Michael Bauer und Anne Berghöfer (Hrsg.), Therapieresistente Depressionen Springer-Verlag Berlin Heidelberg GmbH Michael Bauer und Anne Berghöfer (Hrsg.) Therapieresistente Depressionen Aktueller Wissensstand und Leitlinien für die Behandlung in Klinik und Praxis Geleitwort von Hanfried HeImchen Mit 20 Abbildungen und 37 Tabellen i Springer Herausgeber: Dr. Dr. Michael Bauer und Anne Berghofer Psychiatrische Klinik und Poliklinik Freie Universitat Berlin Eschenallee 3, 14050 Berlin ISBN 978-3-54°-61675-7 Die Deutsche Bibliothek-CIP-Einheitsaufnahme Therapieresistente Depressionen : aktueller Wissensstand und Leitlinien fUr die Behandlung in Klinik und Praxis ; mit 37 Tabellen 1 Michael Bauer und Anne BerghOfer (Hrsg.). Geleitw. von Hanfried Helmchen. ISBN 978-3-540-61675-7 ISBN 978-3-662-10500-9 (eBook) DOI 10.1007/978-3-662-10500-9 NE: Bauer, Michael [Hrsg.] Dieses Werk ist urheberrechtlich geschUtzt. Die dadurch begrundeten Rechte, insbesondere die der Obersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfăltigungen auf anderen Wegen und der Speiche rung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfălti­ gung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestim mungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulăssig. Sie ist grundsătzlich vergutungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urhebberrechtsgesetzes. © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1997 Ursprfinglich erschienen bei Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York 19'R Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, daB solche Namen im Sinne der Warenzeichen-und Marken schutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wăren und daher von jedermann benutzt werden durften. Produkthaftung: Fur Angaben uber Dosierungsanweisun gen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewăhr ubernommen werden. Derartige Angaben mussen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit uberpruft werden. Satz: FotoSatz Pfeifer GmbH, Grăfelfing/Munchen SPIN: 10530625 25/3135-543210 - Gedruckt auf săurefreiem Papier Geleitwort Nichtabklingen einer Depression trotz Behandlung ist der häufigste Grund zur Einweisung eines depressiv Kranken aus der Praxis in die Klinik. Deshalb stellen Patienten mit einer sogenannten therapieresistenten Depression heute den weitaus größten Teil depressiver Patienten in der Klinik, und ihre Behand lung ist eines der wichtigen und lösbar erscheinenden, jedoch noch keines wegs optimal gelösten klinischen Probleme. Eine Schwierigkeit für die Untersuchung des Problems besteht darin, daß von einer eindeutigen und allgemein akzeptierten Definition von Therapiere sistenz bei Depressionen leider bisher nicht ausgegangen werden kann, son dern noch verschiedene Kriterien (z. B. Dauer, Zahl durchgeführter Behand lungen) im Umlauf sind. Auch ist das Niveau der Kontrolle, ob die Behandlung wirklich einwandfrei durchgeführt wird, außerordentlich unterschiedlich, vom Fehlen jeglicher Kontrolle über eine gezielte Exploration der Behand lungs-Compliance bis hin zum vielerorts gar nicht möglichen therapeutischen Drugmonitoring mittels Blutspiegelbestimmungen der Arzneimittel. Desweiteren ist die Kenntnis der Entstehungsbedingungen und Mechanis men der Behandlungsresistenz und deren Verhältnis zur Chronifizierung von Depressionen verbesserungsbedürftig. Im Einzelfall differentialdiagnostisch zu überprüfen und gegebenenfalls spezifisch zu behandeln sind Komorbidität mit Persönlichkeitsstörungen, Mittelmißbrauch und -abhängigkeit oder leich ten hirnorganischen Beeinträchtigungen. Obwohl naheliegend, so doch als depressionsunterhaltende Bedingungen oft nicht ausreichend berücksichtigt, sind ungelöste Konflikte oder unveränderbare Lebenssituationen, aber auch unzureichende Beachtung der Erlebensseite des Depressiven beim Herausge raten aus der Depression oder auch von unerwünschten Wirkungen der Anti depressiva. Letztere sind nicht selten ein Resultat schwankender oder abneh mender Behandlungstreue. Somit ist die Behandlung behandlungsresistenter Depressionen für die Mehrzahl der Patienten kein Widerspruch in sich, weil eben der ausbleibende Behandlungserfolg nicht an der Erkrankung, sondern an einer unteroptima len Durchführung der Therapie liegt. Deshalb liegt es nahe, prozedurale Ele mente einer Qualitätssicherung der Behandlungsdurchführung zu beachten und konsequent anzuwenden. Solche Elemente sind eine standardisierte Befunderfassung nach vorab festgelegten regelmäßigen Intervallen, weiterhin zu diesen Kontrollzeitpunkten jeweils eine Beurteilung des Behandlungserfol- VI Geleitwort ges anhand definierter Kriterien, und danach schließlich die Entscheidung über eine unveränderte Fortführung einer erfolgreichen oder einen Wechsel nach einer erfolglosen Behandlung. In diesem formalen Rahmen sollte die Fülle antidepressiver Behandlungsverfahren in einer sinnvollen sowie mitein ander verträglichen Sequenz zur Anwendung gebracht werden. Für eine sol che begründete Folge von Behandlungsschritten gibt es eine Reihe, im Prinzip einander sehr ähnlicher, sogenannter Stufenschemata. Natürlich kann oder muß sogar von ihnen im Hinblick auf die Besonderheiten jedes einzelnen Fal les abgewichen werden. Dies ist Ausdruck der Kurierfreiheit, die der Arzt braucht, um den individuellen Gegebenheiten seines Patienten gerecht werden zu können. Kurierfreiheit ist aber kein Freibrief für Beliebigkeit. Entscheidend ist deshalb, daß sich der Arzt über die Gründe dieser Abweichung im Klaren ist und die Argumente für seine Therapieentscheidung wägt und dokumentiert. Gleichwohl bleiben auch nach optimaler Durchführung der Therapie man che Patienten depressiv. Hierfür neue Therapieverfahren zu entwickeln, bleibt eine wichtige Aufgabe. Einige dieser neuartigen, zum Teil noch experimentel len Behandlungsansätze werden in diesem Buch beschrieben. Die Thematik hat in den letzten Jahren zunehmendes Interesse und in einer Reihe von Buchpublikationen ihren Niederschlag gefunden. Der aktuelle Stand des Wissens und neuer Entwicklungen in der Behandlung dieser Kran ken wird im vorliegenden Buch von erfahrenen Kollegen dargestellt. Grund lage waren Beiträge zu einer Tagung, die von Herrn Bauer und Frau Berghöfer, zwei sich seit Jahren mit dieser Problematik intensivauseinandersetzenden Mitarbeitern, im November 1995 an der Psychiatrischen Klinik der Freien Uni versität Berlin durchgeführt wurde. H. Heimchen Vorwort Depressionen gehären zu den häufigsten psychiatrischen Erkrankungen. Epi demiologische Untersuchungen zeigen, daß die depressiven Störungen eine Punktprävalenz von etwa 5 % - 10 % aufweisen und das Risiko im Leben, an einer Depression zu erkranken, etwa 10 % - 20 % beträgt. Insbesondere lang dauernde, therapieresistente und wiederkehrende Verlaufsformen der Erkran kung stellen eine epiJemiologisch und sozialökonomisch bedeutsame Erkran kungsgruppe dar. Obwohl die Behandlungsmöglichkeiten depressiver Erkrankungen in den vergangenen Jahren durch die Entwicklung neuer Antidepressiva-Substanz klassen und die Fortentwicklung psychotherapeutischer Techniken zuneh mend breiter und differenzierter geworden sind, kommt es bei einem nicht unerheblichen Prozentsatz der Patienten zu Therapieresistenz. So spricht etwa ein Drittel der Patienten auf einen ersten Therapieversuch mit einem Antide pressivum, unabhängig von der Substanzklasse, nicht an. Untersuchungen zeigen, daß das Rückfallrisiko, insbesondere im ersten halben Jahr nach Ein tritt der Remission, sehr hoch ist, und daß etwa 15 % der depressiven Patienten 2 Jahre nach Erkrankungsbeginn noch nicht symptomfrei sind. Der Begriff der therapieresistenten Depressionen findet im klinischen Alltag und in der Fachliteratur häufig Verwendung, ohne daß es bis heute eine eindeutige und allgemein akzeptierte Definition gibt, was man darunter zu verstehen hat und ab welcher Behandlungsstufe von Therapieresistenz gesprochen werden soll. Einig ist man sich jedoch darüber, daß Patienten mit schwer zu behandelnden, therapieresistenten Depressionen in vielerlei Hinsicht ein großes Problem darstellen. Lang anhaltende, nicht abklingende depressive Erkrankungen stel len mit etwa 25 % einen großen Teil der stationären Patienten und sie verursa chen für die Betroffenen und deren Angehörige ein erhebliches Leid, häufig mit Auswirkungen auf die innerfamiliären Beziehungen und die Arbeitsfähig keit, was in Form von langanhaltender Arbeitslosigkeit, Verlust des Arbeits platzes und vorzeitiger Erwerbs- bzw. Berufsunfähigkeit zum Ausdruck kommt. Nicht richtig erkannte depressive Erkrankungen, zu kurze und inadä quate Behandlungen sowie das mit der Krankheit verbundene hohe Suizidri siko sind weitere große Probleme, die in diesem Zusammenhang genannt wer den müssen. Die Komplexität therapieresistenter Depressionen und das breite Spek trum der heute zur Verfügung stehenden pharmakologischen und psychothe- VIII Vorwort rapeutischen Therapiemöglichkeiten setzt spezielle Kenntnisse und entspre chende Erfahrungen voraus. Dieses Buch soll den aktuellen Wissensstand zur Thematik der therapieresistenten Depressionen wiedergeben und Leitlinien für die Behandlung in der Klinik und Praxis geben. Im ersten Teil finden sich 7 Beiträge, die sich mit Fragen der Epidemiologie, mit Definitionen und den verschiedenen Ursachen von Therapieresistenz depressiver Erkrankungen befassen. Im zweiten Teil werden in 8 Beiträgen die verschiedenen pharmako logischen Behandlungsmöglichkeiten dargestellt, die uns heute zur Verfügung stehen. Darunter finden sich etablierte Verfahren, aber auch neue, noch als experimentell zu bezeichnende Verfahren, wie z. B. die Behandlung mit ver schiedenen Kombinationen oder mit Schilddrüsen-Hormonen in hoher Dosierung. Ein Beitrag gibt schließlich Leitlinien und Hinweise zur prakti schen Durchführung der differentiellen Therapie mit Antidepressiva. Nicht pharmakologische Behandlungsansätze werden im dritten Teil besprochen; hierzu gehören die Möglichkeiten der Elektrokrampft herapie, der Schlaf entzugsbehandlung, der Psycho- und Soziotherapie und der kognitiven Ver haltenstherapie. Im vierten und letzten Teil werden verschiedene Strategien im Gesamtbehandlungsplan depressiver Erkrankungen aufgezeigt, durch deren ge zielte Anwendung Therapieresistenz vermieden und überwunden werden kann und die einen Beitrag zur derzeit viel diskutierten Qualitäts sicherung in der Psychiatrie liefern können. Im Anhang finden sich schließ lich die Adressen von Spezialambulanzen/Sondersprechstunden für therapie resistente Depressionen, an die sich der Leser bei Problemfällen wenden kann. Jedem Beitrag wurde eine Zusammenfassung vorangestellt, in der die wesent lichen Aussagen enthalten sind. Zur besseren Übersicht sind in den Beiträgen zur Pharmakotherapie Tabellen mit den für die praktische Durchführung rele vanten Aspekten eingefügt. Im November 1995 fand an unserer Klinik ein Symposium zum Thema "Behandlungsmöglichkeiten bei therapieresistenten Depressionen" statt. Die Beiträge dieses Symposiums bilden das Grundgerüst für dieses Buch. Sie wur den ergänzt durch wichtige Themen, die den zeitlichen Rahmen des eintägi gen Symposiums gesprengt hätten. An dieser Stelle möchten wir uns bei den Referenten und Autoren ganz herzlich für ihre freundliche und kooperative Zusammenarbeit bedanken, die eine relativ rasche Publikation ermöglichte. Unser besonderer Dank gilt Herrn Professor HeImchen und Herrn Professor Müller-Oerlinghausen, die uns über ihre eigenen Manuskripte hinaus bera tend und unterstützend zur Seite gestanden haben. Bei der Firma Promonta Lundbeck Arzneimittel GmbH, Hamburg, möch ten wir uns für die großzügige finanzielle Unterstützung bedanken, die diese Buchpublikation möglich gemacht hat. Unser Dank gilt auch den Arzneimit telherstellern Bayer, Ciba-Geigy, Desitin, Lilly und SmithKline Beecham für die finanzielle Unterstützung des Symposiums. Berlin, im Juni 1996 Michael Bauer Anne Berghöfer Autorenverzeichnis Christopher Baethge, Arzt, Psychiatrische Klinik und Poliklinik der Freien Universität Berlin, Eschenallee 3, 14050 Berlin Ursula Bailer, cand. med., Universitätsklinik für Psychiatrie, Währinger Gürtel 18 - 20, 1090 Wien, Österreich Dr. rer. nato Dr. med. Michael Bauer, Psychiatrische Klinik und Poliklinik der freien Universität Berlin, Eschenallee 3, 14050 Berlin Prof. Dr. med. Mathias Berger, Psychiatrische Universitätsklinik der Albert Ludwigs-Universität, Hauptstr. 5, 79104 Freiburg Anne Berghöfer, Ärztin, Psychiatrische Klinik und Poliklinik der Freien Uni versität Berlin, Eschenallee 3, 14050 Berlin Dipl.-Psych. Peter Dufeu, Psychiatrische Klinik und Poliklinik der Freien Universität Berlin, Eschenallee 3, 14050 Berlin Dr. med. Hermann Ebel, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Medizinischen Einrichtungen der RWTH Aachen, Pauwelsstr. 30, 52074 Aachen Nayat Edali, cand. med., Psychiatrische Universitätsklinik der Albert-Lud wigs-Universität, Hauptstr. 5, 79104 Freiburg Claus Faller, cand. med., Psychiatrische Universitätsklinik der Albert-Lud wigs-Universität, Hauptstr. 5, 79104 Freiburg Dr. med. Here Folkerts, Klinik und Poliklinik für Psychiatrie der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster, Albert-Schweitzer-Str. 11, 48149 Münster Prof. Dr. rer. soc. Dipl.-Psych. Martin Hautzinger, Johannes-Gutenberg Universität, Psychologisches Institut, Abteilung für Klinische Psychologie, Staudingerweg 9, 55099 Mainz Dr. med. Andreas Heinz, Clinical Brain Disorders Branch, National Institut of Mental Health, Washington, DC, USA Dr. med. Rainer Hellweg, Psychiatrische Klinik und Poliklinik der Freien Universität Berlin, Eschenallee 3, 14050 Berlin Prof. Dr. med. Hanfried Helmchen, Psychiatrische Klinik und Poliklinik der Freien Universität Berlin, Eschenallee 3, 14050 Berlin Priv.-Doz. Dr. med. Fritz Hohagen, Psychiatrische Universitätsklinik der Albert-Ludwigs-Universität, Hauptstr. 5,79104 Freiburg Dipl.-Psych. Isabel Houben, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Medizinischen Einrichtungen der RWTH Aachen, Pauwelsstr. 30, 52074 Aachen x Autorenverzeichnis Dr. med. Georg Juckei, Psychiatrische Klinik und Poliklinik der Ludwig Maximilians-Universität München, Nußbaumstr. 7, 80336 München Dr. sc. hum. Dipl.-Psych. Ferdinand Keller, Bereich Akutpsychiatrie III Depression, Zentrum für Psychiatrie "Die Weissenau", Abteilung Psychiatrie I der Universität Ulm, 88214 Ravensburg-Weissenau Dr. med. Almut König, Psychiatrische Universitätsklinik der Albert-Ludwigs Universität, Hauptstr. 5, 79104 Freiburg Dr. med. Frank König, Bereich Akutpsychiatrie II1Depression, Zentrum für Psychiatrie "Die Weissenau", Abteilung Psychiatrie I der Universität Ulm, 88214 Ravensburg-Weissenau Dipl.-Psych. Silke Kuhn, Psychiatrische Klinik und Poliklinik der Freien Uni versität Berlin, Eschenallee 3, 14050 Berlin Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Gerd Laux, Bezirkskrankenhaus Gabersee, Fach krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und Neurologie des Bezirks Oberbayern, Gabersee 7, 83512 Wasserburg am Inn Prof. Dr. med. Gerhard Lenz, Universitätsklinik für Psychiatrie, Währinger Gürtel 18 - 20, 1090 Wien, Österreich Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Michael Linden, Psychiatrische Klinik und Poli klinik der Freien Universität Berlin, Eschenallee 3, 14050 Berlin Priv.-Doz. Dr. med. Arthur Mackert, Psychiatrische Abteilung, Kliniken im Theodor-Wenzel-Werk, Potsdamer Chaussee 69, 14129 Berlin Paraskevi Mavrogiorgou, Ärztin, Psychiatrische Klinik und Poliklinik der Freien Universität Berlin, Eschenallee 3, 14050 Berlin Prof. Dr. med. Hans-Jürgen Möller, Psychiatrische Klinik und Poliklinik der Ludwig-Maximilians-Universität München, Nußbaumstr. 7, 80336 München Evelyn B. Müller, Ärztin, Kreiskrankenhaus Mellrichstadt, Suhlesstr. 7, 97638 Mellrichstadt Prof. Dr. med. Bruno Müller-Oerlinghausen, Klinische Psychopharmakologie, Psychiatrische Klinik und Poliklinik der Freien Universität Berlin, Eschenallee 3, 14050 Berlin Priv.-Doz. Dr. med. Friedel M. Reischies, Psychiatrische Klinik und Polikli nik der Freien Universität Berlin, Eschenallee 3, 14050 Berlin Prof. Dr. med. Dieter Riemann, Psychiatrische Universitätsklinik der Albert Ludwigs-Universität, Hauptstr. 5, 79104 Freiburg Dr. sc. hum. Dipl.-Psych. Andrea Ruppe, Bereich Akutpsychiatrie II1Depression, Zentrum für Psychiatrie "Die Weissenau", Abteilung Psychiatrie I der Uni versität Ulm, 88214 Ravensburg-Weissenau Priv.-Doz. Dr. med. Dipl.-Psych. Lutz G. Schmidt, Psychiatrische Klinik und Poliklinik der Freien Universität Berlin, Eschenallee 3, 14050 Berlin Dr. med. Murat Serim, Universitätsklinik für Psychiatrie, Währinger Gürtel 18-20, 1090 Wien, Österreich Prof. Dr. phil. Eckhard Michael Steinmeyer, Klinik für Psychiatrie und Psycho therapie der Medizinischen Einrichtungen der RWTH Aachen, Pauwelsstr. 30, 52074 Aachen