Universidad Autónoma de Madrid Facultad de Medicina Tesis Doctoral Factores de riesgo de infección de heridas crónicas por bacterias resistentes Rodrigo García Madero Madrid 2012 ANTONIO RAMOS MARTÍNEZ, Doctor en Medicina, Profesor asociado del departamento de Medicina de la Universidad Autónoma de Madrid y ANGEL ASENSIO VEGAS, Doctor en Medicina, Jefe Clínico del Servicio de Preventiva del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda, en calidad de co-directores del Trabajo de Tesis Doctoral titulado “FACTORES DE RIESGO DE INFECCIÓN DE HERIDA CRÓNICA POR BACTERIAS RESISTENTES”, presentado por RODRIGO GARCÍA MADERO, para optar al Grado de Doctor CERTIFICAN que es un trabajo original de investigación sobre un tema de interés clínico que cumple con los requisitos legales, de metodología y rigor científico y aportaciones originales, para constituir un trabajo de Tesis Doctoral En Madrid a 27 de marzo de 2012 Dr. Antonio Ramos Martínez Dr. Ángel Asensio Vegas A María Agradecimientos A Antonio Ramos, director, compañero y amigo, por las ideas, sugerencias y continua motivación. Por la confianza depositada en mí y por el inmenso esfuerzo sin el cual no se habría podido llevar a cabo este trabajo. A Ángel Asensio, co-director, por la dedicación, por la enseñanza del método epidemiológico, la revisión y la paciencia ante el dificultoso ritmo de trabajo. A Valentín Cuervas-Mons, por potenciar el espíritu investigador y por la confianza prestada en todos los ámbitos, tanto laborales como personales. A Teresa Álvarez de Espejo, a Elena Múñez y a Claudia Pérez, compañeras y amigas, por su generosidad y ayuda en la elaboración de este trabajo. A Teresa Segovia y a todo el equipo de la Unidad de Heridas Crónicas del Hospital Puerta de Hierro Majadahonda, por haberme acogido y enseñado durante todo este tiempo. A Isabel Sánchez y a María Muñoz por su aportación y apoyo. A todos mis compañeros, residentes y adjuntos, por compartir conmigo la inquietud por la medicina y por todos los momentos que hemos vivido juntos. A mi familia, a quienes les debo todo, por creer siempre en mí y apoyarme en todos mis proyectos. A María, mi mujer, por ayudarme a ser mejor persona, por animarme a seguir adelante y por acompañarme siempre en el camino. Universidad Autónoma de Madrid Factores de riesgo de infección de heridas crónicas por Facultad de Medicina bacterias resistentes 2012 Índice 1 INTRODUCCIÓN ...............................................................9 1.1 PATOGENIA DE LAS HERIDAS CRÓNICAS ................................10 1.1.1 Estadios de la curación de una herida...........................................10 1.1.2 Carga bacteriana.......................................................................10 1.1.3 Tejido necrótico.........................................................................11 1.1.4 Humedad ambiental...................................................................11 1.2 CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS CRÓNICAS...........................12 1.2.1 Úlcera por presión .....................................................................12 1.2.1.1 Estadios de las úlceras por presión..............................................................13 1.2.2 Úlcera arterial...........................................................................14 1.2.3 Úlcera venosa ...........................................................................14 1.2.4 Úlcera neuropática.....................................................................15 1.3 MICROBIOLOGÍA DE LAS HERIDAS CRÓNICAS.........................16 1.3.1 Bacterias resistentes en heridas crónicas......................................17 1.3.2 Importancia del biofilm...............................................................18 1.4 INFECCIÓN SUPERFICIAL......................................................20 1.4.1 Colonización e infección..............................................................20 1.4.2 Diagnóstico clínico de infección de la herida crónica.......................21 1.4.3 Obtención de muestras para microbiología....................................22 1.5 INFECCIÓN PROFUNDA.........................................................22 1.5.1 Celulitis....................................................................................23 1.5.2 Osteomielitis.............................................................................23 1.5.3 Bacteriemia ..............................................................................23 1.6 TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS CRÓNICAS.............................24 1.6.1 Tratamiento tópico.....................................................................24 1.6.2 Tratamiento sistémico................................................................25 5 Universidad Autónoma de Madrid Factores de riesgo de infección de heridas crónicas por Facultad de Medicina bacterias resistentes 2012 1.7 CONTROL EPIDEMIOLÓGICO DE LA INFECCIÓN EN PACIENTES CON HERIDAS CRÓNICAS INFECTADAS O COLONIZADAS ...................26 2 OBJETIVOS.....................................................................28 2.1 OBJETIVO PRINCIPAL ...........................................................29 2.2 OBJETIVOS SECUNDARIOS....................................................29 3 MATERIAL Y MÉTODO.....................................................30 3.1 DISEÑO..............................................................................31 3.2 SUJETOS Y ÁMBITO DE ESTUDIO............................................31 3.2.1 Criterios de inclusión..................................................................31 3.2.2 Criterios de exclusión.................................................................31 3.3 VARIABLES CONSIDERADAS EN EL ANÁLISIS...........................32 3.3.1 Variables demográficas y relacionadas con la capacidad funcional....32 3.3.2 Antecedentes patológicos ...........................................................33 3.3.3 Variables relacionadas con la herida crónica..................................34 3.3.4 Signos de infección ...................................................................35 3.4 OBTENCIÓN DE MUESTRAS MICROBIOLÓGICAS.......................36 3.4.1 Frotis superficial con torunda......................................................37 3.5 ESTUDIO MICROBIOLÓGICO..................................................38 3.5.1 Procesamiento de las muestras ...................................................38 3.5.2 Recuento de colonias .................................................................38 3.5.3 Métodos de identificación y pruebas de sensibilidad .......................39 3.5.4 Definición de conceptos microbiológicos .......................................40 3.6 ANÁLISIS ESTADÍSTICO .......................................................41 3.7 ASPECTOS ÉTICOS...............................................................41 4 RESULTADOS..................................................................42 4.1 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y DEMOGRÁFICAS DE LA POBLACIÓN ESTUDIADA.................................................................43 6 Universidad Autónoma de Madrid Factores de riesgo de infección de heridas crónicas por Facultad de Medicina bacterias resistentes 2012 4.2 MICROBIOLOGÍA DE LAS INFECCIONES DE LAS HERIDAS CRÓNICAS ...................................................................................44 4.3 STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESISTENTE A METICILINA............46 4.3.1 Análisis de las características de los pacientes con infección de HC por S aureus resistente a meticilina en comparación con S aureus sensible a meticilina............................................................................................46 4.4 ENTEROBACTERIAS RESISTENTES A QUINOLONAS...................50 4.4.1 Análisis de las características de los pacientes con infección de HC por enterobacterias resistentes a quinolonas en comparación con el resto de aislamientos........................................................................................50 4.4.2 Análisis de las características de los pacientes con infección de HC por enterobacterias resistentes a quinolonas en comparación con el resto de bacilos gramnegativos..........................................................................53 4.5 ENTEROBACTERIAS RESISTENTES A CEFALOSPORINAS DE TERCERA GENERACIÓN..................................................................57 4.5.1 Análisis de las características de los pacientes con infección de HC por enterobacterias resistentes a cefalosporinas de tercera generación en comparación con el resto de aislamientos ..............................................57 4.5.2 Análisis de las caracteríticas de los pacientes con infección de HC por enterobacterias resistentes a cefalosporinas de tercera generación en comparación con el resto de bacilos gramnegativos .................................60 4.6 ANÁLISIS DE LAS CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES CON INFECCIÓN DE HC POR ENTEROBACTERIAS EN COMPARACIÓN CON BACILOS GRAMNEGATIVOS NO FERMENTADORES. ............................64 4.7 BACILOS GRAMNEGATIVOS NO FERMENTADORES RESISTENTES A CARBAPENEMAS............................................................................67 4.7.1 Análisis de las caracteríticas de los pacientes con infección de HC por bacilos gramnegativos no fermentadores resistentes a carbapenemas en comparación con el resto de aislamientos...............................................67 4.7.2 Análisis de las características de los pacientes con infección de HC por bacilos gramnegativos no fermentadores resistentes a carbapenemas en comparación con el resto de bacilos gramnegativos .................................70 4.8 TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO.........................................................74 5 DISCUSIÓN ....................................................................75 7 Universidad Autónoma de Madrid Factores de riesgo de infección de heridas crónicas por Facultad de Medicina bacterias resistentes 2012 5.1 MICROBIOLOGÍA DE LAS BACTERIAS AISLADAS.......................76 5.2 STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESISTENTE A METICILINA............78 5.3 ENTEROBACTERIAS RESISTENTES A QUINOLONAS...................80 5.4 ENTEROBACTERIAS RESISTENTES A CEFALOSPORINAS DE TERCERA GENERACIÓN..................................................................82 5.5 COMPARACIÓN DE INFECCIONES PRODUCIDAS POR ENTEROBACTERIAS Y POR BACILOS GRAMNEGATIVOS NO FERMENTADORES..........................................................................83 5.6 BACILOS GRAMNEGATIVOS NO FERMENTADORES RESISTENTES A CARBAPENEMAS............................................................................84 5.7 TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS CRÓNICAS INFECTADAS..........86 5.8 CONSIDERACIONES EPIDEMIOLÓGICAS .................................87 5.9 DIFICULTADES Y LIMITACIONES............................................88 6 CONCLUSIONES..............................................................89 7 BIBLIOGRAFÍA...............................................................91 8 Universidad Autónoma de Madrid Factores de riesgo de infección de heridas crónicas por Facultad de Medicina bacterias resistentes 2012 11 IINNTTRROODDUUCCCCIIÓÓNN 9 Universidad Autónoma de Madrid Factores de riesgo de infección de heridas crónicas por Facultad de Medicina bacterias resistentes 2012 El acusado envejecimiento en la población española condiciona el aumento de la incidencia de enfermedades crónicas como diabetes mellitus, insuficiencia venosa o arteriopatía periférica y la disminución de sus capacidades motoras (Guasch 2012). Estos factores tienen un efecto deletéreo sobre la estructura y homeostasis de la piel (Gist 2010). Se define herida crónica (HC) como una solución de continuidad de la piel que persiste después de 6 semanas de tratamiento. En su aparición influye la disfunción o interrupción de algunas de las etapas reparativas de las heridas (Fowler 1990, Singh 2004). Se estima que entre el 1 y 2% de la población occidental padecerá una herida crónica a lo largo de su vida, con mayor predominancia en mayores de 65 años (Gottrup 2004). En términos de calidad de vida se debe destacar que las heridas crónicas producen dolor, complicaciones locales o sistémicas e incremento de los ingresos hospitalarios. Una de estas complicaciones relevantes es el desarrollo de una infección (Scheckler 1981, Garibaldi 1981). 11..11 PPAATTOOGGEENNIIAA DDEE LLAASS HHEERRIIDDAASS CCRRÓÓNNIICCAASS 11..11..11 EESSTTAADDIIOOSS DDEE LLAA CCUURRAACCIIÓÓNN DDEE UUNNAA HHEERRIIDDAA Una vez que se ha producido una herida se ponen en marcha un conjunto de fenómenos cuya finalidad es la reparación de la lesión y que pueden agruparse en cuatro estadios: coagulación, inflamación, proliferación y maduración. Durante la primera etapa las plaquetas comienzan su actividad curativa liberando factores de crecimiento. En segundo lugar, la inflamación produce vasodilatación, aumento de la permeabilidad capilar, activación del complemento y migración de neutrófilos (Gist 2010). Además, se produce fagocitosis de las bacterias y liberación de proteasas y otros factores de crecimiento. En la fase de proliferación se observan fenómenos de migración, angiogénesis y la síntesis de sustancia extracelular junto a división de fibroblastos, células endoteliales y queratinocitos (Schultz 2003). La maduración o remodelación final tarda semanas o meses en concluirse dando lugar a la cicatrización con fibras de colágeno ordenadas espacialmente lo que produce una recuperación funcional de los tejidos previamente dañados (Schultz 2003). Las heridas crónicas se caracterizan por permanecer en el estadio de inflamación durante tiempo prolongado y no progresar hacia la proliferación celular. Esto es debido al aumento de la liberación de citoquinas proinflamatorias y de metaloproteinasas que degradan componentes de la sustancia extracelular necesarios para una evolución favorable (Medina 2005). 11..11..22 CCAARRGGAA BBAACCTTEERRIIAANNAA Los factores fundamentales que impiden una evolución favorable de las heridas son la existencia de exceso de carga bacteriana, tejido necrótico abundante y humedad 10