UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE CIENCIAS FÍSICAS Y MATEMATICAS DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA INDUSTRIAL DISEÑO Y CONSTRUCCIÓN DEL PROCESO DE PRIORIZACIÓN DE PACIENTES EN LISTA DE ESPERA AMBULATORIA, HOSPITAL EZEQUIEL GONZÁLEZ CORTÉS PROYECTO DE GRADO PARA OPTAR AL GRADO DE MAGISTER EN INGENIERÍA DE NEGOCIOS CON TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACIÓN MEMORIA PARA OPTAR AL TÍTULO DE INGENIERO CIVIL INDUSTRIAL ALEJANDRO ALFREDO QUEZADA VERDUGO PROFESOR GUÍA: OSCAR BARROS VERA MIEMBROS DE LA COMISION: PATRICIO WOLFF ROJAS JAIME CONTESSE MARROQUÍN BEGOÑA YARZA SÁEZ SANTIAGO DE CHILE MAYO 2013 Resumen ejecutivo En el sector salud, la existencia de listas de espera ha sido una constante materia de estudio para la definición de políticas públicas que buscan acabarlas. La experiencia, tanto nacional como internacional, señala notables esfuerzos económicos para incrementar capacidad en términos de mejorar la oferta médica, y lograr con ello, reducir el número de pacientes en espera. Al respecto, los resultados no han sido del todo auspiciosos, en consecuencia, evidencian la complejidad de una problemática aún no resuelta. Tradicionalmente el enfoque para combatir la problemática ha sido aumentar la capacidad de los recintos hospitalarios, sin embargo diversas autoridades en salud (Hadorn, 2003), (Holmes, 2007) señalan que la eliminación de las listas de espera es casi imposible. Por lo cual, su gestión debiese estar centrada en mejorar la estadía del paciente, en vez de la determinación de una oferta óptima. Motivados por la experiencia internacional, surge la idea de reformular el modelo de atención de pacientes en espera a modo de entregar una atención lo más oportuna posible dado los recursos con que cuenta un establecimiento de salud. Hipótesis que fue estudiada por el presente proyecto de tesis y que corresponde al proceso de priorización de pacientes en lista de espera ambulatoria. Por priorización de pacientes se entiende a un proceso sistemático que, a partir de información clínica, determina el orden según criticidad por el cual debieran ser atendidos los pacientes en espera, buscando entregar una atención lo más oportuna posible sujeto a las restricciones de capacidad del hospital. El resultado de este trabajo de tesis fue la definición formal de un proceso para priorizar pacientes, una lógica conceptual que lo sustenta más una aplicación tecnológica que permite administrar las listas de espera de manera rutinaria. ii A Dios todo poderoso por ser mi guía, y bendición para mi familia. iii Agradecimientos A Dios todo poderoso por ser mi guía, y bendición para mi familia. A mis padres, por su perseverancia, entrega y sacrificio. Les estoy infinitamente agradecido. A mi hermana menor, por ser fuente de motivación permanente y alegría. A Karina González, mi novia y compañera de muchos años, quien apoyó, aconsejó, y me alentó permanentemente, y que por supuesto, estuvimos codo a codo durante largas noches de trabajo para culminar nuestra formación profesional. A mis amigos que siempre me alegraron y me dieron ánimo para seguir adelante, y que agregaron puntos de vista no observados en mi trabajo de tesis. Al profesor Oscar Barros, por haberme permitido cursar el programa de estudios MBE, por haber compartido la rigurosidad del trabajo, y haberme invitado a la elaboración de una publicación internacional. A Cristian Julio, por haber sido el tutor inicial del proyecto, quien supo orientarme, y guiar el trabajo hacia buen término. Al equipo de hospitales liderado por el profesor Barros, que durante dos años, miércoles a miércoles, debatimos profundamente como mejorar la salud de nuestro país. A la comunidad del hospital Ezequiel González Cortés, por haber posibilitado el desarrollo del presente trabajo de tesis. En particular, agradezco el tiempo y estrecho trabajo de Claudia Hermosilla, la doctora Inés Araneda, el doctor Marco Reyes, y por supuesto, a la dirección del hospital liderada por la doctora Begoña Yarza. Agradezco a Ricardo Seguel, quién pacientemente me supo guiar en la tecnología de ejecución de procesos, como también, al joven colombiano Alejandro Duarte quien me ayudó con la programación del prototipo tecnológico del proyecto. Finalmente, no puedo olvidar a Ana María Valenzuela y Laura Sáez, quienes no sólo vieron aspectos administrativos del magister, sino también, alentaron y me apoyaron durante el proceso. iv Tabla de contenido Parte 1: Antecedentes generales ....................................................................................................... 21 1. Antecedentes del sector salud ................................................................................................... 22 1.2. Sistema nacional de servicios de salud, SNSS ............................................................................... 26 2.3. Servicio de salud metropolitano sur, SSMS .................................................................................. 27 2. Contexto del problema .............................................................................................................. 28 2.1. Modelo de atención basado en oportunidad ............................................................................... 29 2.1.1. Oportunidad de atención reforma AUGE-GES ....................................................................... 30 2.1.2. Oportunidad de atención en servicio de atención ambulatoria ............................................. 31 Parte 2: La Organización ................................................................................................................... 32 3. La organización Hospital Ezequiel González Cortés ..................................................................... 33 3.1. Historia ....................................................................................................................................... 34 3.2. Estructura organizacional ............................................................................................................ 35 4. Planteamiento estratégico Hospital Ezequiel González Cortés .................................................... 37 4.1. Preocupaciones MINSAL .............................................................................................................. 37 4.2. Preocupaciones SSMS.................................................................................................................. 38 4.3. Preocupaciones Hospital Ezequiel González Cortés ...................................................................... 38 4.4. Posicionamiento estratégico según Hax ....................................................................................... 39 4.4.1. Modelo Delta de Hax para organizaciones sin fines de lucro ................................................. 40 4.4.1.1. Estrategia lock-in sistémico ............................................................................................ 40 4.4.1.2. Estrategia solución integral al cliente ............................................................................. 41 4.4.1.3. Estrategia mejor producto ............................................................................................. 41 4.5. Posicionamiento estratégico hospital Ezequiel González Cortés ................................................... 42 5. Modelo de negocios Hospital Ezequiel González Cortés .............................................................. 43 5.1. Propuesta de valor ...................................................................................................................... 43 5.2. Beneficios económicos ................................................................................................................ 44 5.3. Recursos claves ........................................................................................................................... 44 5.4. Procesos claves ........................................................................................................................... 44 v 6. Diagnóstico Hospital Ezequiel González Cortés ........................................................................... 46 6.1. Situación listas de espera ambulatoria ......................................................................................... 46 6.2. Experiencia internacional en manejo de listas de espera ............................................................. 49 6.3. Diagnóstico de la oportunidad de atención en interconsultas APS .............................................. 50 Parte 3: Marco metodológico y teórico conceptual ............................................................................ 52 7. Marco teórico conceptual .......................................................................................................... 53 7.1. Marco teórico priorización .......................................................................................................... 53 7.1.1. Priorización de pacientes basada en puntuación ................................................................... 53 7.1.2. Priorización de pacientes basada en tiempos de espera ........................................................ 56 7.1.3. Priorización de pacientes basada por métodos optimizantes ................................................ 57 7.2. Marco teórico TI .......................................................................................................................... 58 7.2.1. Tecnología de ejecución de procesos .................................................................................... 58 7.3. Procesos de extracción transformación y carga de datos, ETL ...................................................... 62 8. Marco metodológico ................................................................................................................. 64 8.1. Ingeniería de negocios ................................................................................................................. 64 Parte 4: Arquitectura de procesos Atención Ambulatoria Electiva ...................................................... 66 9. Arquitectura de Macro-procesos ................................................................................................ 67 9.1. Metodología Arquitectura de Macro-procesos Oscar Barros ................................................... 69 9.2. Arquitectura de Macro-procesos Hospitales ........................................................................... 73 9.3. Líneas de servicios al paciente ................................................................................................ 75 9.3.1. Análisis y gestión de demanda conjunto .......................................................................... 76 9.3.2. Oferta de otros servicios ................................................................................................. 76 9.3.3. Atención de urgencia ...................................................................................................... 76 9.3.4. Atención ambulatoria electiva......................................................................................... 77 9.3.5. Atención cerrada ............................................................................................................ 78 9.4. Servicios comunes propios...................................................................................................... 78 9.4.1. Servicio reserva de horas ................................................................................................ 80 9.4.2. Servicio ficha médica ...................................................................................................... 80 9.4.3. Servicio apoyo diagnóstico .............................................................................................. 80 9.4.4. Servicio pabellón ............................................................................................................. 80 vi 9.4.5. Servicio tratamientos y procedimientos .......................................................................... 81 9.4.6. Servicio insumo y farmacias ............................................................................................ 81 9.4.7. Servicio camas ................................................................................................................ 81 9.4.8. Mantención de estado .................................................................................................... 82 Parte 5: Oportunidades de mejora Atención Ambulatoria Electiva ..................................................... 83 10. Análisis de dirección de cambio ............................................................................................. 84 10.1. Estructura empresa y mercado ........................................................................................... 86 10.2. Anticipación ........................................................................................................................ 87 10.3. Coordinación ...................................................................................................................... 89 10.4. Prácticas de trabajo ............................................................................................................ 90 10.5. Integración de procesos conexos ........................................................................................ 91 10.6. Mantención consolidada de estado .................................................................................... 91 11. Categorización y priorización de pacientes en lista de espera ambulatoria .............................. 93 11.1. Descripción del proyecto ........................................................................................................... 93 11.2. Objetivos del proyecto .............................................................................................................. 94 11.2.1. Objetivo general ................................................................................................................. 94 11.2.2. Objetivos específicos .......................................................................................................... 94 11.3. Metodología del proyecto ......................................................................................................... 95 11.4. Resultados esperados ................................................................................................................ 96 11.5. Producto ................................................................................................................................... 96 11.6. Impacto del proyecto en el Modelo de Negocios ....................................................................... 96 11.7. Factores críticos de éxito ........................................................................................................... 97 11.8. Análisis y evaluación económica ................................................................................................ 98 11.8.1. Medición de beneficios ....................................................................................................... 98 11.8.1.1. Cálculo del costo tiempo de espera .............................................................................. 99 11.8.2. Medición de costos ........................................................................................................... 101 11.8.3. Construcción del flujo de caja ........................................................................................... 103 11.8.3.1. Tasa de descuento ..................................................................................................... 103 11.8.3.2. Flujo de caja ............................................................................................................... 103 11.8.4. Análisis de sensibilidad ..................................................................................................... 106 vii Parte 6: Rediseño de procesos Atención Ambulatoria Electiva ......................................................... 108 12. Rediseño de Procesos .......................................................................................................... 109 12.1. Análisis y comportamiento At. Ambulatoria ...................................................................... 113 12.1.1. Análisis comportamiento de pacientes .......................................................................... 114 12.2. Gestión de producción ...................................................................................................... 117 12.2.1. Planificar producción servicios ambulatorios ................................................................. 120 12.2.1.1. Planificar servicios paciente nuevo ........................................................................ 122 12.2.1.1.1. Determinar lista de espera paciente nuevo ...................................................... 123 12.2.1.1.2. Categorizar y priorizar paciente nuevo ............................................................. 125 12.2.1.1.3. Programar servicio paciente nuevo .................................................................. 126 12.2.1.2. Planificar servicios paciente en curso .................................................................... 127 12.2.2. Control y monitoreo de la producción ........................................................................... 129 12.2.2.1. Control de asistencia ............................................................................................. 129 12.2.2.2. Control de sobre citas............................................................................................ 130 12.2.2.3. Monitoreo rendimiento lista de espera ................................................................. 132 12.2.2.4. Monitoreo rendimiento médico doctores .............................................................. 132 12.2.2.5. Monitoreo estado atención paciente ..................................................................... 134 12.3. Entrega de servicios At. Ambulatoria ................................................................................ 138 12.3.1. Recepción paciente ....................................................................................................... 139 12.3.2. Atención médica ambulatoria ....................................................................................... 140 13. Lógicas de Negocio .............................................................................................................. 144 13.1. Regla de negocio Categorizar pacientes ............................................................................ 145 13.2. Regla de negocio Ordenamiento de pacientes ................................................................... 146 Parte 7: Arquitectura de apoyos computacionales ........................................................................... 151 14. Introducción a los sistemas administradores de procesos BPMS ........................................... 153 14.1. Componentes de un sistema BPMS ................................................................................... 156 14.2. El sistema BPMS BizAgi Suite............................................................................................. 158 14.2.1. Interfaces gráficas de usuario ........................................................................................ 160 14.2.2. Adaptación de BizAgi Suite para generar aplicaciones empresariales ............................ 163 14.3. Consideraciones de un sistema BPMS ideal ....................................................................... 166 14.4. El motor de procesos Activiti ............................................................................................ 171 viii 14.4.1. Historia del sistema Activiti ........................................................................................... 173 14.4.2. Fundamentos de Activiti Engine .................................................................................... 174 14.4.3. Usos de Acitviti Engine .................................................................................................. 176 14.4.4. Base de datos Activiti .................................................................................................... 179 14.4.4.1. Modelo de datos tablas de ejecución y estructura de procesos ............................. 179 14.4.4.2. Modelo de datos tablas información histórica de procesos .................................... 183 14.4.4.3. Modelo de datos tablas información de usuarios ................................................... 185 15. Diseño de un entorno BPMS ................................................................................................ 186 15.1. Diagramas de Casos de Uso .............................................................................................. 186 15.2. Diagrama de Clases ........................................................................................................... 189 15.2.1. Diagrama de clases Ejecutar proceso BPMN 2.0 ............................................................ 189 15.2.2. Diagrama de clases Cargar vista externa ....................................................................... 191 15.2.3. Diagrama de clases Ejecutar lógica de negocios............................................................. 198 15.2.3.1. Mecanismo de integración con sistema RapidMiner .............................................. 199 15.3. Diagramas de Secuencia de Sistema .................................................................................. 202 15.3.1. Diagramas de secuencias relacionados con ejecución de procesos ................................ 202 15.3.1.1. Diagrama de secuencia Ejecutar proceso BPMN 2.0 ............................................... 202 15.3.1.2. Diagrama de secuencia Cargar vista externa ......................................................... 203 15.3.1.3. Diagrama de secuencia Ejecutar lógica de negocio ................................................ 206 15.3.1.4. Diagrama de secuencia Revisar procesos ............................................................... 208 15.3.1.5. Diagrama de secuencia Revisar reportes y dashboards .......................................... 209 15.3.2. Diagramas de secuencia entorno BPMS ........................................................................ 210 15.3.2.1. Diagrama de secuencia Iniciar/Cerrar sesión .......................................................... 211 15.3.2.2. Diagrama de secuencia Editar datos usuario .......................................................... 212 15.3.2.3. Diagrama de secuencia Cambiar contraseña .......................................................... 213 15.3.2.4. Diagrama de secuencia Administrar perfil de usuarios ........................................... 214 15.3.2.5. Diagrama de secuencia Administrar grupos de usuarios ........................................ 215 15.3.2.6. Diagrama de secuencia Administrar deployment de procesos ................................ 216 15.3.2.7. Diagrama de secuencia Administrar procesos ........................................................ 217 15.3.2.8. Diagrama de secuencia Solicitar registro de usuario .............................................. 218 15.3.2.9. Diagrama de secuencia Revisar solicitud de registro de usuario ............................. 219 15.4. Diagrama de Paquetes ...................................................................................................... 220 ix 15.5. Diagrama de Datos ........................................................................................................... 226 16. Diseño de aplicación proyecto.............................................................................................. 228 16.1. Diagramas de casos de uso ............................................................................................... 228 16.1.1. Patrones para extracción de casos de usos desde diagramas BPMN .............................. 228 16.1.1.1. Patrón 1 extracción casos de uso, gateway xor. ..................................................... 230 16.1.1.2. Patrón 2 extracción casos de uso, gateway paralelo .............................................. 231 16.1.1.3. Patrón 3 extracción casos de uso, gateway paralelo con extends ........................... 231 16.1.1.4. Patrón 4 extracción casos de uso, gateway inclusivo ............................................. 232 16.1.1.5. Patrón 5 extracción casos de uso, gateway paralelo inclusivo ................................ 233 16.1.1.6. Patrón 6 extracción casos de uso, excepción ......................................................... 233 16.1.2. Diagrama de casos de uso proceso Determinar lista de espera paciente nuevo ............. 234 16.1.3. Diagrama de casos de uso proceso Programar servicios paciente nuevo ........................ 236 16.1.4. Diagrama de casos de uso proceso Monitoreo rendimiento lista de espera ................... 237 16.1.5. Diagrama de casos de uso Administración del sistema .................................................. 238 16.2. Diagramas de secuencia de sistema .................................................................................. 239 16.2.1. Diagramas de secuencia Determinar lista de espera paciente nuevo .............................. 239 16.2.1.1. Diagrama de secuencia Validar lista de espera ...................................................... 239 16.2.1.2. Diagrama de secuencia Depuración automática lista de espera ............................. 241 16.2.1.3. Diagrama de secuencia ETL lista de espera ............................................................ 243 16.2.1.4. Diagrama de secuencia Depuración manual lista de espera ................................... 244 16.2.1.5. Diagrama de secuencia Consolidar y actualizar lista de espera .............................. 246 16.2.2. Diagramas de secuencia Programar servicios paciente nuevo ........................................ 247 16.2.2.1. Diagrama de secuencia Consultar lista de espera priorizada .................................. 247 16.2.2.2. Diagrama de secuencia Categorizar y priorizar paciente ........................................ 249 16.2.2.3. Diagrama de secuencia Consultar datos de contacto paciente ............................... 249 16.2.2.4. Diagrama de secuencia Actualizar historial control llamadas telefónicas ............... 250 16.2.3. Diagramas de secuencia Monitorear desempeño listas de espera .................................. 252 16.2.3.1. Diagrama de secuencia Revisar desempeño lista de espera agregada .................... 252 16.2.3.2. Diagrama de secuencia Revisar desempeño lista de espera por especialidad ......... 254 16.2.4. Diagramas de secuencia Administración del sistema ..................................................... 255 16.3. Diagrama de paquetes ...................................................................................................... 257 16.4. Diagrama de datos ............................................................................................................ 259 x