Année 2012 Thèse n° 2010 THÈSE pour le DOCTORAT DE L’UNIVERSITÉ BORDEAUX 2 Ecole doctorale Sociétés, Politique, Santé Publique Mention Sociétés, Politique, Santé Publique Présentée et soutenue publiquement le 20 Décembre 2012 Par Fuschia SERRE Née le 10 juillet 1982 à Versailles Application de la méthode d'évaluation en vie quotidienne (EMA) à l'étude du craving : Influence des stimuli conditionnés et relation avec l'usage de substances Thèse dirigée par le Pr. Marc Auriacombe Membres du Jury Professeur Henri-Jean AUBIN, Université Paris Sud, France......................Rapporteur Professeur Mathilde HUSKY, Université Paris Descartes, France................Rapporteur Professeur Lucia ROMO, Université Paris Ouest Nanterre La Défense, France.Membre Docteur Serge AHMED, CNRS, Bordeaux, France ...................................Membre Professeur Joël SWENDSEN, CNRS, Bordeaux, France............................Membre Professeur Marc AURIACOMBE, Université Bordeaux Segalen, France......Directeur de thèse Résumé Le craving est considéré comme une composante centrale de l’addiction, potentiellement impliquée dans les processus de rechute, et influencée par de nombreux facteurs. Les études ayant examiné le lien entre craving et rechute montrent cependant des résultats contradictoires. Ces divergences pourraient s’expliquer par les limites méthodologiques rencontrées pour évaluer le craving de façon rétrospective ou pour l’induire expérimentalement en laboratoire. La méthode EMA (Ecological Momentary Assessment) utilise des technologies mobiles afin d’évaluer les sujets dans leur environnement naturel et de récolter des données en temps réel. Cette approche est particulièrement intéressante pour étudier les fluctuations rapides du craving, capturer l’influence des variables environnementales, ainsi que pour examiner le lien prospectif entre plusieurs variables. L’objectif général de cette thèse était d’utiliser la méthode EMA afin d’examiner en vie quotidienne le craving, ses modérateurs, et son lien avec l’usage de substances chez des sujets dépendants débutant une prise en charge pour une addiction à une substance. L’analyse de la littérature révèle que la majorité des études EMA examinant le craving concerne le tabac et l’alcool, et que peu d’études ont examiné ce phénomène pour des substances illégales. La partie expérimentale de cette thèse a permis de 1) démontrer la faisabilité et la validité de la méthode EMA chez des sujets dépendants, quelle que soit la substance de dépendance (tabac, alcool, cannabis ou opiacés), 2) montrer un lien prospectif unidirectionnel entre l’intensité du craving et l’usage de substances pour les 4 groupes de substances, et 3) mettre en évidence une augmentation du craving face à des stimuli conditionnés (cues) rencontrés en vie quotidienne, augmentation d’autant plus importante qu’il s’agissait de cues individuels (personnels à chaque sujet). Cette étude démontre l’intérêt de la méthode EMA dans l’étude des addictions, souligne le rôle du craving dans les processus de rechute, et encourage le développement de protocoles d’extinction de la réactivité aux cues centrés sur des cues individuels propres à chaque sujet. Mots clés : Addiction, Ecological Momentary Assessment, EMA, Evaluation en vie quotidienne, Craving, Faisabilité, Validité, Stimuli conditionnés, Réactivité aux cues, Usage de substances, Rechute. 2 Abstract Craving is a central component of addiction, involved in relapse process and under the influence of many factors. However, studies examining the link between craving and relapse have revealed some contradictory results. These inconsistencies could be due to limits encountered to assess craving in laboratory or clinical settings. Ecological Momentary Assessment (EMA) methods use mobile technologies to assess subjects in their daily life, and collect data in real time. EMA is particularly well suited to assess fluctuations of craving, capture influence of environmental moderators, and examine prospective link between variables. The objective of this thesis was to use EMA to examine craving, its moderators, and its link with substance use in daily life among substance-dependent outpatients evaluated at treatment intake. Review of the literature revealed that majority of EMA studies examining craving concerned tobacco and alcohol, but only few examined illegal substances. The experimental part of this thesis 1) demonstrated that EMA methods are feasible and provide valid data in individuals with dependence for different types of substances (tobacco, alcohol, cannabis, opiates), 2) showed a prospective unidirectional association between craving and subsequent substance use in the 4 groups of substances, and 3) confirmed that conditioned stimuli (cues) encountered in daily life are associated with an increase of craving intensity, and showed that individual personalized cues elicit a more robust effect on craving compared to standard cues. These results highlight the relevance of using EMA methods to study addiction, suggest that craving has a key place in the relapse process, and encourage to develop tailorised extinction protocols centered on individual cues rather than standard non- specific cues. Key words: Addiction, Ecological Momentary Assessment, EMA, Craving, Feasibility, Validity, Conditioned stimuli, Cue reactivity, Substance use, Relapse. 3 Remerciements 4 Je souhaite tout d’abord exprimer mes remerciements au Professeur Marc Auriacombe pour avoir dirigé ce travail de thèse. Je vous suis grandement reconnaissante pour la confiance que vous m’avez témoignée en m’offrant l’opportunité de réaliser ce travail de thèse à vos côtés. Merci de m’avoir fait partager votre passion pour la recherche sur l’addiction, ainsi que pour vos conseils et votre disponibilité tout au long de ce travail. Je tiens à remercier le Dr Mélina Fatséas qui est à l’origine de ce projet. Merci pour ton aide, tes encouragements, et ta patience. C’est un vrai plaisir de travailler avec toi. Je remercie également le Professeur Joël Swendsen, avec qui j’ai eu la chance de collaborer. Merci pour vos conseils avisés et pour les discussions scientifiques enrichissantes que nous avons pu partager. Votre considération et votre bienveillance à mon égard ont été un réel soutien au cours de cette thèse. Je suis très honorée que vous ayez accepté de faire partie de ce jury. Je tiens à exprimer ma reconnaissance au Professeur Henri-Jean Aubin et au Professeur Mathilde Husky pour avoir accepté d’être rapporteurs de ce travail de thèse, et d’y apporter leurs jugements experts. Je remercie également le Professeur Lucia Romo d’avoir accepté de juger ce travail, et de me faire bénéficier de son expérience dans le domaine des addictions. Je tiens également à remercier le Dr Serge Ahmed d’avoir accepter de juger ce travail. J’ai eu la chance de commencer ma carrière de recherche en DEA à vos côtés. Vos connaissances intarissables et votre enthousiasme dans le travail ont beaucoup joué dans ma décision de poursuivre dans le domaine de la recherche. Je vous remercie de l’écoute que vous avez su me porter à l’époque, et de votre soutien dans mon choix de bifurquer vers la recherche chez l’homme. C’est un réel honneur de pouvoir bénéficier des vos commentaires sur ce travail de thèse. Je remercie le Professeur Jean Bouisson et le Professeur Grégory Michel, successivement directeurs de l’EA 4139, pour m’avoir permis de réaliser ce travail au sein du laboratoire d’accueil de Psychologie, Santé et Qualité de Vie. Je remercie également à ce titre le Professeur Pierre Philip, directeur de l’unité SANPsy à laquelle est rattachée depuis janvier 2011 l’équipe dans laquelle je travaille. 5 A mes collègues Romain et Jean-Marc: Merci de toute l’aide que vous m’avez apportée au cours de cette thèse. Je vous en suis très reconnaissante et j’espère avoir un jour l’occasion de vous rendre la pareille. Avec Marion, vous avez été ma première « fournée » de stagiaires, et je pense celle avec laquelle j’ai le plus partagé. Travailler à vos côtés est un plaisir. Bien que les gaufres au Nutella se soient raréfiées avec le temps, la bonne humeur et le soutien mutuel dont vous faites preuves au quotidien ont rendu les moments difficiles surmontables. Je vous en remercie. Cécile: Je tiens à te remercier pour tout ce que tu m’as appris. Ton énergie inépuisable et ton engagement ont été le moteur de ce laboratoire pendant plusieurs années, et j’espère que tu reviendras rapidement parmi nous, riche de ton expérience outre Atlantique. Brigitte : Merci pour tout ce que tu fais au quotidien pour le laboratoire, et qui rend le travail de chacun plus facile. Ton humeur constante et ton pragmatisme font de toi un soutien précieux. Merci à l’ensemble des personnes ayant travaillé au laboratoire, Laure, Juliette, Floriane, Xavier, Estelle, ainsi qu’à tous les stagiaires ayant participé au recueil et à la saisie des données nécessaires à cette thèse. Merci également à mes collègues du département d’Addictologie, qui m’ont aidé à recruter et suivre les patients lors de cette étude, et qui font preuves d’un engagement admirable dans leur travail de tous les jours. 6 A mes amis Un grand merci à tous mes amis toulousains : Eugénie, Marianne, Damien, Amélie, Zoumi, Charline, Camille, Aymeric, Coralie, Clarisse, Céline, Bérangère, Momo, Lise, Aurélien, Charlotte, Karolina, Ismael, Vincent, Julien, … Bref à tous les Mitchel’s et leurs +1, qui m’ont toujours encouragé, n’ont pas rechigné à venir me voir à Bordeaux malgré la médiocrité des pizzas que l’on y sert, et qui me pardonneront certainement de les avoir un peu abandonnés ces derniers temps. A mes amis de Bordeaux: Florent, Julian, Aurore, Yannick, Solenn, Virginie, Marc, Céline, Alexis, Julien, Mikael, Romain, Paco, Perrine, Marie, Stan, Anne, Mathias, Laeticia, Julie, Anne, Tatiana : merci pour votre soutien, et pour tous les moments de décompression passés avec chacun. Merci à Ronald, Elsa, Magalie, Janaina, Léandro, Kelly et Nathan, en transit à Bordeaux le temps d’une thèse ou d’un post-doc, et dont l’expérience m’a confortée dans mon envie de faire une thèse. Un très grand merci à Marion, qui malgré la distance a su rester présente. Merci de ton soutien, pour cette thèse et pour le reste, et merci de me connaître si bien. 7 A ma famille A ma famille de Pau : Marraine, Jean, Cathy, Philippe, Jean-Pierre : merci de votre soutien chaleureux et inconditionnel. A ma belle-famille : Michel, Laure, Fred, Pauline, Marie, Danièle, François, Edgar, Emilie et Jean-Phi : merci pour votre gentillesse. Caroline : merci pour tes textos encourageants, je regrette que l’on n’ait pas pu partager plus de moments quand tu étais à Bordeaux. Charles : merci d’avoir toujours répondu présent quand j’en avais besoin. Alexia : merci de m’avoir encouragée dans les moments de doutes, mais aussi d’avoir partagé, mieux que personne, les moments de déconnexion à l’autre bout du monde. Malgré nos vies si différentes, c’est rassurant de se savoir là l’une pour l’autre. Maman : merci de ta compréhension et de ton amour qui m’ont soutenu tout au long de cette thèse. Merci pour ton courage dans ton rôle de mère et dans tes choix de vies qui ont rendu tout cela possible. Merci de m’avoir toujours laissé la liberté de choisir ma voie, et de m’avoir encouragée quelle qu’elle soit. A mon père, qui a aussi contribué à ce travail en me léguant une part de sa curiosité, de son ouverture d’esprit, et qui est certainement à l’origine de ce besoin de comprendre. Enfin, je voudrais remercier Hubert, qui a su si bien me soutenir, m’entourer, mais aussi me remotiver quand cela était nécessaire. Je suis impressionnée par tout ce que tu as fait pour moi ces derniers mois, ta patience, ta générosité. Merci pour ça, mais aussi pour tout le reste. Je te dédie ce travail. 8 TABLE DES MATIÈRES SYNOPSIS....................................................................................................................................................................10 INTRODUCTION GENERALE..............................................................................................................................15 1. L’ADDICTION ET LA RECHUTE..........................................................................................................................16 1.1. L’addiction...............................................................................................................................................16 1.2. La rechute : définition.............................................................................................................................16 1.3. La rechute : modèle théorique................................................................................................................17 1.4. Déterminants de la rechute.....................................................................................................................18 2. LE CRAVING......................................................................................................................................................19 2.1. Définitions et concepts.............................................................................................................................19 2.2. Modèles théoriques..................................................................................................................................21 Modèles basés sur le conditionnement............................................................................................................................21 Modèles cognitifs..............................................................................................................................................................22 Modèles psychobiologiques.............................................................................................................................................23 Modèle motivationnel.......................................................................................................................................................24 2.3. Modèles expérimentaux...........................................................................................................................24 Le modèle de la réactivité aux cues.................................................................................................................................24 Le stress et les affects négatifs.........................................................................................................................................25 L’exposition à la substance de dépendance.....................................................................................................................25 2.4. Intérêt clinique de l’étude du craving.....................................................................................................26 2.5. Lien craving / rechute..............................................................................................................................26 2.6. Facteurs influençant le craving..............................................................................................................30 Les caractéristiques individuelles....................................................................................................................................30 Les variables liées à la consommation de substances.....................................................................................................31 Les facteurs liés à l’environnement.................................................................................................................................32 3. LA METHODE EMA...........................................................................................................................................32 3.1. Définition et principes.............................................................................................................................32 Mesure en temps réel : éviter les biais de mémoire........................................................................................................33 Mesure dans l’environnement naturel: la validité écologique.......................................................................................34 Mesures répétées dans le temps: résolution temporelle et lien prospectif....................................................................34 3.2. Objectifs et stratégies d’évaluations.......................................................................................................35 Quelles questions peut-on examiner ?.............................................................................................................................35 Différentes stratégies d’évaluations.................................................................................................................................35 3.3. Application à l’étude du craving.............................................................................................................36 4. INTERET DE LA METHODE EMA DANS L’ETUDE DU CRAVING : LES QUESTIONS NON RESOLUES..................36 OBJECTIFS.................................................................................................................................................................38 PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE..................................................................................41 Manuscrit 1 : Ecological Momentary Assessment to explore craving, its moderators, and the link with substance use in daily life: a systematic review..........................................................................................................42 DEUXIEME PARTIE : ETUDE EMA...................................................................................................................86 1. RAPPEL DES OBJECTIFS............................................................................................................................87 2. MÉTHODES GÉNÉRALES...........................................................................................................................87 2.1. Population et schéma d’étude.................................................................................................................87 2.2. Modalité pratique de recueil des données..............................................................................................88 Procédure...........................................................................................................................................................................88 Outils d’évaluation lors des entretiens............................................................................................................................90 Évaluations en vie quotidienne........................................................................................................................................92 2.3. Modèles statistiques.................................................................................................................................96 3. RÉSULTATS...................................................................................................................................................96 Manuscrit 2 : Ecological Momentary Assessment in alcohol, tobacco, cannabis and opiate dependence: A comparison of feasibility and validity..........................................................................................................................97 Manuscrit 3 : Determinants of craving in alcohol, tobacco, cannabis and heroin dependence: A comparison of substance-specific and person-specific cues using mobile technologies...........................................................104 4. DISCUSSION................................................................................................................................................122 PERSPECTIVES GENERALES............................................................................................................................129 BIBLIOGRAPHIE....................................................................................................................................................134 LISTE DES ABBREVIATIONS.............................................................................................................................147 LISTE DES PUBLICATIONS ET COMMUNICATIONS DU DOCTORANT............................................148 9 SYNOPSIS Introduction Le phénomène de la rechute apparaîtrait comme l’expression centrale de l’addiction et représenterait ainsi la cible de la prise en charge, quel que soit l’objet de l’addiction. Dans cette perspective, une meilleure compréhension des processus conduisant à la rechute nécessite de mieux connaître les facteurs qui précèdent la reprise de la consommation. Le craving est considéré par beaucoup d’auteurs comme une composante centrale de l’addiction. Ce phénomène est souvent rapporté comme facteur précipitant de la rechute par les personnes ayant une addiction. Cependant, des divergences persistent concernant la façon de le définir et de le mesurer, et de nombreux modèles théoriques ont été développés afin d’expliquer son implication dans le processus addictif. Les études ayant examiné le lien entre craving et rechute montrent cependant des résultats contradictoires. Ces divergences pourraient s’expliquer par les difficultés méthodologiques rencontrées pour évaluer le craving de façon rétrospective ou pour l’induire expérimentalement en laboratoire. Le craving est susceptible d’être influencé par l’environnement et le contexte dans lequel il se produit. Les études en laboratoire modélisent certaines de ces interactions environnement / individus en les figeant, mais se privent ainsi de toutes leurs complexités et de ses possibles conséquences. La méthode EMA (Ecological Momentary Assessment) utilise des technologies mobiles afin d’évaluer les sujets dans leur environnement naturel et de récolter des données en temps réel. Cette méthode va permettre de mesurer l’intensité du craving en minimisant les biais de mémoire et en examinant l’influence des variations intra-individuelles. La méthode EMA va également permettre d’augmenter la validité écologique de l’évaluation du craving, en offrant la possibilité d’évaluer conjointement un ensemble de variables environnementales susceptibles de modérer l’intensité du craving et de son lien avec l’usage de substances. Ainsi, l’approche EMA paraît particulièrement intéressante pour étudier le craving en vie quotidienne, capturer l’influence des variables environnementales, ainsi que pour examiner son lien prospectif avec la rechute. Objectifs Le programme de recherche dans lequel s’inscrivait ce projet doctoral a pour objectif d’examiner le phénomène du craving parmi des sujets dépendants pris en charge pour une addiction à au moins une substance en utilisant la méthode EMA. Les objectifs propres examinés dans le cadre de cette thèse se sont organisés en deux grandes parties : une revue de la littérature et une partie expérimentale. La première partie avait pour objectif de réaliser une revue systématique de la littérature utilisant la méthode EMA afin d’examiner (a) les modérateurs du craving, et (b) le lien entre craving et consommation, parmi des usagers de substances (Manuscrit 1). La deuxième partie avait pour objectif de mettre en place une étude EMA examinant le phénomène du craving parmi des sujets dépendants pris en charge pour une addiction à au moins une substance dans un centre de soins spécialisé en addictologie, et d’examiner deux objectifs spécifiques: (1) Examiner la faisabilité et la validité de la méthode EMA chez des sujets présentant une addiction à une substance, et comparer ces résultats en fonction de la substance de dépendance (Manuscrit 2). (2) Examiner à l’aide de la méthode EMA l’influence des stimuli conditionnés (cues) et leur type (standard versus individuel) sur l’intensité du craving, et le lien entre craving et usage de substances en vie quotidienne chez des sujets débutant une prise en charge pour une addiction à une substance (Manuscrit 3). 10