtım Ltd. Şti., Ziya Gökalp Cad. 30/31, 06420 Kızılay, Ankara Tel: (312) 431 30 62 Baskı Miki Matbaacılık San. ve Tic. Ltd. Şti. Matbaacılar San. Sitesi 1516/1.Sk. No: 27 Yenimahalle / Ankara Tel. (0312) 395 21 28 Baskı Tarihi: Mayıs 2016 “BÜYÜK İŞLER, MÜHİM TEŞEBBÜSLER; ANCAK, MÜŞTEREK MESA-İ İLE KABİL-İ TEMİNDİR.” MUSTAFA KEMAL ATATÜRK, 1925 SUNUM Değerli Meslektaşlarım, Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği olarak kuruluşumuzdan bu yana, yapmış olduğumuz çalışmalarımızda ve dernekçe düzenlediğimiz tüm faaliyetlerimizde, meslektaşlarımıza yararlı olduğumuz düşüncesiyle hareket etmekteyiz. Yoğun iş temposu içinde bulunan siz değerli meslektaşlarımız için, tanı ve tedavi rehberleri güncel literatürü sürekli ve ayrıntılı izlemeniz ve kanıta dayalı verilerin değerlendirilmesiyle ülkemiz koşullarına da uygun olacak öneriler paketi sunmayı hedeflemiştir. Çalışma şartlarında , her hasta için ayrılan sürenin kısıtlı olması nedeniyle, bu rehberlere baş vurmak işlerimizi pek çok zaman kolaylaştırırken, hata riskini de azaltmaktadır. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği Çalışma grupları üyelerinin özverili çalışmaları ile oluşturulan bu rehberler, bütünüyle derneğimiz ta- rafından, hazırlanmış ve yayınlanmıştır. Gıda ve ilaç endüstrisi gibi başka bir kaynaktan destek alınmadığından bir çıkar çatışması bulunmamak- tadır. Faydalı olması dileği ile katkıda bulunan tüm üyelerimize teşekkür eder, günlük klinik uygulamalarınızda bu kılavuzlardan yararlanacağınızı düşündüğümüz siz değerli meslektaşlarımıza çalışmalarında başarılar di- lerim. Saygılarımla Saygılarımla, Prof. Dr. Mustafa Sait Gönen TEMD Başkanı v YAZIM KOMİTESİ Prof. Dr. Ersin AKARSU Prof. Dr. Neşe ÇOLAK Prof. Dr. Faruk ALAGÖL Prof. Dr. Gürbüz ERDOĞAN Prof. Dr. Betül ALTUN Prof. Dr. Murat ERDOĞAN Prof. Dr. Ferihan ARAL Prof. Dr. Dilek GOGAS YAVUZ Prof. Dr. Göksun AYVAZ Prof. Dr. Sevim GÜLLÜ Prof. Dr. Harika BOZTEPE Prof. Dr. Alper GÜRLEK Prof. Dr. Nuri ÇAKIR Doç. Dr. Alptekin GÜRSOY Prof. Dr. Berrin ÇETİNARSLAN Prof. Dr. Refik TANAKOL Tiroid Çalışma Grubu AHMET DİRİKOÇ ENDER ARIKAN İFFET DAĞDELEN OYA TOPALOĞLU AHMET SADİ GÜNDOĞDU ENGİN GÜNEY İLKNUR ÖZTÜRK ÜNSAL ÖMER ALPER GÜRLEK ALEV ALTINOVA ERCAN TUNCEL İNAN ANAFOROĞLU ÖZCAN KARAMAN ALEV SELEK ERDAL KAN İSMET AYDIN ÖZKAN SANDALCI ALİ RIZA ÇİMEN ERMAN ÇAKAL KADER UĞUR ÖZLEM SEZGİN MERİÇLİLER ALPTEKİN GÜRSOY ERSİN AKARSU KAĞAN GÜNGÖR ÖZLEM SOYLUK SELÇUKBİRİCİK ARİF BAYRAM HACIHASANOĞLU ERTUĞRUL TAŞAN KAMİL BAŞKÖY RAMAZAN GEN ARİF YÖNEM ESRA NUR ADEMOĞLU KAMİLE GÜL REFİK TANAKOL AŞKIN GÜN GÜNEŞ EŞREF MESUT ÖZER KEREM SEZER REYHAN ERSOY AYDAN USMAN EYLEM ÇAĞILTAY LEVENT ÖZSARI SABRİYE ÖZKAYA KAFESÇİLER AYHAN ARINIK FARUK ALAGÖL LEYLA YILMAZ GÜRBÜZ SEDA SANCAK AYHAN ZENGİ FATMA DİLEK DELLAL MAZHAR TUNA SELÇUK CAN AYSEN AKALIN FATMA NESLİHAN ÇUHACI MEHMET ALİ UÇAR SELİM KURTOĞLU AYŞE ARDUÇ FATMA SAĞLAM MEHMET BAŞTEMİR SEMA ÇİFTÇİ AYŞE ÇARLIOĞLU FERHAN MANTAR MEHMET ÇALAN SEMA YARMAN AYŞEN AKKURT FERHAT DENİZ MEHMET ÇÖLBAY AYŞENUR ÖZDERYA FERİHAN ARAL MEHMET ERDOĞAN SEMRA AYTÜRK AYŞİN ÖGE FERZAN TELATAR MEHTAP ÇAKIR SERPİL ÇENESİZ SALMAN AYTEN OĞUZ FETTAH ACIBUCU MELEK TEZCAN SEVİM GÜLLÜ BANU AKTAŞ YILMAZ FEVZİ BALKAN MELİN UYGUR SİBEL ERTEK BANU KALE KÖROĞLU FEYZA YENER ÖZTÜRK MERVE YILMAZ SİBEL GÜLDİKEN BARIŞ ÖNDER PAMUK FİLİZ EKŞİ HAYDARDEDEOĞLU METİN ALIŞ SONER CANDER BEKİR ÇAKIR FULYA AKIN METİN ÖZATA SÜLEYMAN HİLMİ İPEKÇİ BELGİN EFE FÜSUN BALOŞ TÖRÜNER MİTHAT BAHÇECİ ŞAZİ İMAMOĞLU BERÇEM AYÇİÇEK DOĞAN GONCA ÖRÜK MURAT FAİK ERDOĞAN ŞEBNEM AKTARAN BERNA RUKİYE TEMEL GONCA TAMER MURAT SUHER ŞERİFE NUR BOYSAN BERRİN ÇETİNARSLAN GÖKÇEN ÜNAL KOCABAŞ MUSTAFA ŞAHİN ŞULE TEMİZKAN BETÜL UĞUR ALTUN GÖKHAN ÖZGEN MUSTAFA KOÇAK TAYFUN GARİP BİRSEN ÜNSAL KOYUNCU GÖKSUN AYVAZ MUSTAFA KULAKSIZOĞLU TAYLAN KABALAK BÜLENT CANBAZ GÖNÜL KOÇ MUSTAFA SAİT GÖNEN TEVFİK DEMİR CANAN ÇİÇEK DEMİR GÜLHAN AKBABA MUSTAFA ÜNÜBOL TEVFİK SABUNCU CEVDET AYDIN GÜLHAN CAVLAK MUTLU NİYAZOĞLU ÜMİT KARAYALÇIN CİHANGİR EREM GÜLSÜM GÖNÜLALAN MÜCAHİT ÖZYAZAR YALÇIN ARAL CÜNEYD ANIL GÜLŞAH ELBÜKEN MÜGE ÖZSAN YALÇIN YAVUZ D.SİNEM KÜÇÜKSARAÇ KIYICI GÜRBÜZ ERDOĞAN MÜJDAT KARA YASEMİN TÜTÜNCÜ DEMET ÇORAPÇIOĞLU GÜRCAN KISAKOL MÜJDE AKTÜRK YAVUZ SELİM DEMİR DENİZ ENGİN GÖK GÜVEN BARIŞ CANSU MÜMTAZ TAKIR YURDAER SERMEZ DERUN TANER ERTUĞRUL HAKKI YILMAZ NECMİYE TİJEN ERDEM YUSUF AYDIN DİLEK BERKER HALİL DİNÇER AZİZLERLİ NEŞE ERSÖZ GÜLÇELİK DİLEK GOGAS YAVUZ HALUK SARGIN NEVZAT BİLAL YUSUF BOZKUŞ DİLEK KARAKAYA ARPACI HANDAN BEKDEMİR NEZAKET ADALAR YUSUF ÖZKAN DİLEK TÜZÜN HARİKA BOZTEPE NURDAN GÜL YÜKSEL ALTUNTAŞ DİLEK YAZICI HASAN ALİ ALTUNBAŞ NURHAN CANEROĞLU ZEHRA CANDAN ECE HARMAN HASAN AYDIN NURİ ÇAKIR ZERRİN KIR EKREM ALGÜN HATİCE SEBİLA DÖKMETAŞ OĞUZ DİKBAŞ ZEYNEL BEYHAN ELİF TURAN HAYATİ AYAKTA OĞUZ KAAN ÜNAL ZİYNET ALPHAN ÜÇ EMRE BOZKIRLI HÜSREV HATEMİ OSMAN SON ZÜLEYHA KARACA vi Kısaltmalar ADH: Antidiüretik Hormon AF: Atrial Fibrilasyon ALT: Alanin Aminotransferaz Anti-TG: Anti Tiroglobülin Anti-TPO: Antitiroid Peroksidaz Antikor AST: Aspartat Aminotransferaz AT: Amiodaron Tirotoksikozu ATİ: Antitiroid İlaç CA: Kanser CEA: Karsinoembriyojenik Antijen CPK: Kreatinin Fosfokinaz CRP: C-reaktif Protein FDG PET: [18F]-fluorodeoksiglukoz Positron Emisyon Tomografisi GO: Graves Oftalmopati ICCIDD: International Council for the Control of Iodine Deficiency Disorders IgG: İmmünglobülin G İ: İyot İ 131: İyot 131 İİAB: İnce İgne Aspirasyon Biyopsisi İV: İntravenöz KS: Kortikosteroid LAP: Lenfadenopati (Lenfadenomegali) MEN: Multipl Endokrin Neoplazi MMI: Metimazol MNG: Multinodüler Guatr MRG: Magnetik Rezonans Görüntüleme OTN: Otonom Toksik Nodül PET-CT: Pozitron emisyon tomografisi–Kompütarize Tomografi PTU: Propiltiyourasil RAI-131: Radyoaktif iyot 131 RAI: Radyoaktif İyot RhTSH: Rekombinan TSH rhTSH: Rekombinant human TSH SSKI: Sature Potasyum Iyodür sT3: Serbest T3 sT4: Serbest T4 T3: Triiyodotreonin T4: Tetraiodotreonin TBAb: TSH Reseptörü Blokan Antikoru TBG: Tiroid Bağlayıcı Globülin. TEMD: Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği Tg: Tiroglobülin Tip 1 DM: Tip 1 Diyabetes Mellitus Tm: Tümör TMNG: Toksik Multinodüler Guatr TRB: Tiroid Beta Reseptörü TRH: Tirotropin Salgılatıcı Hormon TSab: Tiroid reseptör stimülan antikoru TSH: Tiroid Stimulan Hormon TSHRab: TSH reseptör antikoru TVT: Tüm Vücut Taraması USG: Ultrasonografi VKİ: Vücüt Kitle İndeksi WHO: World Heath Organization vii İÇİNDEKİLER SUNUM ....................................................................................................................................v TİROİD ÇALIŞMA GRUBU ......................................................................................................vi KISALTMALAR ........................................................................................................................vii 1. TİROİD FONKSİYON TESTLERİ VE DEĞERLENDİRMESİ .................................................1 2. İLAÇLARIN TİROİDE ETKİSİ ............................................................................................11 3. SUBKLİNİK HİPOTİROİDİ ................................................................................................13 4. HİPOTİROİDİ ....................................................................................................................16 5. SUBKLİNİK HİPERTİROİDİ ..............................................................................................19 6. TİROTOKSİKOZ/HİPERTİROİDİ .......................................................................................21 7. GRAVES ORBİTOPATİSİ ..................................................................................................31 8. TİROİDİTLER ....................................................................................................................38 8.1. Kronik Otoimmün Tiroidit, Hashimoto Tiroiditi ..........................................................39 8.2. Subakut Tiroidit .........................................................................................................40 8.3. Ağrısız Postpartum Tiroidit ........................................................................................41 8.4. Ağrısız Sporadik Tiroidit (Sessiz Sporadik Tiroidit, Subakut Lenfositik Tiroidit) ........42 8.5. Riedel Tiroiditi ............................................................................................................43 8.6. Akut Süpüratif (İnfeksiyöz) Tiroidit .............................................................................44 9. GEBELİK VE TİROİD HASTALIKLARI ...............................................................................45 10. İYOT EKSİKLİĞİ HASTALIKLARI VE TÜRKİYE’DEKİ DURUM .........................................49 11. ÖTİROİD DİFFÜZ GUATR ................................................................................................58 12. TİROİD NODÜLÜ..............................................................................................................60 13. TİROİD TÜMÖRLERİ ........................................................................................................65 13.1. İyi Diferansiye Tiroid Kanserleri ...............................................................................65 13.2. Medüller Tiroid Kanseri............................................................................................75 13.3. Az Diferansiye Tiroid Karsinomu .............................................................................81 13.4. Anaplastik Tiroid Karsinomu....................................................................................82 13.5. Tiroid Lenfoması ......................................................................................................83 14. ÖTİROİD HASTA SENDROMU .........................................................................................84 15. TİROİD ULTRASONOGRAFİSİ .........................................................................................85 16. MİKSÖDEM KOMASI .......................................................................................................95 viii 1. TİROİD FONKSİYON TESTLERİ VE DEĞERLENDİRMESİ Sİ E M R Dİ N Tanım: Tiroid fonksiyonlarını değerlendirmede ilk yapılacak testler TSH ve sT4 olmalıdır. LE R E TSH üst sınırı yaşa göre: Ğ E D Sağlıklı genç popülasyonda: 4 mIU/L E V 70–79 yaş arası: 6 mIU/L ERİ L T S 80 yaş üzeri: 7,5 mIU/L E T N Gebelik planlayanlarda ve gebelerde: 2,5 mIU/L O Y Sİ K N O 1.1. Genel Bilgiler F D Serum tiroid hormonları ile TSH arasında ters ilişki vardır; serum tiroid hormonlarındaki çok Oİ R küçük değişiklikler bile TSH’de büyük oynamalara yol açar. Bu sebeple sensitif immuno- Tİ metrik assay kullanılarak yapılan TSH ölçümü tiroid fonksiyonunu değerlendirmede tarama testi olarak kullanılabilir. Hipertiroidi tanısında da en hassas yöntem TSH ölçümüdür. Çok nadir görülen TSH salgılayan adenomlarda yüksek tiroid hormonları ile birlikte uygunsuz normal TSH düzeyleri saptanabilir. Tiroid hormon rezistans sendromu da aynı uygunsuzlukla kendini gösterir. Bilinmesi gereken en önemli nokta TSH düşük olduğunda hipertiroidi dışında bazı durumların söz konusu olabilmesi- dir. Örneğin ötiroid hasta sendromu, akut psikiyatrik hastalıklar, açlık ve kilo kaybı, gebelik, glu- kokortikoidler, dopamin, hipotalamik ve hipofizer yetersizlikler, yaşlılık düşük TSH düzeylerine yol açabilirler. Serum TSH konsantrasyonu 0,5 mIU/L’den daha düşük ve serbest T3 ve serbest T4 normal sınırlarda ise subklinik hipertiroidi söz konusu olabilir. Sistemik ciddi bir hastalık olmadıkça normal bir TSH konsantrasyonu, primer hipotiroidi ve hipertiroidiyi dışlamada %99 negatif prediktif değere sahiptir. TSH ölçümlerinde başlıca immunometrik assay kullanılmaktadır. Primer hipotiroidi varsa serbest T4 düşük, buna kar- şılık TSH yüksektir. Sekonder hipotiroidide serbest T4 düşük, TSH normal veya düşüktür. Hipotiroidi tanısında T3 hormonu ölçümü yararlı değildir. Subklinik hipotiroidide serbest ti- roid hormonları normal düzeyde olmasına rağmen TSH düzeyi normal sınırların üzerindedir. Yaş ile birlikte TSH düşmektedir, çünkü TRH sekresyonu azalmaktadır. Aşağıdaki durumların varlığında hastanın bir endokrin merkezine yönlendirilmesi önerilir: Çocuklukta anormal tiroid fonksiyon testleri Ailevi tiroid hastalıkları Klinik ile uyumlu olmayan tiroid testleri T4 ve T3 uyumsuzluğu TSH’nin ölçülebilir olduğu durumda, serbest T3 ve serbest T4 yüksekliği Tiroid fonksiyonlarında tedrici değişiklikler 1