UNIVERSIDAD ESTATAL A DISTANCIA Vicerrectoría Académica Sistema de Estudios de Posgrado Programa de Doctorado en Ciencias de la Administración Formulación de un Modelo Óptimo de Referencia Orientado a la Excelencia para la Gestión de la Calidad de la Salud Pública Costarricense Tesis de graduación sometida a la consideración del Tribunal Examinador del Programa de Doctorado en Ciencias de la Administración de la Escuela de Ciencias de la Administración, como requisito para optar al grado de Doctor en Ciencias de la Administración Por: Marco Sanabria Aguilar San José, Costa Rica 2012 1 MILY por siempre 2 Reza un dicho popular “en los detalles está el demonio”. Una investigación como esta tiene muchísimos demonios, y es necesario permanecer alerta para no caer en sus garras. Afortunadamente, conozco muchísimos ángeles. Mi agradecimiento y aprecio, por consiguiente, a todas esas buenas personas que me prestaron su atención y sus conocimientos para que pudiera salir bien librado de entre tantos detalles: a Sonia Gómez, Fernando Gardela, Fernando Zúñiga. Un agradecimiento especial a Carlos Marín, por su orientación y consejo, que siempre fueron más allá del deber. A mi familia, pilares invaluables en mi aventura terrenal: a Maritza, Nicolle, Marco y Gabriel. A todos vosotros que El Maestro les bendiga y les guarde; El Maestro haga brillar su rostro sobre ustedes y les conceda su favor; El Maestro les muestre su rostro y les conceda paz. 3 4 5 Tabla de contenido 1. Marco Teórico...................................................................................................................... 26 1.1. Planteamiento de la investigación e importancia ............................................................... 26 1.2. Objetivo General .............................................................................................................. 29 1.3. Objetivos Específicos ....................................................................................................... 29 1.4. Preguntas de investigación ................................................................................................ 30 1.5. Justificación ..................................................................................................................... 30 1.6. Viabilidad de la investigación ........................................................................................... 32 1.7. Consecuencias de la investigación .................................................................................... 32 1.8. Hipótesis .......................................................................................................................... 33 1.9. Delimitación de la Investigación ....................................................................................... 34 1.10. Postura Epistemológica ................................................................................................. 34 2. Marco Teórico...................................................................................................................... 37 2.1. Antecedentes históricos de la salud pública ....................................................................... 37 2.2. Concepto, funciones, evaluación y clasificación de sistemas de salud pública. .................. 40 2.2.1. Concepto de salud pública ............................................................................................ 40 2.2.2. Funciones de la Salud pública ....................................................................................... 42 2.2.3. Evaluación de metas de los sistemas de salud pública.................................................... 46 2.2.4. Clasificación de los sistemas de salud ........................................................................... 48 2.3. La Gestión de la Calidad en la salud pública. .................................................................... 51 2.3.1. Concepto de Gestión de la Calidad ................................................................................ 51 2.3.2. Definición de la Calidad en la salud pública. ................................................................. 54 2.3.3. Sistemas de Calidad. Modelos y Normas ....................................................................... 58 2.4. Metodología para evaluar la calidad en salud pública. ....................................................... 62 2.5. Sector Salud de Costa Rica ............................................................................................... 63 2.5.1. Constitución del Sector Salud en Costa Rica ................................................................. 65 2.5.2. Sistema Nacional de Salud en Costa Rica...................................................................... 66 2.5.3. Esfuerzos para la gestión de la calidad en los servicios de salud .................................... 69 2.5.4. Políticas de calidad en la Caja Costarricense de Seguro Social ...................................... 70 6 2.6. Conclusiones al Marco Teórico......................................................................................... 72 3. Marco Metodológico ............................................................................................................ 76 3. 1. Tipo de Estudio ................................................................................................................ 76 3. 2. Sujetos y Muestra ............................................................................................................. 76 3. 3. Fuentes ............................................................................................................................. 85 3.3. 1. Fuentes Primarias ......................................................................................................... 85 3.3. 2. Fuentes Secundarias...................................................................................................... 86 3. 4. Descripción de las variables .............................................................................................. 86 3.4.1. Objetivo específico No 1............................................................................................... 87 3.4.2. Objetivo específico No 2............................................................................................... 89 3.4.3. Objetivo específico No 3............................................................................................... 92 3.4.4. Objetivo específico No 4............................................................................................... 94 3. 5. Descripción de los instrumentos para recolección de datos ................................................ 97 3.5.1. Instrumento metodológico No 1 .................................................................................... 97 3.5.2. Instrumento metodológico No 2 .................................................................................... 98 3.5.3. Instrumento metodológico No 3 .................................................................................. 100 3. 6. Descripción de la investigación a realizar ....................................................................... 101 4. Tabulación y Resultados ..................................................................................................... 103 4.1. Sistema de Salud de Costa Rica ...................................................................................... 104 4.1.1. Perspectiva general ..................................................................................................... 104 4.1.1.1. Generalidades ......................................................................................................... 104 4.1.1.2. Sistema Político ...................................................................................................... 105 4.1.1.3. Desarrollo humano.................................................................................................. 106 4.1.1.4. Panorama Económico ............................................................................................. 106 4.1.1.5. Panorama Social ..................................................................................................... 107 4.1.2. Contexto del Sistema de Salud .................................................................................... 108 4.1.2.1. Análisis de la situación de salud .............................................................................. 108 4.1.2.1.1. Análisis demográfico .............................................................................................. 108 4.1.2.1.2. Objetivos de Desarrollo del Milenio ........................................................................ 116 4.1.2.1.3. Determinantes de la Salud ....................................................................................... 123 4.1.2.1.3.1. Políticos .............................................................................................................. 123 4.1.2.1.3.2. Económicos ........................................................................................................ 124 7 4.1.2.1.3.3. Sociales .............................................................................................................. 126 4.1.2.1.3.4. Ambientales ........................................................................................................ 130 4.1.3. Funciones del Sistema de Salud .................................................................................. 137 4.1.3.1. Rectoría .................................................................................................................. 137 4.1.3.1.1. Mapeo de la Autoridad Sanitaria ............................................................................. 137 4.1.3.1.2. Conducción de la Política Nacional de Salud ........................................................... 143 4.1.3.1.3. Regulación Sectorial ............................................................................................... 148 4.1.3.1.4. Desarrollo de las funciones esenciales de salud pública ........................................... 150 4.1.3.1.5. Orientación del Financiamiento ............................................................................... 151 4.1.3.1.6. Garantía de Aseguramiento ..................................................................................... 153 4.1.3.1.7. Armonización de la Provisión ................................................................................. 153 4.1.3.2. Financiamiento y Aseguramiento ............................................................................ 155 4.1.3.2.1. Financiamiento ....................................................................................................... 155 4.1.3.2.2. Aseguramiento ........................................................................................................ 163 4.1.3.3. Provisión de Servicios de Salud .............................................................................. 167 4.1.3.3.1. Análisis de la Red de Servicios de Salud ................................................................. 167 4.1.3.3.2. Desarrollo de la fuerza de trabajo en salud .............................................................. 172 Aumento del trabajo en el sector privado ................................................................................ 173 Distribución del personal de salud de acuerdo con la población .............................................. 175 Formación de los profesionales del Sector Salud .................................................................... 176 Regulaciones laborales ........................................................................................................... 180 Gobernabilidad y conflictividad del Sector Salud ................................................................... 182 4.1.3.3.3. Medicamentos y otros productos sanitarios ............................................................. 184 4.1.3.3.4. Calidad de los Servicios .......................................................................................... 185 4.1.4. Mapeo Institucional del Sistema de Salud ................................................................... 188 4.1.5. Análisis de los procesos de cambio ............................................................................. 190 4.1.5.1. Impacto sobre las funciones del Sistema de Salud ................................................... 190 4.1.5.2. Efecto sobre principios orientadores de la reforma .................................................. 195 4.1.5.2.1. Equidad .................................................................................................................. 195 4.1.5.2.1.1. Cobertura ............................................................................................................ 195 4.1.5.2.1.2. Distribución de recursos ...................................................................................... 196 4.1.5.2.1.3. Acceso ................................................................................................................ 198 8 4.1.5.2.1.4. Mortalidad materna e infantil .............................................................................. 199 4.1.5.2.1.5. Morbilidad .......................................................................................................... 202 4.1.5.3. Eficiencia ............................................................................................................... 206 4.1.5.3.1. Asignación de recursos ........................................................................................... 206 4.1.5.3.2. Sostenibilidad ......................................................................................................... 207 4.1.5.3.3. Participación Social ................................................................................................ 208 4.1.5.3.4. Análisis de Actores ................................................................................................. 208 4.2. Auto-diagnóstico del Sector Salud .................................................................................. 209 4.2.1. Perspectiva general ..................................................................................................... 209 4.2.2. Análisis de los Datos .................................................................................................. 214 4.2.2.1. Análisis Descriptivos .............................................................................................. 214 4.2.3. Análisis de Factores .................................................................................................... 234 Estadístico de fiabilidad ..................................................................................................... 235 KMO y prueba de Bartlett .................................................................................................. 235 Comunalidades ................................................................................................................... 235 Varianza total ..................................................................................................................... 236 Matriz de componentes....................................................................................................... 239 Rotación Varimax .............................................................................................................. 239 4.2.4. Análisis Correlacional................................................................................................. 241 4.2.5. Análisis de Regresión ................................................................................................. 248 Análisis de Correlación ...................................................................................................... 248 Resumen del Modelo .......................................................................................................... 250 Determinación de ANOVA ................................................................................................ 251 Coeficientes de Regresión Parcial ....................................................................................... 252 Variables excluidas del modelo .......................................................................................... 253 4.2.6. Análisis Multivariado de Varianza .............................................................................. 258 Factores inter-sujetos .......................................................................................................... 259 Estadísticos descriptivos ..................................................................................................... 260 Contrastes multivariados .................................................................................................... 264 Pruebas de los efectos intersujetos ...................................................................................... 266 Pruebas por pares ............................................................................................................... 268 Gráficos de Perfil ............................................................................................................... 268 9 4.3. Encuestas de Satisfacción de Usuarios Sector Salud ........................................................ 275 4.3.1. Ficha Técnica ............................................................................................................. 275 4.3.2. Análisis Descriptivos .................................................................................................. 276 4.3.3. Análisis de Factores .................................................................................................... 340 Estadístico de fiabilidad ..................................................................................................... 340 KMO y prueba de Bartlett .................................................................................................. 341 Comunalidades ................................................................................................................... 341 Varianza total ..................................................................................................................... 342 Matriz de componentes....................................................................................................... 344 Rotación Varimax .............................................................................................................. 344 4.4. El CMI aplicado al Sector Salud .................................................................................... 346 4.4.1. Perspectiva ................................................................................................................. 346 4.4.2. El Cuadro de Mando Integral en el Sector Salud ......................................................... 346 4.4.3. Metodología ............................................................................................................... 349 4.4.4. Resultados .................................................................................................................. 350 4.5. Análisis de los principales modelos de calidad enfocados al Sector Salud ....................... 355 4.5.1. Modelo EFQM ........................................................................................................... 355 4.5.2. Modelo de la JCIA/JCAHO ........................................................................................ 363 4.5.3. Modelo de Acreditación/Certificación mediante la Norma ISO 9001:2008 .................. 365 4.5.4. Modelo de Acreditación de Accreditation Canadian International (ACI) .................... 369 4.5.5. Modelo de Health Quality Service .............................................................................. 372 4.5.6. Modelo de Acreditación Costarricense ........................................................................ 375 5. Discusión ........................................................................................................................... 378 5.1. Perfil del sector salud costarricense ................................................................................ 378 5.2. Auto-diagnóstico Sector Salud ........................................................................................ 384 5.3. Encuesta de percepción de la satisfacción ....................................................................... 389 5.4. Empleo del Cuadro de Mando Integral en el Sector Salud ............................................... 393 5.5. Modelo propuesto: Health Quality Score Card ............................................................... 394 HQSC - Indicadores de Liderazgo .......................................................................................... 403 Resumen de Indicadores de Liderazgo .................................................................................... 405 HQSC - Indicadores de Planificación Estratégica ................................................................... 405 Resumen de Indicadores de Planificación Estratégica ............................................................. 406 10