Det sidste snit! Et teoretisk speciale om selvskadende adfærd og behandling med medfølelsesfokuseret terapi inklusiv et forskningsdesign Rapportens samlede antal tegn (med mellemrum & fodnoter): 191.626 10. Semester, Psykologi Svarende til antal normalsider: 79,84 Speciale afhandling Studienummer: 20104204 Professionsprogram: KANUK 29. Maj 2015 Vejleder: Bo Møhl Abstract This thesis focuses on general psychology and is further more placed in a primarily theoretical frame of both science and the history of psychology. This thesis had two main aims. The first aim was to shed light on how non-suicidal self-injury (NSSI) can be understood. The second aim was to investigate whether compassions-focused therapy (CFT) could be effective in treating NSSI. If this was found to be the case a research design was to be developed to examine the effect of CFT on self-mutilation. It was found that self-mutilation as a phenomenon has existed throughout the history of human existence. However it seems like the number of self-mutilators has been increasing and still is. Self-mutilators have been characterized as being hard to treat, which can be a reflection of a lack of knowledge. Therefore the overall aim of this thesis was to contribute to new knowledge in treating NSSI. Even though there is no acknowledged diagnosis on NSSI yet there is a tentative diagnosis in DSM-5. The analysis showed that self-mutilation can be categorized as either culturally ac- cepted or pathological. This thesis is concentrated on the pathological self- mutilation. Moreover self-mutilation exists as a direct and indirect form. The direct methods involve cutting, biting, hitting and burning whereas the indirect methods for self-mutilation involve eating disorders and substance abuse. In the present thesis self-mutilation was put in a developmental psychological frame. This means that that self-mutilation is seen as a consequence of poor attachment to the primary caregiver and bad or absent metallization abilities. This means that the development has stopped at a pre-mentalistic stage. This can result in a need for a physical stimulation to be able to self- or affect regulate. In this case self-mutilation being the physical stimulation. Furthermore it was found that self-mutilation might have a physiological base be- cause a possible connection between self-mutilation and low levels of opioids and serotonin levels was found. The self-mutilating behavior can have many forms and functions since the population of self-harmers is heterogeneous. From an analysis of Nixon and Heaths (2009) four factor model it was found that there can be four overall motives. This being automa- tic negative reinforcement, automatic positive reinforcement, social negative rein- forcement and social positive reinforcement. Furthermore the analysis showed that a lot of self-mutilators are very self-critical, which elevates their urges to harm themselves. To be able to provide new knowledge it is important to know what already exists. Based on a thorough analysis of the theoretical and empirical literature surrounding CBT, DBT and MBT it was concluded that there was evidence for their effectiveness in treating NSSI. Since a through literature research in libraries and online databases (e.g. PsycInfo and PubMed) revealed no studies on the effect of CFT in treating NSSI similarities between CBT, DBT and MBT and CFT was discussed. Based on this discussion CFT was evaluated as potential effective. Hence the fact that most self-mutilators are very self-critical CFT seems to offer a treatment program to these individuals in par- ticular since the primary focus of CFT is on self-criticism and self-compassion. Thus the needed theoretical and empirical argument for the development of the be- fore mentioned research design was present. The research design is based on following research question: Can CFT reduce self-mutilative behavior in individual with high self-criticism? It is a randomized pre-test- post-test controlled group study. The treatment period is 4-5 months with a 9 month follow-up. The participants take part in a total of 20 ther- apy sessions; 12 group sessions and 8 individual sessions. The treatment itself is based on the principles behind CBT, CFT and compassionate mind training (CMT). Indholdsfortegnelse 1. INTRODUKTION ............................................................................................................................ 1 1.1 PROBLEMFORMULERING ............................................................................................................ 2 1.2 AFGRÆNSNING OG BEGREBSAFKLARING .................................................................................... 2 1.2.1 Almenpsykologiske metodekriterier ................................................................................ 2 1.2.2 Selvskadende adfærd og selvskaderen ............................................................................ 3 1.2.3 Litteratur ......................................................................................................................... 4 1.3 AFHANDLINGENS OPBYGNING .................................................................................................... 5 2. FÆNOMENBESKRIVELSE .......................................................................................................... 7 2.1 DET HISTORISKE PERSPEKTIV PÅ SELVSKADE ............................................................................. 7 2.2 SELVSKADE – EN TENTATIV DIAGNOSE ...................................................................................... 9 2.2.1 Diagnostiske træk og kriterier ...................................................................................... 10 2.2.2 Udvikling og forløb ....................................................................................................... 11 2.2.3 Differentialdiagnostik ................................................................................................... 12 2.3 PRÆVALENS ............................................................................................................................. 13 2.3.1 Før og nu ...................................................................................................................... 13 2.3.2 Køn- og aldersforskelle ................................................................................................. 16 2.4 SELVSKADENDE ADFÆRD VERSUS SELVMORDSADFÆRD .......................................................... 17 2.5 SELVSKADE KATEGORIER ......................................................................................................... 18 2.5.1 Kulturel accepteret selvskade ....................................................................................... 18 2.5.2 Patologisk selvskade ..................................................................................................... 19 2.6 SELVSKADE METODER.............................................................................................................. 20 2.6.1 Direkte selvskade metoder ............................................................................................ 20 2.6.2 Indirekte selvskade metoder .......................................................................................... 22 2.7 SELVSKADENS ONDE CIRKEL .................................................................................................... 22 3. SELVSKADE I EN UDVIKLINGSPSYKOLOGISK FORSTÅELSESRAMME ................... 23 3.1 FONAGYS AFFEKTREGULERINGSMODEL – DEN NORMALE UDVIKLING ...................................... 24 3.1.1 Den repræsentationelle afbildning ................................................................................ 25 3.2 FONAGYS AFFEKTREGULERINGSMODEL - DEN AFVIGENDE UDVIKLING .................................... 26 3.3 SELVBESKADIGELSE, MENTALISERING OG BEHOVET FOR ET FYSISK UDFALD ........................... 28 3.4 FØLELSESMÆSSIG SÅRBARHED ................................................................................................ 29 4. SELVSKADE – EN BIOLOGISK BASE? ................................................................................... 30 4.1 Opiater ............................................................................................................................. 31 4.2 Serotonin .......................................................................................................................... 32 5. OPSUMMERENDE DISKUSSION AF DEN UDVIKLINGSPSYKOLOGISK OG BIOLOGISKE FORSTÅELSESRAMME ....................................................................................... 32 6. FORSTÅELSEN AF OG MOTIVER FOR UDØVELSEN AF SELVBESKADIGELSE ....... 33 6.1 FIRE FAKTOR MODELLEN – EN OVERORDNET FORSTÅELSESRAMME ......................................... 34 6.1.1 Automatisk negativ forstærkning................................................................................... 35 6.1.2 Automatisk positiv forstærkning .................................................................................... 35 6.1.3 Social negativ forstærkning .......................................................................................... 35 6.1.4 Social positiv forstærkning ............................................................................................ 36 6.1.5 Diskussion af fire faktor modellen ................................................................................ 37 6.2 AFFEKTREGULERING ................................................................................................................ 39 6.3 SELVHAD, SELVKRITIK OG SELVSTRAF ..................................................................................... 40 7. STATE OF THE ART: DOKUMENTERET EFFEKTFULDE TERAPIFORMER TIL BEHANDLING AF SELVSKADENDE ADFÆRD ........................................................................ 41 7.1 KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI (KAT) .......................................................................................... 42 7.1.1 Den overordnede idé ..................................................................................................... 42 7.1.2 Effekt ............................................................................................................................. 43 7.1.3 Teknikker ....................................................................................................................... 45 7.1.4 Opsummering ................................................................................................................ 46 7.2 DIALEKTISK ADFÆRDSTERAPI (DAT) ...................................................................................... 46 7.2.1 Den overordnede idé ..................................................................................................... 46 7.2.2 Effekt ............................................................................................................................. 48 7.2.3 Teknikker ....................................................................................................................... 49 7.2.4 Opsummering ................................................................................................................ 50 7.3 MENTALISERINGSBASERET TERAPI (MBT) .............................................................................. 51 7.3.1 Den overordnede idé ..................................................................................................... 51 7.3.2 Effekt ............................................................................................................................. 51 7.3.3 Teknikker ....................................................................................................................... 53 7.3.4 Opsummering ................................................................................................................ 54 8. HVAD ER SELVMEDFØLELSE? .............................................................................................. 54 8.1 MEDFØLELSE ........................................................................................................................... 55 8.1.1 Udviklingen af medfølelse ............................................................................................. 55 8.2 SELVMEDFØLELSE .................................................................................................................... 56 9. MEDFØLELSESFOKUSERET TERAPI (MEFT) TIL BEHANDLING AF SELVSKADE? 57 9.1 DEN OVERORDNEDE IDÉ ........................................................................................................... 58 9.2 TEKNIKKER .............................................................................................................................. 60 9.3 EFFEKTEN AF MEFT TIL BEHANDLING AF SELVSKADENDE ADFÆRD? ...................................... 61 9.4 MEFTS FOKUS PÅ SKAM OG SELVKRITIK ................................................................................. 65 10. VIDENSKABSTEORETISKE OVERVEJELSER INDEN UDFORMNING AF FORSKNINGSDESIGN .................................................................................................................... 68 10.1 PROBLEMFELT ........................................................................................................................ 69 10.2 MÅLGRUPPE OG SAMPLE ........................................................................................................ 69 10.3 DATA INDSAMLING OG INSTRUMENTER .................................................................................. 71 11. FORSKNINGSDESIGNET ......................................................................................................... 73 11.1 PROBLEMFELTET .................................................................................................................... 73 11.1.1 Forskningsspørgsmål og hypoteser............................................................................. 74 11.2 BEGREBSAFKLARING ............................................................................................................. 75 11.3 BAGGRUND FOR OG GENNEMGANG AF RELATERET LITTERATUR ............................................ 76 11.4 ET RANDOMISERET PRÆTEST-POSTTEST KONTROL GRUPPE DESIGN........................................ 77 11.5 PROCEDURE ........................................................................................................................... 78 11.5.1 Rekruttering ................................................................................................................ 78 11.5.2 Sample ......................................................................................................................... 78 11.5.3 Instrumenter ................................................................................................................ 79 11.5.4 Interventionen ............................................................................................................. 84 11.6 INTERN VALIDITET – OVERVEJELSER OG FORANSTALTNINGER ............................................... 89 11.7 DATA ANALYSE ...................................................................................................................... 91 11.8 ETIK ....................................................................................................................................... 91 12. KONKLUSION ............................................................................................................................ 92 12.1 FREMTIDIG FORSKNING .......................................................................................................... 94 REFERENCELISTE ......................................................................................................................... 95 1. Introduktion 1. Introduktion ”En dag sad jeg i min lejlighed og græd. På et tidspunkt kunne jeg ikke mere. Jeg fik øje på et barberblad og skar nogle rifter i min arm. Det føltes, som om der var nogle ting, der fløj ud og forsvandt. Det var en lettelse” (Søndergaard, 2007, p. 9). Således fortæller en ung 16 årig pige om hendes erfaring med selvskade. Dette synes desværre at være en meget typisk fortælling om unges erfaringer med selvskade. Igennem de senere år synes der at være kommet en større og større opmærksomhed på selvskade i medierne og på internettet. Ofte hører man, at flere og flere har ondt i sjælen, livet er svært, presset er stort og udfordringerne mange. Selvskaden kan blive en lindring for disse; en flugtmulighed. ”Jeg blev høj af at skære i mig selv og følte, at jeg kom ind i en helt anden verden. Mine tanker om alt det, der var sket, forsvandt fuldstændig” (Søndergaard, 2007, p. 38). Jeg har altid interesseret mig for de psykologiske processer, der foregår, når et indi- vid skader sig selv. I sommeren 2014 sad jeg og så en dokumentar om teenagere, der anvendte selvbeskadigelse, som en flugt fra hverdagen. Mange af disse havde været selvskadere i mange år uden, at behandlingen havde hjulpet dem synderligt. Dette skabte tanken om, hvorfor mon deres behandling ikke virkede? Denne tanke blev til en idé, som blev grundlaget for mit 9. semesters projekt. Dette var et systematisk review omhandlende henholdsvis kognitiv adfærdsterapis og dialektisk adfærdstera- pis effekt på selvskadende adfærd. I arbejdet med dette stødte jeg ofte på tre typer af udtalelser: 1) ”næsten alle selvskadende patienter er voldsomt selvkritiske og har et enormt selvhad og dermed et stort behov for at straffe sig selv” (Møhl, 2006, p. 67) 2) ”… a group that is notoriously difficult to engage in psychotherapy” (James et al, 2008, p. 150) Side 1 af 103 1. Introduktion 3) ”… high self-critics could understand the logic of CBT and generate alterna- tive thoughts to self-criticism but rarely felt reassured by such efforts” (Gil- bert & Procter, 2006, p.355). En tanke opstod - ”Kunne der mon være en sammenhæng mellem selvkritikken og det kognitive fokus, der gjorde selvskaderne svære at behandle”? Sammen med min interesse for og viden omkring medfølelsesfokuseret terapi skabte det den undren, der blev grundlaget for denne afhandling. Efter grundig søgen på biblioteket og i PsycInfo, PubMed og Google Scholar stod det klart, at der ikke fandtes megen litteratur omhandlende behandling af selvska- dende adfærd med medfølelsesfokuseret terapi og antageligt ikke et eneste effektstu- die omhandlende dette. På baggrund af dette endte min undren ud i følgende pro- blemformulering: 1.1 Problemformulering Hvad er selvskade og kan medfølelsesfokuseret terapi tænkes at være effektiv til be- handling af selvskadende adfærd? Hvorledes ville et konkret forskningsdesign i så fald se ud? 1.2 Afgrænsning og begrebsafklaring 1.2.1 Almenpsykologiske metodekriterier Indenfor almenpsykologien er grundsynspunktet, at det psykiske er ét sammenhæn- gende fænomen, der hænger sammen med resten af verden. Dette betyder, at psyken ikke er løsrevet fra hjernen og resten af kroppen samt at psyken hænger sammen med det, at mennesket oplever, handler og lever i den fysiske, biologiske, kulturelle og sociale verden (Bertelsen, 2000, p. 26). Denne afhandlings problemformulering besvares ud fra almenpsykologiens grund- synspunkt, hvilket medfører, at selvskadende adfærd anses som værende et fænomen, der påvirkes af vores psyke, fysik og af den verden selvskaderen befinder sig i. For- ankringen i almenpsykologiens grundsynspunkt medfører desuden, at denne afhand- ling sikres en vis teoretisk og empirisk bredde og nuancering. Dette sikres via inte- Side 2 af 103 1. Introduktion grering af flere forskellige traditioner og videnskabelige discipliner, der tilsammen skaber et bredt og nuanceret billede af selvskade og behandlingen heraf. For at op- fylde de almenpsykologiske metodekriterier skal afhandlingen være: 1) Interdisciplinær: baseret på viden om det psykiske genstandsfelt fra flere af psykologiens forskellige områder 2) Tværvidenskabelig: baseret på viden om det psykiske genstandsfelts eksiste- ren i og samspil med den verden, det eksisterer i 3) Metodepluralistisk: baseret på en bred og mangfoldig anvendelse af empiri og forklaringsformer, der findes indenfor psykologien, såvel som andre vi- denskaber (Bertelsen, 2000, p. 52). Denne afhandling opfylder det interdisciplinære kriterium ved at inddrage viden fra bl.a. den kliniske psykologi, neuro-, udviklings-, og kognitionspsykologien. Det tværdisciplinære søges opfyldt ved at inddrage viden fra bl.a. psykologien, biologien og lægevidenskaben. Kravet om metodepluralisme opfyldes som en effekt af, at kri- terierne omkring anvendelse af psykologiens forskellige områder samt forskellige videnskaber opfyldes. 1.2.2 Selvskadende adfærd og selvskaderen Der findes en del forskellige definitioner af, hvad selvskade er og hvad det bør kal- des. Nogle af de begreber, der bliver brugt mest er: self-mutilation, self-destructive behavior, deliberate self-harm, self-injury, intentional self-harm, self-cutting og pa- rasuicide (Møhl, 2006, p. 15, Øverland, 2006, p. 16). I nærværende afhandling anvendes begrebet selvskadende adfærd. Årsagen til dette er, at det eneste andet danske alternativ er selvmutilation. Selvmutilation betyder egentlig selvlemlæstelse (Møhl, 2006, p. 15). Da fokus for afhandlingen er den fysi- ske ikke-suicidale selvbeskadigelse, som redskab til psykisk bedring, og ikke en fy- sisk lemlæstelse, anvendes begrebet selvskadende adfærd, idet dette begreb synes at beskrive fokus bedst. Når der i afhandlingen refereres til ”selvskaderen”, ”det selvskadende individ” og andre relaterede benævnelser, menes der et individ, mand som kvinde, der skader sig selv fysisk, uden at have suicidale intentioner, med henblik på at skabe en psykisk Side 3 af 103 1. Introduktion bedring. Den selvskadende adfærd må ydermere ikke være en effekt af autisme, mental retar- dering og psykose, idet disse antageligt har andre årsagsforklaringer til deres selvbe- skadigelse (Øverland, 2006, p. 24). 1.2.3 Litteratur Den anvendte litteratur er valgt ud fra flere kriterier. Først og fremmest er al litteratur udvalgt med omtanke for at sikre så høj en kvalitet, som mulig. Dette er blevet gjort ud fra følgende kriterier: 1) så vidt muligt anvendes primær litteratur, der kvalitetsmæssigt befinder sig på universitets niveau eller derover 2) så vidt muligt sikres det, at alle artikler stammer fra tidsskrifter af høj kvalitet (f.eks. tidsskrifter, hvor der anvendes peer-review). Ydermere er det anvendte teoretiske og empiriske materiale udvalgt på baggrund af en vurdering af dets relevans i forhold til problemformuleringen. Dette er gjort velvi- dende, at der findes flere og andre teorier og forståelsesrammer, der kan belyse selv- skadende adfærd og behandlingen heraf ud fra andre vinkler. Når der løbende i afhandlingen refereres til en systematisk søgning eller lignende indebærer dette søgning i PsycInfo (herunder PsycCritiques, PsycARTICLES, PsycTests og PsycTHERAPY) samt PubMed og Google Scholar. Ved afvigelser nævnes den alternative fremgangsmåde. Litteratursøgninger, der omhandler selvskadende adfærd bygger på følgende søgeord (Danske ækvivalenter er ligeledes anvendt, hvor dette var muligt): - Self-destructive behavior - Self-inflicted wounds - Self injurious behavior - Self-mutilation - Self-harm (Denne eksisterer ikke som thesaurus begreb i PsycInfo, hvorfor denne er søgt på særskilt) Et eksempel på en søgning i forhold til kognitiv adfærdsterapi og selvskade ville der- for se således ud: Side 4 af 103