Thoraxchirurgie für den Allgemein- und Viszeralchirurgen Paul Schneider Martin Kruschewski Heinz J. Buhr Hrsg. Thoraxchirurgie für den Allgemein- und Viszeralchirurgen 2., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage Mit 162 Abbildungen Herausgeber Priv.-Doz. Dr. med. Paul Schneider Prof. Dr. med. Heinz J. Buhr Klinik fur Chirurgie und Thoraxchirurgie Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und DRK Kliniken Berlin Mitte Viszeralchirurgie e.V. Drontheimer Straße 39-40 Haus der Bundespressekonferenz 13359 Berlin Schiffbauerdamm 40 10117 Berlin Prof. Dr. med. Martin Kruschewski Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie Klinikum Frankfurt (Oder) Müllroser Chaussee 7 15236 Frankfurt (Oder) ISBN 978-3-662-48709-9 ISBN 978-3-662-48710-5 (eBook) https://doi.org/10.1007/978-3-662-48710-5 Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. © Springer-Verlag GmbH Deutschland 2004, 2018 Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung des Verlags. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Bearbeitungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Marken- schutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Der Verlag, die Autoren und die Herausgeber gehen davon aus, dass die Angaben und Informationen in diesem Werk zum Zeitpunkt der Veröffentlichung vollständig und korrekt sind. Weder der Verlag, noch die Autoren oder die Heraus- geber übernehmen, ausdrücklich oder implizit, Gewähr für den Inhalt des Werkes, etwaige Fehler oder Äußerungen. Der Verlag bleibt im Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutionsadressen neutral. Umschlaggestaltung: deblik Berlin Fotonachweis Umschlag: Priv.-Doz. Dr. Paul Schneider, Berlin Gedruckt auf säurefreiem und chlorfrei gebleichtem Papier Springer ist Teil von Springer Nature Die eingetragene Gesellschaft ist Springer-Verlag GmbH Deutschland Die Anschrift der Gesellschaft ist: Heidelberger Platz 3, 14197 Berlin, Germany V Vorwort Die Allgemein- und Viszeralchirurgen werden Erstellung verschiedener Abbildungen. Besonderer nahezu täglich mit thoraxchirurgischen Fragestel- Dank gebührt dem Springer-Verlag, insbesondere lungen konfrontiert, ohne dass es in ihren Kliniken Herrn Dr. F. Kraemer sowie Herrn W. Bischoff, für eine eigenständige Abteilung für Thoraxchirur- die hervorragende Zusammenarbeit. gie bzw. einen Facharzt für Thoraxchirurgie gäbe. Neben der Notfallversorgung eines Thoraxtrau- Priv.-Doz. Dr. P. Schneider, mas zählen dazu auch das Erkennen und richtige Prof. Dr. M. Kruschewski, Prof. Dr. H. J. Buhr Einschätzen eines Pleuraempyems oder einer Me- Berlin, im August 2017 diastinitis. Auch bei intensivpflichtigen Patienten mit thorakalen Komplikationen ist das Handeln gefragt. Insbesondere aber ist der Allgemein- und Viszeralchirurg bei onkologischen Diskussionen in der Tumorkonferenz gefordert. Hier gilt es, Kennt- nisse in der Therapie des Lungenkarzinoms und der Lungenmetastasen zu besitzen, um den Patienten im Gesamtkonzept richtig zu beraten, wenngleich die Behandlung selbst meistens in einer Schwerpunkt- klinik durchgeführt wird. Die große Resonanz auf die erste Auflage des 2004 erschienen Buches „Thoraxchirurgie“ hat uns be- wogen, das Thema erneut aufzugreifen. Der Auf- bau wurde neu konzipiert und deutlich erweitert, sämtliche schon in der ersten Auflage vorhandenen Themen wurden komplett überarbeitet. Neu hinzu- gekommen sind u. a. interventionelle Verfahrens- weisen, Langzeitbeatmung, das Management der Rippenserienfraktur, die multimodale und palliative Therapie des Lungenkarzinoms sowie das Ösopha- guskarzinom. Dieses Buch ist somit sowohl für Allgemein- und Viszeralchirurgen als Nachschlagewerk in der täg- lichen Routine als auch für die Kolleginnen und Kollegen in der Weiterbildung zum Facharzt kon- zipiert. Es gibt ihnen wichtige Hinweise, Tipps und Tricks für den Umgang mit thoraxchirurgischen Krankheitsbildern. Darüber hinaus werden chir- urgische Eingriffe am Thorax, die nicht unbedingt den Thoraxchirurgen vorbehalten sind, z. B. Tho- raxdrainage, Tracheotomie, kleine videoassistierte Lungenresektionen und Notfalleingriffe detailliert i. S. einer OP-Lehre beschrieben. Herzlich danken möchten wir allen Autoren für ihre Mühe und Bereitschaft, diese Monografie in der zweiten Auflage mitzugestalten. Dank gilt auch Frau Christine Voigts (Graphikabteilung Charité, Berlin) für die professionelle Unterstützung bei der VII Inhaltsverzeichnis Radiologie und präoperative Vorbereitung 1 Radiologische Diagnostik häufiger pathologischer Lungenbefunde ...................... 3 B. Rehbock 1.1 Allgemeine Grundlagen der Bildgebung .......................................................... 4 1.1.1 Röntgenthoraxuntersuchung ....................................................................... 4 1.1.2 Computertomographie ............................................................................. 4 1.1.3 Magnetresonanztomographie ...................................................................... 5 1.2 Lungenrundherd .................................................................................. 6 1.2.1 Definition .......................................................................................... 6 1.2.2 Thoraxübersicht .................................................................................... 7 1.2.3 Computertomographie ............................................................................. 7 1.2.4 Morphologie und Dignität .......................................................................... 8 1.3 Tumoren .......................................................................................... 11 1.3.1 Benigne Lungentumoren ........................................................................... 11 1.3.2 Primäre Malignome ................................................................................ 13 1.3.3 Sekundäre Malignome .............................................................................. 17 1.4 Atelektasen, Dystelektasen ........................................................................ 18 1.5 Pneumothorax/Hämatopneumothorax ............................................................ 19 1.6 Pneumonie ........................................................................................ 20 Literatur ........................................................................................... 22 2 Interventionelle thorakale Radiologie ........................................................ 25 E. Foert 2.1 Technische Grundlagen vaskulärer Interventionen ................................................ 26 2.2 Gefäßverschließende Verfahren – Embolisation ................................................... 26 2.2.1 Hämoptysen ....................................................................................... 26 2.2.2 Pulmonale arteriovenöse Malformationen ........................................................... 28 2.3 Gefäßerweiternde/-eröffnende Verfahren ......................................................... 29 2.3.1 Lungenarterienembolie ............................................................................ 29 2.3.2 Obere Einflussstauung .............................................................................. 31 2.4 Nichtvaskuläre Interventionen .................................................................... 31 2.4.1 Diagnostische Biopsie von Lungenprozessen ........................................................ 31 2.4.2 Thermische Ablation von Lungenherden ............................................................ 33 Literatur ........................................................................................... 33 3 Präoperative Risikoabschätzung in der Thoraxchirurgie .................................... 35 B. Schmidt 3.1 Zeitpunkt der Risikoabschätzung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 3.2 Anamnese und klinische Untersuchung ........................................................... 36 3.3 Laborwerte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 3.4 EKG ............................................................................................... 36 3.5 Herzultraschall .................................................................................... 38 3.6 6-Minuten-Gehtest ................................................................................ 38 3.7 Lungenfunktionsuntersuchung ................................................................... 38 VIII Inhaltsverzeichnis 3.8 Spiroergometrie .................................................................................. 39 3.9 Postoperativ zu erwartende Lungenfunktionswerte ............................................... 40 3.10 Zusammenfassung ................................................................................ 40 Literatur ........................................................................................... 41 4 Schmerztherapie in der Thoraxchirurgie ..................................................... 43 S. Tafelski, M. Schäfer 4.1 Einleitung ......................................................................................... 44 4.2 Epiduralanästhesie/Periduralanästhesie ........................................................... 44 4.3 Patientenkontrollierte epidurale Analgesie und Vorteile für den Patienten ........................ 46 4.4 Andere Verfahren zur Analgesie bei thoraxchirurgischen Patienten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 4.5 Organisation der postoperativen Schmerztherapie und Akutschmerzdienst ....................... 47 4.6 Intraoperative und postoperative Schmerztherapie ............................................... 47 4.7 Schmerztherapie bei videoassistierten thoraxchirurgischen Verfahren ............................ 48 4.8 Post-Thorakotomie-Syndrom ...................................................................... 49 4.9 Komplikationen und ihr Management ............................................................. 49 4.10 Zusammenfassung und Ausblick .................................................................. 50 Literatur ........................................................................................... 50 Instrumentarium und spezielle Techniken 5 Lagerung, thoraxchirurgisches Instrumentarium (inkl. VATS) und Nahtmaterial ......... 55 B. Mann 5.1 Lagerung .......................................................................................... 56 5.2 Instrumentarium für konventionelle thoraxchirurgische Eingriffe ................................. 56 5.3 Instrumentarium für minimalinvasive thoraxchirurgische Eingriffe ................................ 58 5.4 Nahtmaterialien für konventionelle thoraxchirurgische Eingriffe .................................. 58 5.5 Nahtmaterialien für minimalinvasive thoraxchirurgische Eingriffe ................................. 61 6 Zugangswege zum Thorax und spezielle Nahttechniken (Bronchus, Pulmonalarterie) ................................................................................ 63 P. Schneider 6.1 Laterale Zugänge ................................................................................. 64 6.1.1 Posterolaterale Thorakotomie ....................................................................... 64 6.1.2 Anterolaterale Thorakotomie ........................................................................ 67 6.2 Mediane Zugänge ................................................................................. 67 6.2.1 Mediane Sternotomie .............................................................................. 67 6.2.2 Transversale Thorakotomie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 6.3 Nahttechniken .................................................................................... 69 6.3.1 Versorgung von Parenchymbrücken ................................................................. 69 6.3.2 Versorgung von Parenchymeinrissen ................................................................ 69 6.3.3 Versorgung der Pulmonalarterie .................................................................... 70 6.3.4 Versorgung der Lungenvene ........................................................................ 70 6.3.5 Versorgung des Bronchus ........................................................................... 72 6.3.6 Faktoren der Bronchusheilung ...................................................................... 73 Literatur ........................................................................................... 73 7 Thoraxdrainage: Technik, Tipps und Tricks ................................................... 75 K. Lehmann 7.1 Technik der Thoraxdrainage ....................................................................... 77 IX Inhaltsverzeichnis 7.1.1 Schaffen einer geeigneten Arbeitsumgebung ........................................................ 77 7.1.2 Zugangswege ...................................................................................... 79 7.1.3 Standardtechnik ................................................................................... 79 7.1.4 Tipps zur Drainagenanlage. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 7.1.5 Erkennen von Fisteln ............................................................................... 82 7.1.6 Temporäres Diskonnektieren von der Drainage ...................................................... 83 7.1.7 Entfernung der Drainage ........................................................................... 83 7.2 Drainagearten .................................................................................... 83 7.2.1 Material ............................................................................................ 83 7.2.2 Größe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 7.2.3 Perforationen ...................................................................................... 84 7.2.4 Ausführungen von Thoraxdrainagen ................................................................ 84 7.3 Drainagesysteme .................................................................................. 84 Literatur ........................................................................................... 84 8 Tracheotomie: Indikation und Bedeutung konkurrierender Verfahren .................... 85 A. Sikora 8.1 Einleitung ......................................................................................... 86 8.1.1 Geschichte ......................................................................................... 86 8.1.2 Indikation .......................................................................................... 86 8.1.3 Anatomie .......................................................................................... 87 8.2 Technik der plastischen Tracheotomie und Rückverlagerung ...................................... 87 8.2.1 Vorbereitung ....................................................................................... 87 8.2.2 Anästhesie ......................................................................................... 88 8.2.3 Lagerung .......................................................................................... 88 8.2.4 OP-Technik ......................................................................................... 88 8.2.5 Komplikationen .................................................................................... 89 8.2.6 Verschluss des plastischen Tracheostomas ........................................................... 90 8.3 Perkutane Tracheotomie .......................................................................... 90 8.4 Wann welches Verfahren? ......................................................................... 91 8.5 Zusammenfassung ................................................................................ 92 Literatur ........................................................................................... 92 9 Langzeitbeatmung nach thoraxchirurgischen Eingriffen ................................... 93 G. Sofianos, W. Randerath 9.1 Einleitung ......................................................................................... 94 9.2 Strategien der Beatmungsentwöhnung ........................................................... 94 9.2.1 Einfache Beatmungsentwöhnung ................................................................... 94 9.2.2 Schwierige Beatmungsentwöhnung ................................................................. 94 9.3 Hindernisse der Beatmungsentwöhnung .......................................................... 95 9.3.1 Chronisch obstruktive Lungenerkrankung ........................................................... 95 9.3.2 Kardiale Insuffizienz ................................................................................ 95 9.3.3 Restriktive Ventilationsstörungen ................................................................... 97 9.3.4 Insuffizienz der Atmungsmuskulatur ................................................................ 98 9.3.5 Clearance-Funktion der Atemwege .................................................................. 98 9.3.6 Beatmungszugang ................................................................................. 98 9.3.7 Sedierung ......................................................................................... 98 9.3.8 Dysphagie ......................................................................................... 98 9.3.9 Anämie ............................................................................................ 98 9.4 Schlussfolgerung ..................................................................................100 Literatur ...........................................................................................100 X Inhaltsverzeichnis Thorakale Notfälle 10 Stumpfe und penetrierende Thoraxtraumata ............................................... 103 M. Kruschewski, P. F. Stahel 10.1 Einleitung ........................................................................................ 104 10.2 Einteilung der Thoraxverletzungen ............................................................... 104 10.3 Das „tödliche Dutzend“ ........................................................................... 104 10.4 Akut lebensbedrohliche Thoraxverletzungen ..................................................... 105 10.4.1 Akute Atemwegsobstruktion ....................................................................... 105 10.4.2 Spannungspneumothorax ......................................................................... 106 10.4.3 Herzbeuteltamponade ............................................................................ 107 10.4.4 Der offene Pneumothorax („sucking chest wound“) ................................................. 107 10.4.5 Der instabile Thorax („flail chest“). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 10.4.6 Der massive Hämatothorax ........................................................................ 108 10.5 Potenziell lebensbedrohliche Thoraxverletzungen ............................................... 109 10.5.1 Aortenruptur ...................................................................................... 109 10.5.2 Lungenkontusion ................................................................................. 109 10.5.3 Myokardiale Kontusion ............................................................................ 110 10.5.4 Tracheobronchiale Verletzungen ................................................................... 110 10.5.5 Zwerchfellruptur .................................................................................. 111 10.5.6 Ösophagusruptur ................................................................................. 112 10.6 Indikationen zur Thoraxdrainage ................................................................. 112 10.7 Indikationen zur Thorakotomie ................................................................... 112 10.7.1 Operative Zugänge und Techniken ................................................................. 113 10.8 Fazit für die Praxis ................................................................................ 114 Literatur .......................................................................................... 114 11 Management der Rippenserienfraktur ...................................................... 117 S. Welter 11.1 Einleitung ........................................................................................ 118 11.2 Unfallmechanismus .............................................................................. 118 11.3 Einteilung ........................................................................................ 119 11.4 Diagnostik ....................................................................................... 119 11.5 Behandlung ...................................................................................... 120 11.6 Operative Versorgung ............................................................................ 120 11.7 Prognose ......................................................................................... 122 Literatur .......................................................................................... 122 12 Management des Spontanpneumothorax ................................................... 125 M. Utzig, J. Neudecker 12.1 Einleitung ........................................................................................ 126 12.1.1 Definition und Klassifizierung ...................................................................... 126 12.1.2 Inzidenz .......................................................................................... 126 12.1.3 Pathophysiologie des primären Spontanpneumothorax ............................................. 126 12.1.4 Klinik ............................................................................................. 127 12.1.5 Diagnostik ........................................................................................ 127 12.2 Akutversorgung .................................................................................. 128 12.2.1 Konservative Therapie ............................................................................. 128 12.2.2 Thoraxdrainage ................................................................................... 128 12.2.3 Pleurodese ........................................................................................ 129 12.3 Indikationen zur operativen Therapie ............................................................ 129 12.4 Operationsverfahren ............................................................................. 130 XI Inhaltsverzeichnis 12.5 Operationstechnik ............................................................................... 130 12.6 Ergebnisse der chirurgischen Therapie ........................................................... 130 12.7 Flugreisen und Sporttauchen nach Pneumothorax ............................................... 132 12.8 Zusammenfassung ............................................................................... 133 Literatur .......................................................................................... 133 Neoplasien: Lungenrundherd, Lungenmetastasen, Lungenkarzinom, Ösophaguskarzinom 13 Differenzialdiagnose des Lungenrundherdes und diagnostische Abklärung ............ 137 E. Stoelben, A. Gossmann 13.1 Definition des Lungenrundherdes ................................................................ 138 13.2 Differenzialdiagnose des Lungenrundherdes ..................................................... 138 13.3 Diagnostische Verfahren: Indikationen und Wertigkeit ........................................... 139 13.4 Zusammenfassung ............................................................................... 141 Literatur .......................................................................................... 141 14 Videoassistierte Resektion beim Lungenrundherd ......................................... 143 M. Kruschewski 14.1 Einleitung ........................................................................................ 144 14.2 Indikation ........................................................................................ 144 14.3 Operation ........................................................................................ 144 14.3.1 Anästhesie und Lagerung .......................................................................... 144 14.3.2 Rundherdlokalisation .............................................................................. 144 14.3.3 Operationstechnik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 14.3.4 Grenzen der VATS-Resektion ....................................................................... 146 Literatur .......................................................................................... 147 15 Epidemiologie, Metastasierungsmuster und Prognosefaktoren bei Lungenmetastasen ............................................................................ 149 H. G. Hotz 15.1 Epidemiologie ................................................................................... 150 15.2 Metastasierungswege von soliden Tumoren ...................................................... 150 15.2.1 Phasen der Metastasierung ........................................................................ 150 15.2.2 Lymphogene – hämatogene Tumorzellverschleppung ............................................... 150 15.2.3 Klinik der pulmonalen Metastasierung .............................................................. 152 15.3 Neue molekularbiologische Erkenntnisse ........................................................ 153 15.4 Prognosefaktoren ................................................................................ 154 15.4.1 Klinische Parameter ............................................................................... 154 15.4.2 Molekulare und radiologische Parameter ........................................................... 155 15.4.3 Langzeitüberleben nach pulmonaler Metastasektomie .............................................. 155 Literatur .......................................................................................... 156 16 Chirurgische Therapieoptionen bei Lungenmetastasen ................................... 157 J. Pfannschmidt 16.1 Einleitung ........................................................................................ 158 16.2 Einschlusskriterien in der Metastasenchirurgie ................................................... 158 16.2.1 Rezidivoperationen ................................................................................ 159 16.2.2 Palliativer Eingriff .................................................................................. 159 16.2.3 Diagnostik ........................................................................................ 159