UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE Année 2006 N°104 THESE Pour le DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Qualification en chirurgie générale Par Alexis GIGNOUX Né le 30 Octobre 1975 à Honfleur Présentée et soutenue publiquement le 19 Avril 2006 LA NEUROMODULATION DES RACINES SACREES DANS LES TROUBLES URINAIRES REFRACTAIRES Président du jury : Monsieur le Professeur Jean-Marie Buzelin Directeur de thèse : Monsieur le Docteur Loïc Le Normand Membres du jury : Monsieur le Professeur Olivier Bouchot Monsieur le Professeur Paul-Antoine Lehur Monsieur le Docteur Jean-Jacques Labat 1 Table des matières 2 Tables des matières 1 Introduction…………………………………………………………………………13 2 Matériel et méthodes………………………………………………………………..16 2.1 Recommandations du Journal officiel 2003………………………………………17 2.2 Indications, contre indications…………………………………………………….18 2.3 Population…………………………………………………………………………19 2.4 Définitions………………………………………………………………………...19 2.4.1 Hyperactivité vésicale/ hyperactivité détrusorienne………………………………………19 2.4.2 L’hyperactivité vésicale rebelle/ réfractaire……………………………………………….20 2.5 Bilan pré-thérapeutique…………………………………………………………...21 2.5.1 Bilan clinique ……………………………………………………………………………..21 2.5.2 Bilan complémentaire ………………………………………………………...22 2.6 Technique opératoire……………………………………………………………...25 2.6.1 Le test………………………………………………………………………………..…….25 2.6.2 Evaluation de l’effet thérapeutique ……………………………………………………….29 2.6.3 L’implantation………………………………………………………………………….….30 2.7 Suivi………………………………………………………………………………31 2.7.1 Délai ………………………………………………………………………………….…...31 2.7.2 Recul ……………………………………………………………………………...……...31 2.7.3 Paramètres étudiés…………………………………………………………………….…..31 2.8 Critères de jugement………………………………………………………………32 2.8.1 Le test ……………………………………………………………………………………..32 2.8.2 L’implantation……………………………………………………………………………..33 2.9 Analyse statistique………………………………………………………………...34 3 Résultats……………………………………………………………………………..35 3.1 Bilan initial………………………………………………………………………..36 3.1.1 Descrition de la population ……………………………………………………………….36 3.1.2 Calendrier mictionnel……………………………………………………………………...43 3.1.3 Bilan urodynamique……………………………………………………………………….43 3.1.4 MHU, délai de sécurité……………………………………………………………………45 3.2 Résultats du test…………………………………………………………………...46 3 3.3 Implantations……………………………………………………………………...48 3..3.1 Population………………………………………………………………………………..…48 3.3.2 Comparaison des populations implantés-non implantés………………………………….....50 3.3.3 Localisation du boîtier……………………………………………………………………....50 3.3.4 Recul………………………………………………………………………………………...50 3.3.5 Amélioration objective……………………………………………………………………...51 3.3.6 Succès/ Améliorations/ Echecs………………………………………………………….….55 3.4 Complications des implantations………………………………………………....57 3.5 Résultats chez les patients neurologiques………………………………………...59 3.6 Etude de la population des succès/ amélioration…………………………………59 3.7 Recherche de facteur prédictif de succès…………………………………………62 3.8 Etude des patients en échec de neuromodulation………………………………..64 3.9 Au total…………………………………………………………………………....67 4 Discussion……………………………………………………………………………68 4.1 Mode d’action de la neuromodulation…………………………………………....69 4.2 Place de la neuromodulation dans le traitement de l’HV…………………………71 4.2.1 Les thérapeutiques comportementales / la réeducation…………………………………....71 4.2.2 Les traitements pharmacologiques………………………………………………………...72 4.2.3 Les traitements chirurgicaux………………………………………………………………77 4.3 Autres indications de la neuromodulation ………………………………………..78 4.3.1 Cystite interstitielle……………………………………………………………………..…78 4.3.2 Les douleurs pelvipérinéales chroniques………………………………………………….79 4.3.3 Troubles digestifs………………………………………………………………………....79 4.3.4 Troubles de la fonction sexuelle…………………………………………………….…….81 4.3.5 Neuromodulation chez l’enfant………………………………………………………..….82 4.3.6 Syndrome de Fowler…………………………………………………………………...….83 4.4 Modifications de la technique chirurgicale…………………………………….…84 4.4.1 Technique initiale…………………………………………………………………………84 4.4.2 Modifications apportées……………………………………………………………..…….85 4.5 Analyse des résultats…………………………………………………………..….87 4.5.1 Description de la population…………………………………………………………...….87 4.5.2 Résultats de la littérature………………………………………………………….….……89 4.5.3 Critères de jugements…………………………………………………………….…..……91 4 4.5.4 Bilan urodynamique et neurostimulation…………………………….………………….93 4.6 Les complications de la neuromodulation………………………………………...93 4.6.1 Les complications et leur prise en charge……………………………………………….93 4.6.2 Les complications de notre série…………………………………………………...……97 4.6.3 Les complications de la littérature………………………………………………...…….98 4.7 Facteur prédictif de réponse à la neuromodulation……………………………….99 4.8 Gestion des échecs………………………………………………………………..99 4.8.1 Pourquoi y a t-il des échecs ?………………………………………………………….….99 4.8.2 Démarche face à un échec…………………………………………………………….…102 4.8.3 Prise en charge des échecs confirmés………………………………………………...…105 4.9 Coût au 1er Mai 2005……………………………………………………….…....106 4.10 Perspectives…………………………………………………………………….106 4.10.1 Optimisation de la technique de neuromodulation……………………………………..106 4.10.2 Les nouveaux anticholinergiques………………………………………………………107 4.10.3 La toxine botulique A (voir chapitre autres traitements)……………………………….107 4.10.4 La neuromodulation pudendale (bion device®)………………………………………..107 4.10.5 Association de plusieurs thérapeutiques…………………………………………….…108 5 Conclusion……………………………………………………………………….....109 6 Bibliographie…………………………………………………………………….....111 5 Introduction 6 1 Introduction Avril 2006 : « Docteur, il me faut un pacemaker pour ma vessie ». Depuis les premiers travaux de Tanagho et Schmidt [1] il y a 20 ans, la stimulation électrique des racines sacrées par des électrodes pour restaurer l’équilibre mictionnel a fait du chemin. Aujourd’hui plus de 1000 stimulateurs ont été implantés en France et 8000 dans le monde. Il y a plus de 200 publications sur le sujet, que ce soit dans la presse scientifique urologique ou dans les quotidiens grand public. Un club de neuromodulation qui a été créé en France en 1997, fait l’état des lieu sur le sujet lors de ses deux réunions annuelles. En 1999, un registre des tests et implants a été mis en place, avec en parallèle plusieurs études multicentriques nationales. Ce dynamisme et la rigueur qui l’entoure ont permis en 2002 l’accès au remboursement par l’assurance maladie de ce coûteux traitement, avec pour conséquence un élargissement des centres prescripteurs et implanteurs. Malgré cet entrain, les mécanismes physiopathologiques ne sont pas encore parfaitement établis. Le principe est d’interférer, par une stimulation nerveuse tronculaire, sur le réflexe mictionnel pour en restaurer l’équilibre. Mais il reste cependant difficile de comprendre qu’un même traitement administré de la même façon puisse être efficace sur des pathologies aussi diverses que la dysurie, la rétention chronique, l’incontinence par impériosité, ou les douleurs pelviennes. Que ces pathologies soient d’ailleurs d’origine neurologiques ou idiopathiques. 7 Le service d’urologie de Nantes fut l’un des pionniers français pour l’utilisation et le développement de cette technique, et ce dès 1999. Le but de ce travail est d’évaluer les résultats de ce traitement au sein de la série nantaise, en ayant établi au préalable des critères de jugement strictes. Une comparaison face aux résultats de la littérature sera effectuée, ainsi qu’une analyse des complications, des échecs, et leur prise en charge. 8 Matériel et méthodes 9 2 Matériel et méthodes Entre 1999 et 2005, 79 patients ont bénéficié d’un test de neuromodulation des racines sacrées pour des troubles urinaires réfractaires. Parmi eux 41ont été implantés par un stimulateur définitif au vu de la positivité du test. 2.1 Recommandations du Journal officiel 2003 La prise en charge est assurée pour les patients atteints de : Rétention urinaire chronique avec hypertonie du sphincter strié, sans cause urologique décelable, Pollakiurie invalidante avec ou sans incontinence par impériosité, rebelle aux traitements conservateurs. La prise en charge est subordonnée : A la réalisation d’un test de neurostimulation sacrée d’une durée minimale de 3 jours préalable à l’implantation, réalisé par un médecin urologue ou réeducateur, suivi d’une phase de post-test de 3 jours. Ce test doit montrer un bénéfice supérieur à 50% sur au moins un des critères d’évaluation du test de stimulation pré-implantation (calendrier mictionnel, échelle visuelle analogique) ; A l’implantation par un urologue travaillant dans un centre possédant l’infrastructure opératoire adaptée (radiologie) ayant reçu une formation au matériel, à la technique d’implantation et aux paramétrages ; A la tenue à jour du livret individuel de suivi patient. 10