Document généré le 28 nov. 2018 15:42 Santé mentale au Québec Thérapie cognitive béhaviorale des psychoses David Fowler, Phillippa Garety et Elizabeth Kuipers Résumé de l'article Schizophrénie, délires et thérapie cognitive Volume 24, numéro 1, printemps 1999 Bien que la médication neuroleptique ait démontré son efficacité pour le traitement des psychoses, les interventions psychologiques auprès des personnes qui en souffrent ont URI : id.erudit.org/iderudit/031585ar encore un rôle important à jouer. Les chiffres varient mais on https://doi.org/10.7202/031585ar estime qu'entre le quart et la moitié des personnes avec un diagnostic de schizophrénie souffrent de symptômes Aller au sommaire du numéro persistants, comme les délires et les hallucinations, qui provoquent de la détresse et interfèrent dans leur fonctionnement malgré la prise de médicaments (Fowler et al., 1995). Les rechutes se produisent souvent même chez les patients qui se conforment au régime de médication et Éditeur(s) plusieurs personnes sont réticentes à une médication suivie sur une longue période à cause de ses effets secondaires Département de psychiatrie de l’Université de Montréal déplaisants et même débilitants. Ces dernières années, le développement de la thérapie cognitive béhaviorale (TCB) a connu un intérêt croissant pour les personnes atteintes de ISSN 0383-6320 (imprimé) psychoses qui continuent d'éprouver des symptômes 1708-3923 (numérique) psychotiques malgré un traitement continu de médication anti-psychotique. La TCB des psychoses tente d'aborder directement ces structures de comportements, de penséeset Découvrir la revue de réactions émotionnelles qui sous-tendent et maintiennent les délires et les hallucinations graves et persistants. Citer cet article Fowler, D., Garety, P. & Kuipers, E. (1999). Thérapie cognitive béhaviorale des psychoses. Santé mentale au Québec, 24(1), 61–88. https://doi.org/10.7202/031585ar Ce document est protégé par la loi sur le droit d'auteur. L'utilisation des services Tous droits réservés © Santé mentale au Québec, 1999 d'Érudit (y compris la reproduction) est assujettie à sa politique d'utilisation que vous pouvez consulter en ligne. [https://apropos.erudit.org/fr/usagers/politique- dutilisation/] Cet article est diffusé et préservé par Érudit. Érudit est un consortium interuniversitaire sans but lucratif composé de l’Université de Montréal, l’Université Laval et l’Université du Québec à Montréal. Il a pour mission la promotion et la valorisation de la recherche. www.erudit.org Santé mentale au Québec, 1999, XXIV, 1, 61-88 61 Thérapie cognitive béhaviorale des psychoses David Fowler* Phillippa Garety** Elizabeth Kuipers*** Bien que la médication neuroleptique ait démontré son efficacité pour le traitement des psychoses, les interventions psychologiques auprès des personnes qui en souffrent ont encore un rôle important à jouer. Les chiffres varient mais on estime qu'entre le quart et la moitié des personnes avec un diagnostic de schizophrénie souffrent de symptômes persistants, comme les délires et les hallucinations, qui provoquent de la détresse et in- terfèrent dans leur fonctionnement malgré la prise de médicaments (Fowler et al., 1995). Les rechutes se produisent souvent même chez les patients qui se conforment au régime de médication et plusieurs personnes sont réticentes à une médication suivie sur une longue période à cause de ses effets secondaires déplaisants et même débilitants. Ces dernières années, le développement de la thérapie cognitive béhaviorale (TCB) a connu un intérêt croissant pour les personnes atteintes de psychoses qui continuent d'éprouver des symptômes psychotiques malgré un traitement continu de médication anti-psycho- tique. La TCB des psychoses tente d'aborder directement ces structures de comporte- ments, de pensées et de réactions émotionnelles qui sous-tendent et maintiennent les délires et les hallucinations graves et persistants. Le traitement des symptômes psychotiques par la thérapie psycholo- gique est une idée encore relativement radicale pour qui a été formé à l'école occidentale de la psychiatrie biologique. Les cadres théoriques dominants pour la compréhension des psychoses ont toujours adopté une perspective biologique très réductionniste, qui a tendance à sup- poser que les croyances délirantes et les autres symptômes psychotiques proviennent directement d'un trouble organique et ne peuvent être com- pris d'un point de vue psychologique. De tels cadres présument qu'il est futile de tenter avec la collaboration du patient de donner un sens à ses * Professeur de psychologie clinique, University of East Anglia, Norwich, Royaume-Uni, et psychologue consultant au Norfolk, Mental Health Care Trust. ** Professeur de psychologie clinique The Guy's, King's College et au St. Thomas Hospital Medical and Dental School, à Londres. *** Professeur de psychologie clinique, Institute of Psychiatry, Londres, et consultante hono- raire de psychologie clinique au Maudsley and Bethlem NHS Trust de Londres. 62 Santé mentale au Québec croyances délirantes, ou de les modifier en discutant avec lui. Notons que cette position réductionniste n'était pas acceptée par les théoriciens d'avant-garde. Les premiers psychiatres théoriciens, incluant Kraepelin (1919), Jaspers (1963) et Bleuler (1911), suggéraient tous que les croyances délirantes secondaires étaient explicables et que de telles croyances systématisées paraissaient provenir d'une tentative de l'indi- vidu de donner un sens à sa vie et à ses propres expériences. Jusqu'où différents types de symptômes psychotiques se prêtent au changement, cela reste, scientifiquement, une question irrésolue qui exige des re- cherches. Nous le verrons, les résultats tirés d'essais soigneusement contrôlés donnent à penser que les symptômes psychotiques peuvent être améliorés avec l'intervention psychologique. Manifestement, un point de vue flexible vaut d'être adopté quant au degré de compréhen- sion qu'on peut avoir des croyances délirantes et des voix et quant à leur ouverture à une intervention psychologique. Mettre le focus sur la compréhension des personnes souffrant de ces troubles non seulement fournit une base à la thérapie individuelle mais comporte aussi des implications plus larges pour une pratique de réadaptation. L'esprit de la thérapie cognitive béhaviorale, on doit le noter, souscrit aux principes généraux de la réadaptation psychiatrique. La TCB est conçue pour travailler en complémentarité avec le case ma- nagement, la réadaptation psychosociale et l'intervention pharmacolo- gique. Cette approche privilégie toutefois les préoccupations subjectives du patient. L'apport de l'approche cognitive de la psychose est de souli- gner spécifiquement l'importance de l'expérience psychotique subjec- tive, et d'ouvrir une nouvelle perspective sur des problèmes importants comme la détresse psychologique, les symptômes psychologiques, l'ab- sence de motivation et la non-conformité au traitement. Cette perspec- tive rapproche les travailleurs en santé mentale du point de vue de l'usager, qui place souvent les problèmes associés aux symptômes psy- chotiques et à la détresse psychologique en tête de ses besoins (Hansson et al., 1995). Aussi, elle est cohérente avec le besoin de répondre au débat grandissant à l'intérieur de la psychiatrie et à l'extérieur incitant psychiatres et autres professionnels de la santé à écouter les patients pour tenir compte de l'individualité, de la signification et de l'expé- rience subjective. Cette perspective souscrit également au principe fai- sant de nos jours reposer les soins pour les personnes souffrant de troubles graves et persistants sur une évaluation individuelle des besoins et une compréhension sensible du monde intérieur de la personne (HoI- loway, 1998). Une perspective cognitive béhaviorale tente de com- prendre les patients d'un point de vue psychologique et de donner un Thérapie cognitive béhaviorale des psychoses 63 sens à la perspective longitudinale de la personne qui s'adapte aux com- plexités de sa maladie. Nous présentons ici un aperçu de la base théo- rique de la thérapie cognitive, puis une description des techniques de la TCB ainsi qu'une brève revue des résultats de la TCB des psychoses. Finalement, nous discuterons des implications pour le développement de services. Le modèle cognitif de la psychose Les problèmes cliniques de la psychose aiguë représentent un défi de taille pour les cliniciens qui tentent de leur donner un sens. Les pro- blèmes y sont toujours graves, multidimensionnels, et d'un cas à l'autre des différences marquées peuvent se présenter. Toute une variété ou combinaison de symptômes se présentent et leur structure peut changer au fil du temps. Les modèles théoriques servent de guide pour com- prendre mais même eux portent parfois à confusion vu que plusieurs théories contradictoires sont disponibles même pour un seul symptôme, comme le délire de la persécution. (Fowler et al., 1995, en font la revue). De plus, alors que plusieurs modèles cognitifs récents de psychose met- tent l'accent sur la compréhension des symptômes individuels (Bentall, 1990; Garety et Hemsley, 1994), en pratique clinique, les patients pré- sentent des troubles à symptomatologie mixte. L'évaluation des psy- choses révèle toujours une hétérogénéité étendue de précipitants biologiques et psychosociaux et de processus cognitifs. En effet, l'hété- rogénéité semble être une caractéristique du trouble psychotique (CIa- ridge, 1985). Étant donné ces observations, il n'est pas surprenant qu'il n'existe pas de modèle cognitif unifié de la psychose. Nous avons tenté ailleurs de rassembler un cadre cognitif unifié à l'intention des théra- peutes cognitifs pour les aider à donner un sens à la psychose précoce ou à en développer des formulations psychologiques (Fowler, sous presse). Nous les résumons ici. Toutefois, le modèle proposé peut seule- ment être une vue générale servant de base préliminaire à des formula- tions individuelles. Vu l'hétérogénéité qui caractérise la psychose, on ne peut remplacer l'évaluation individuelle ni la formulation comme fon- dement de la thérapie cognitive. Les thérapeutes cognitifs ont tendance à présumer que les psy- choses sont des troubles hétérogènes et multifactoriels, mieux compris dans un cadre biopsychosocial cohérent avec les modèles largement ac- ceptés de stress-vulnérabilité (Zubin et Spring, 1977; Strauss et Car- penter, 1981). En appliquant le cadre de stress-vulnérabilité en contexte de TCB, l'insight clé est la présomption qu'il peut y avoir différents types de vulnérabilités selon les différents cas. On recommande alors à 64 Santé mentale au Québec ces thérapeutes d'essayer de travailler selon un plan individuel des vul- nérabilités et des stress de chaque individu. En développant des formu- lations individuelles des psychoses, ils puisent à la théorie et à la recherche qui ont souligné l'éventail des facteurs qui sous-tendent l'ap- parition de symptômes psychotiques individuels comme les délires et les voix (Fowler et al., 1995). Toutefois, le focus de la formulation co- gnitive n'est pas tant basée sur l'apparition des symptômes psycho- tiques comme telle que sur la façon dont les problèmes de détresse, d'incapacité, de troubles émotionnels et comportementaux peuvent en venir à être associés à la psychose. En développant une compréhension des problèmes cliniques associés à la psychose, il est donc utile de dis- tinguer entre la nature du trouble et les réactions individuelles à celui-ci. Une analyse de la manière dont l'individu réagit ou s'adapte aux me- naces de la psychose est au cœur des efforts de la thérapie cognitive pour comprendre cette maladie. L'analyse de la façon dont chaque personne donne un sens à son expérience se trouve au cœur de la formulation cognitive de la psychose. Le modèle cognitif implique qu'il est souvent possible (mais pas tou- jours) de trouver un sens à la définition qu'une personne donne de sa psychose (telle que reflétée dans les délires et les hallucinations audi- tives [les « voix »]), d'après l'histoire de ses difficultés interpersonnelles et de ses croyances vis-à-vis de soi et des autres, et selon son jugement et ses réactions aux expériences anormales et aux états de troubles co- gnitifs qui peuvent caractériser les périodes aiguës de psychose (Figure 1). Les thérapeutes cognitifs reconnaissent qu'il y a fréquem- ment un continuum entre le contenu des pensées et croyances morbides et le contenu des délires et hallucinations (Chapman et Chapman, 1988). Certains types de délires de persécution ou de grandeur peuvent refléter des défenses psychologiques contre des menaces interpersonnelles per- çues (Bentall et al., 1994). Toutefois, les processus de défense peuvent ne pas toujours être impliqués. Les délires de persécution peuvent aussi être le produit de l'apprentissage social. Dans ces cas, l'évaluation de l'historique personnel peut révéler des délires de persécution émergeant de croyances négatives pré-existantes à l'égard des autres. De telles croyances et des appréhensions de menaces interpersonnelles peuvent être comprises comme provenant d'une tentative de la personne pour évaluer des problèmes (attachements insécures ou instables, isolement social et traumatismes interpersonnels, brutalité ou tyrannie, abus) ou pour s'y adapter. Pareillement, le contenu des voix peut aussi avoir un sens en faisant connaître l'histoire personnelle de l'individu (des voix critiques peuvent, par exemple, après examen attentif, sembler refléter Thérapie cognitive béhaviorale des psychoses 65 une mémoire spécifique d'événements traumatisants ou de périodes de difficultés interpersonnelles du passé). La façon dont s'adapte une per- sonne à ces voix dépend de la signification qu'elle leur donne et de sa réponse affective et comportementale. Plusieurs études ont confirmé que les voix jugées malveillantes (critiques, par exemple, mauvaises, menaçantes) vont habituellement susciter de la résistance et provoquer des réactions émotives négatives, alors que les personnes ont tendance à répondre positivement aux voix tenues pour bienveillantes et à ne pas y voir de menace (Chadwick et Birchwood, 1994, 1995; Birchwood et Chadwick, 1997 ; Close et Garety ; 1998). Ce qui peut être critique, tou- tefois, c'est si la personne perçoit ses expériences psychotiques (pensées délirantes ou les voix) comme le reflet d'un événement qui se déroule dans le monde (une réalité courante) ou un produit de vulnérabilité per- sonnelle (reflétant des expériences passées : souvenirs, appréhensions, biais cognitifs ou autres distorsions). Aider les personnes à comprendre la nature de leur vulnérabilité personnelle à la psychose est un processus fondamental de la thérapie cognitive. La façon dont une personne jauge son expérience du trouble co- gnitif associé à une psychose aiguë et y réagit est aussi une question cri- tique. La notion selon laquelle il pourrait y avoir un trouble fondamental dans la psychose associé à une perturbation ou à une fragmentation du sens du soi — donnant lieu à une rupture de la mesure de la réalité et à une perte des frontières de l'ego — est au centre de plusieurs théories des psychoses (Bleuler, 1911 ; Jaspers, 1963; Federn, 1953). Plusieurs théoriciens cognitifs pensent que l'expérience psychotique peut pro- venir d'une confusion de base entre les événements intérieurs (souve- nirs et attentes) et les événements extérieurs (perceptions et sensations courantes) (Hemsley, 1993; Bentall, 1990). Ce qui peut être décrit comme une confusion interne-externe (Figure 2). Dans les phases aiguës de psychose, la façon dont les pensées, les images et les souve- nirs sont éprouvés peut être altérée, donnant la sensation qu'ils sont des événements provenant de l'extérieur. Cela peut être la base des halluci- nations auditives. Inversement, des attentes internes pourraient signaler incorrectement des pendants à des sensations externes non significa- tives, fournissant la base des délires de référence (Hemsley, 1993). On doit noter qu'il y a peu de consensus sur les origines de ce trouble. Il serait donc utile de présumer que la confusion interne-externe peut re- fléter un carrefour des troubles biologiques et psychosociaux à la fois. Alors que la prédisposition psychotique peut présumément être d'ori- gine biologique, reflétant en quelque façon des différences de tempéra- ment ou d'acquis individuels — tel que suggéré par les modèles de 66 Santé mentale au Québec stress-vulnérabilité (Zubin and Spring, 1977) —, des processus psycho- logiques secondaires peuvent aussi entrer en jeu pour maintenir les symptômes psychotiques basés sur de mauvaises attributions d'expé- riences provenant de l'intérieur. Aborder les croyances au sujet des psy- choses peut donc améliorer de façon significative la production de symptômes psychotiques tels que les hallucinations et les délires chez les individus sujets aux psychoses. Figure 1 Historique du développement des délires et des croyances au sujet des voix Vulnérabilités (facteurs biologiques, environnement familial, menaces interpersonnelles et traumatismes) 1 Croyances au sujet de soi et d'autrui 1 Facteurs de déclenchement (drogues, événements de vie stressants) 1 Caractéristiques des expériences psychotiques précoces (Variétés, types et sens des expériences anormales) i Évaluations initiales (premiers délires et croyances au sujet des voix : impact sur les émotions) Expériences Expériences de vie anormales subséquentes subséquentes Délires et croyances sytématisés au sujet des voix Thérapie cognitive béhaviorale des psychoses 67 Les croyances secondaires au sujet de la psychose peuvent surgir comme des réactions à des états de confusion interne-externe. La consé- quence de cette confusion est d'éprouver ses pensées comme générées de l'extérieur et les événements survenant dans le monde comme ayant une signification personnelle (Figure 2). Toutefois, comme nous sommes habituellement conscients des produits des processus cognitifs et non des processus eux-mêmes (Nisbett et Wilson, 1977), une per- sonne peut ne pas être consciente de la confusion qui a mené au change- ment de ses expériences. Et des expériences anormales provenant de la confusion interne-externe peuvent amener la personne à les « ressentir » comme un changement dans le monde. En conséquence, la personne at- tribuerait fort probablement ce changement dans son expérience à un changement dans le monde plutôt qu'en elle. Dans la tâche d'aider quel- qu'un à comprendre que l'expérience psychotique provient d'une vulné- rabilité personnelle, on peut avoir à aborder le problème que son expérience psychotique « donne l'impression » d'être une expérience qui se passe dans le monde. Une personne peut devoir apprendre à ne pas faire confiance à ses propres perceptions ou émotions comme indi- cations du monde. Cette tâche est souvent très difficile et exige énormé- ment de foi dans une perspective alternative et de confiance en la personne qui présente cette perspective. La base de la thérapie cognitive de la psychose est d'aborder les croyances de la personne qui pense que ses expériences psychotiques reflètent certainement la réalité courante. Cette base est importante, car s'attacher à une croyance voulant que d'autres personnes ou agents soient la cause de ses expériences internes peut servir le fondement à un cercle vicieux qui, maintenant les délires et les voix, mène à un pa- roxysme de perturbation émotive et comportementale grave (illustration à la Figure 3). Les réactions dysfonctionnelles aux délires de persécu- tion ou aux voix malveillantes peuvent inclure inquiétude, vigilance aux menaces et suspicion ainsi que des réponses émotives exagérées, y com- pris une détresse grave et des réactions béhaviorales potentiellement dangereuses. La Figure 3 propose que le processus central qui sous-tend ces problèmes est un cercle vicieux maintenu par l'évaluation répétitive d'expériences continues (en particulier anormales) comme impliquant la présence d'une menace externe interpersonnelle. Les processus de l'attention et de la mémoire peuvent être orientés vers de telles menaces, ce qui mène à l'inquiétude et à la circonspection. Pareils cycles peuvent aussi être associés à des comportements de défense, comme l'évitement, qui à leur tour maintiennent et exacerbent la réponse à la psychose. Ce modèle est cohérent avec les théories cognitives proposées par d'autres 68 Santé mentale au Québec auteurs qui ont suggéré que l'expérience d'une psychose qui commence (Birchwood, 1996) et de voix (Morrison, 1999) pourrait constituer des déclencheurs à une réaction psychologique semblable à celle associée à la panique (Clark, 1988). Toutefois, alors que la panique est une réponse qui est spécifiquement associée à une attribution catastrophique d'une expérience corporelle altérée (p. ex. « ces expériences corporelles veu- lent dire que je suis en train de mourir d'une crise cardiaque »), ce qui est spécifique aux significations dysfonctionnelles associées à la psy- chose, c'est que l'expérience continue est attribuée à des menaces ex- ternes interpersonnelles (par exemple « ces expériences montrent que tout le monde est contre moi »). Figure 2 Conséquences de la confusion interne / externe (selon Hemsley, 1993) Événements perçus comme Les souvenirs et les pensées personnellement sont perçus comme des significatifs événements extérieurs (« Les gens et les autos (« Les voix disent "Je suis une s'adressent à moi ») mauvaise personne" ») CONFUSION INTERNE / EXTERNE Pensées et images générées Sensations générées de l'extérieur de l'intérieur (Événements ambigus, (Souvenir, attentes, espoir, peurs) événements menaçants) « Je suis une mauvaise personne » Voir un groupe de personnes Voir un numéro de plaque Thérapie cognitive béhaviorale des psychoses 69 Avec le temps, la recherche de sens, commencée par les expé- riences initiales de confusion externe-interne en début de psychose, peut se stabiliser en un système organisé de délires. Cela se produit quand des attributions spécifiques d'expériences de confusion dans les épi- sodes psychotiques deviennent associées à des sens plus larges en rap- port à des menaces reliées à soi et que des associations se font avec des réponses personnelles, émotionnelles et béhaviorales, à une menace in- terpersonnelle. De ce point de vue, un système organisé de délires pour- rait représenter un éventail de significations interreliées. Ces croyances devenues entremêlées au sujet de soi et des autres et au sujet de la psy- chose pourraient être des caractéristiques particulières des significations dysfonctionnelles associées à la psychose. Lorsque les croyances d'un individu sur lui-même en relation aux autres (par exemple le soi par rap- port à la menace interpersonnelle) deviennent associées aux attributions des expériences psychotiques, un « cercle vicieux » peut entrer en jeu qui maintient et exacerbe les croyances négatives sur soi et sur les autres ainsi que les interprétations dysfonctionnelles d'événements courants et d'expériences psychotiques anormales. De telles significations déli- rantes peuvent avoir la fonction de donner un sens et une raison de vivre (Roberts, 1991), bien que les délires systématisés et les voix peuvent aussi être associés à un éventail de problèmes cliniques tels que décrits plus haut. Évaluer et peser les coûts et les bénéfices d'aborder de tels dé- lires en collaboration avec le patient est crucial dans l'intervention sur les délires systématisés. Le modèle cognitif suppose qu'un problème central dans la psy- chose, c'est que pour la personne malade cette expérience psychotique est « sentie » comme provenant de l'extérieur. Cela implique qu'il est possible de donner un sens tant à la forme d'une telle expérience, grâce à nos connaissances du processus cognitif et de ses biais, qu'aux expériences mêmes de la personne vues à lumière de son passé, de ses relations avec les autres, de ses croyances au sujet d'elle-même et d'autrui, et de ses attentes et espoirs (Figure 1). Ce processus de donner un sens à la psychose dans le contexte du modèle cognitif est la base de la formulation psychologique et de la thérapie cognitive (Fowler et al., 1998). Assister les personnes en début de psychose pour qu'elles développent a) une plus grande compréhension de la base in- terne de leurs expériences (le rapport entre leurs expériences courantes ou leurs émotions et leur histoire personnelle, leur croyances anté- rieures, etc.) ; b) une compréhension des processus psychotiques, in- cluant la présence de biais cognitifs possibles (p. ex. la confusion interne-externe, « sauter aux conclusions », et les biais émotionnels) et