UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI NAPOLI FEDERICO II Dottorato di ricerca in “Sanità Pubblica e Medicina Preventiva” XXIX Ciclo L'evoluzione del Performance Management in sanità: il caso del sistema sanitario basco COORDINATORE CANDIDATA Prof.ssa Stefania Montagnani Alexandra Caride Balado TUTOR Prof.ssa Vincenza Esposito Indice Introduzione CAPITOLO I: CONTROLLO E VALUTAZIONE DELLE PERFORMANCE NEI PERCORSI DI RIFORMA DEL SETTORE PUBBLICO: I FRAMEWORK DI ANALISI 1.1 Introduzione .................................................................................................................... 8 1.2 Il New Public Management ............................................................................................ 9 1.3 Il Public Value Management ........................................................................................ 13 1.4 Il Neo-Weberian State .................................................................................................. 16 1.5 L’evoluzione delle funzioni di controllo e valutazione ................................................ 18 CAPITOLO II: IL PERFORMANCE MANAGEMENT SYSTEM FRAMEWORK 2.1 Introduzione .................................................................................................................. 21 2.2 Il modello Levers of control di R. Simons ................................................................... 22 2.3 Il Performance Management System Framework di Otley .......................................... 24 2.4 Il Performance Management System Framework di Otley e Ferreira .......................... 26 2.4.1 Mission e Vision (Q1) ............................................................................................ 27 2.4.2 Fattori critici di successo (Q2) .............................................................................. 28 2.4.3 Struttura organizzativa (Q3) .................................................................................. 28 2.4.4 Strategie e piani ..................................................................................................... 30 2.4.5 Misure chiave di performance (Q5) ...................................................................... 31 2.4.6 Target setting (Q6) ................................................................................................ 31 2.4.7 Valutazione delle performance (Q7) ..................................................................... 32 2.4.8 Sistema di ricompense (Q8) .................................................................................. 33 2.4.9 Flussi, sistemi e reti informative (Q9) ................................................................... 34 2.4.10 Utilizzo dei sistemi di misurazione e gestione delle performance (Q10) ........... 35 2.4.11 Cambiamento dei sistemi di misurazione e gestione delle performance (Q11) .. 36 2.4.12 Forza e coerenza (Q12) ....................................................................................... 36 CAPITOLO III: IL PERFORMANCE MANAGEMENT NELLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE 3.1 Introduzione .................................................................................................................. 38 3.2 La performance e il Performance Management in ambito pubblico ........................... 39 CAPITOLO IV: IL PERFORMANCE MANAGEMENT IN SANITA’ 4.1 Introduzione .................................................................................................................. 51 4.2 L’Evoluzione del sistema di gestione delle risorse umane ........................................... 52 4.3. Le pratiche di HRM in sanità ...................................................................................... 55 4.3.1 La formazione ....................................................................................................... 56 4.3.2 Le opportunità di sviluppo professionale .............................................................. 58 4.3.3 La partecipazione nel processo decisionale .......................................................... 60 4.3.4 La comunicazione ................................................................................................. 62 4.4. Il PM in ambito sanitario ............................................................................................. 63 CAPITOLO V: LA METODOLOGIA DELLA RICERCA: IL CASE STUDY 5.1. Introduzione ................................................................................................................. 67 5.2. Revisione della letteratura ........................................................................................... 68 5.3. Definizione e finalità del case study ............................................................................ 69 5.3.1 Tipologie di case study .......................................................................................... 71 5.4. Metodologia della ricerca adottata .............................................................................. 73 CAPITOLO VI: IL PERFORMANCE MANAGEMENT SYSTEM DELL’OSI BARRUALDE-GALDAKAO 6.1. Introduzione ........................................................................................................... 76 6.2. L’evoluzione del modello di governance dell’OSI Barrualde-Galdakao ............. 77 6.3. L’OSI Barrualde-Galdakao e il suo ambiente ...................................................... 79 6.3.1. Elementi esterni .................................................................................................... 80 6.3.2. Elementi interni .................................................................................................... 82 6.3.2.1. Struttura organizzativa e modello di governance ....................................................... 82 6.3.2.2. Dimensione strategica, leadership e sistemi di ricompensa ....................................... 83 6.4. Analisi e interpretazione del Performance Management System dell’OSI Barrualde-Galdakao ........................................................................................................... 84 6.5. Riflessioni conclusive ............................................................................................ 88 Bibliografia ............................................................................................................... 92 Introduzione I dibattiti scientifici e le esperienze manageriali sul tema della gestione strategica delle risorse umane riservano uno spazio di particolare rilievo ai sistemi di valutazione del personale. In qualsivoglia ambito lavorativo, di natura pubblica o privata, la valutazione dei comportamenti e dei risultati conseguiti dai lavoratori assolve a diverse funzioni vitali per il governo efficace dell’organizzazione. Nel corso degli ultimi decenni la scienza organizzativa ha dato un importante contributo allo sviluppo di diversi approcci alla valutazione delle performance. In particolare, nei primi modelli teorici affermatisi negli anni 50 e 60 dal secolo scorso, la valutazione aveva un focus specifico nel merito individuale (letteralmente Merit Rating); essa era finalizzata alla rilevazione e misurazione del contributo fornito dal dipendente all’organizzazione esclusivamente in termini di comportamenti osservabili, abilità, competenze e caratteristiche personali, ma non in termini di performance raggiunte. A metà degli anni 60, quindi, questo approccio alla valutazione entra in crisi; come sostenuto da Peter Drucker, una valutazione delle performance basata sui comportamenti che rimandano alle potenzialità degli individui, ma che trascura la misurazione dei risultati raggiunti non è in grado di sostenere un’efficace e moderna azione manageriale. Sotto questa spinta critica, all’inizio degli anni 70, si sono implementati metodi di valutazione per obiettivi o più comunemente conosciuti come Management By Objectives (MBO). Il sistema MBO si caratterizzava per non soffermarsi sulle competenze dei dipendenti, ma sui risultati raggiunti da essi a fronte degli obiettivi aziendali prestabiliti. Questo metodo di valutazione si soffermava, principalmente, sulla valutazione dei risultati quantitativi tralasciando l’importanza di quelli qualitativi. Dai limiti stessi del MBO è emerso successivamente un approccio definito Performance Appraisal, attraverso il quale si promuove una valutazione più attenta ai compiti lavorativi dei dipendenti letti in una dimensione temporale più ampia e in un modo più compiuto. Nei modelli più diffusi di valutazione tuttavia sussistevano alcuni limiti ed errori di impostazione evidenti come, ad esempio, quello di non proporre una valutazione on-going lungo l’intero arco lavorativo di riferimento, ovvero, non prendere l’utilizzo dei feedback ottenuti per formare i dipendenti e migliorare le loro capacità di raggiungere gli obiettivi organizzativi. Si è affermato 1 così, alla fine degli anni 80, un nuovo costrutto teorico e metodologico alla valutazione, il Performance Management System (PMs) inteso come processo di misurazione e valutazione on-going delle performance individuali, organizzative e dei team. Originariamente i sistemi di Performance Management sono stati praticati ed osservati soprattutto nelle organizzazioni operanti nel settore privato; negli ultimi decenni, tuttavia, l’efficacia e l’equità della valutazione delle risorse umane è divenuto un tema centrale nei dibattiti e nei confronti anche tipici del settore pubblico. Negli anni ottanta e novanta del secolo scorso, infatti, al fine di accrescere i livelli di efficienza e di efficacia nel loro operato, le Pubbliche Amministrazioni (PA) di tutto il mondo, hanno intrapreso riforme volte alla modernizzazione e al recupero di efficienza e di efficacia della loro azione. A stimolare questo processo di valorizzazione della dimensione aziendale delle PA è stata la valutazione maturata sui fallimenti e le criticità del modello burocratico. Quest’ultimo, è entrato in crisi, non per il naturale ricorso alle regole come principale strumento di governo delle relazioni di lavoro e di quelle con l’esterno, bensì per il mancato utilizzo di forme di coordinamento più moderne e diverse dalla standardizzazione e dalla gerarchia, incapaci di adattarsi ad un contesto più complesso e mutevole (Perrow, 1973; 1977). Le inefficienze del modello burocratico hanno portato, così, alla ricerca di nuove soluzioni che permettessero di rendere i sistemi pubblici più efficienti e flessibili. La ricerca dell’efficienza è proseguita, così, attraverso processi di riforma che, in un primo momento, hanno innovato, attraverso l’introduzione della managerialità, la funzione amministrativa aziendale di tutti i settori di erogazione di servizi pubblici, tra cui il sistema sanitario. Dunque, l’introduzione della managerialità ha implicato l’implementazione non solo di strumenti e principi caratteristici delle imprese private, ma anche la necessità di passare ad un management pubblico di tipo imprenditoriale fondato su una maggiore decentralizzazione del potere (Boris, 1994; Ferlie et al., 1996), una maggiore autonomia gestionale (Dunleavy e Hood, 1994), la diffusione di una cultura manageriale, l’introduzione di una nuova etica del servizio pubblico basata sull’orientamento verso il mercato e, infine, l’implementazione di adeguati sistemi di controllo, misurazione e valutazione delle performance. Per quanto riguarda i sistemi di controllo gestionale, essi assumono una particolare rilevanza per la crescita e il successo aziendale giacchè permettono ai manager, nei vari livelli, di accertarsi che la gestione si stia svolgendo in condizioni di efficienza ed 2 eficacia, tali da permettere la creazione del denominato “valore pubblico”. La creazione di quest’ultimo dipenderà, principalmente, dal modo in cui si soddisfano le aspettative e gli interessi dei principali stakeholder dell’organizzazione. L’ambiente in cui operano le organizzazioni pubbliche è costituito da innumerevoli stakeholder e quindi, si è di fronte ad uno scenario in cui le attese in termini di creazione di valore da parte delle PA sono “multidimensionali”, giacchè sono molteplici sia i soggetti, che le attese alla soddisfazione dei bisogni che essi manifestano. Pertanto, i sistemi di controllo gestionale, si devono fondare sull’analisi del contesto sociale e di quello organizzativo per capire quali siano i cambiamenti necessari da sperimentare nell’organizzazione (Broadbent & Laughlin, 2009) e quindi, garantire la creazione di “valore pubblico”. A tal proposito, i parametri e gli indicatori di performance non devono solamente essere solidi (dal punto di vista tecnico) e funzionali, ma anche legittimati dai diversi utilizzatori. Si richiede, quindi un valido sistema di performance measurement che consenta di affrontare la multidimensionalità delle aspettative delle parti interessate, per arrivare ad un sistema di performance management (PMs), ovvero, ad una loro più complessa gestione. Sotto questa ottica, misurare e valutare la performance significa, quindi, considerare le modalità di utilizzo delle risorse, la corrispondenza tra attività svolte ed output ottenuti in termini di quantità e qualità delle prestazioni erogate e, infine, l’impatto di lungo termine che l’azione amministrativa ha prodotto sulla colletività di riferimento, cioè, la creazione o meno di valore pubblico. Dunque, i PMs, intesi come elementi centrali oltre che obbligatori dei sistemi manageriali di governo delle organizzazioni pubbliche, mirano alla progettazione ed implementazione di strumenti idonei alla determinazione, controllo e valutazione, gestione dei risultati aziendali (output e outcomes) e delle sottostanti modalità impiegate per il loro raggiungimento (Cosenz, 2011) al fine di effettuare, nel caso in cui fosse necessario, positivi cambiamenti nella cultura organizzativa, nei sistemi direzionali e nei processi operativi (Amaratunga e Baldry, 2002). La rappresentazione delle caratteristiche di design che questi sistemi manageriali assumono in specifici contesti operativi, sono utili all’interpretazione delle funzionalità che il management intende attribuire ad essi e dei particolari contributi che da essi si attendono sul tema dell’innovazione organizzativa. La letteratura esistente, infatti, indaga le diverse potenzialità dei PMs come strumento per a) il controllo strategico; b) la motivazione dei lavoratori; c) la valorizzazione delle 3 loro competenze e dei loro meriti; d) il supporto ai processi di Knowledge Creation e Knowledge Sharing. Il presente lavoro di tesi si pone, dunque, l’obiettivo di studiare i diversi modelli teorici, aventi ad oggetto la modernizzazione della PA, così come gli approcci manageriali alla valutazione delle performance nel settore sanitario, cioè, la valutazione dei processi e dei risultati ottenuti dalle strutture ospedaliere relativamente ai servizi sanitari erogati. In tale ottica, l’analisi e l’interpretazione dei diversi approcci manageriali alla valutazione delle performance, sarà condotta, utilizzando il metodo del case study, attraverso il quale si analizzerà in modo dettagliato il sistema attuato in una struttura sanitaria pubblica riguardante il sistema sanitario nazionale spagnolo, l’OSI Barrualde-Galdakao (Paesi Baschi). Al fine di perseguire gli obiettivi di studio illustrati, la tesi è stata articolata in sei capitoli. Il primo capitolo si concentra sull’analisi, nel dettaglio, dei framework teorici aventi ad oggetto la modernizzazione della PA (New Public Management (NPM) (Wilenski 1988; Pollitt, 1990; Cohen et al., 1999; Clarke e Cleg, 1999; Dent e Barry, 2004; Adcroft e Willis 2005; O’Flynn 2005a; Stoker 2006), Public Value Management (PVM) (Moore, 1995; O’Flynn 2005) e Neo Weberian State (NW) (Pollit e Bouckaert, 2004; Drechsler and Kattel, 2008; Lynn, 2008)), evidenziando le applicazioni pratiche di ciascun filone preso in studio. Con il rinnovamento della PA sperimentato negli anni ottanta e novanta dal secolo scorso, si passa da criteri di responsabilizzazione formale (sugli atti e procedimenti amministrativi) a logiche di responsabilizzazione sostanziale (sui risultati). La responsabilizzazione sui risultati, quindi, rileva l’importanza dell’introduzione di nuovi modelli gestionali caratterizzati per essere improntati sui principi di efficienza nell’impiego delle risorse, sull’efficacia nel soddisfacimento dei bisogni in relazione alle finalità istituzionali affidate e sull’economicità. Il secondo capitolo si sofferma sull’importanza della implementazione di efficienti ed efficaci sistemi di controllo gestionale, capaci di garantire la creazione del denominato “valore pubblico.” Più nel dettaglio questo capitolo focalizza l’attenzione, inizialmente, sull’analisi dei modelli proposti da Simons (1995) e Otley (1999), due dei framework di riferimento all’interno degli studi sul sistema di controllo manageriale che sono assurti a punti di riferimento per ulteriori sviluppi teorici, quali il Performance Management System Framework teorizzato posteriormente da Otley e 4 Ferreira (2002). Una volta descritte e analizzate le proprietà dei modelli considerati precursori del nuovo approccio al modello organizzativo, l’attenzione ricadrà sull’analisi del modello proposto per Otley e Ferreira, noto come Performance Management System Framework, che, sopperendo alle criticità dei modelli analizzati in precedenza, mette a fuoco gli elementi chiave da tenere in considerazione in sede di progettazione e messa in opera di un sistema di misurazione e valutazione delle performance. Successivamente, il terzo capitolo indaga sugli elementi che possono incidere sul corretto funzionamento del Performance Management di un’organizzazione appartenente al settore pubblico e aiuta, quindi, a capire i motivi per cui i sistemi di gestione delle prestazioni, possono essere più o meno efficaci nel soddisfacimento dei bisogni dei loro stakeholders. E’ proprio dalla modalità di funzionamento del binomio politica-amministrazione che deriva un notevole impatto sulla gestione delle aziende pubbliche e sulla loro capacità di soddisfare i bisogni della collettività di riferimento mediante un uso efficace delle risorse a disposizione. Si conclude il capitolo analizzando l’applicabilità del modello proposto da Otley e Ferreira (2009) come modello di riferimento per la progettazione e messa in opera dei sistemi di misurazione e gestione delle performance nelle organizzazioni pubbliche. Il quarto capitolo, evidenziando le pratiche HR più rilevanti nel settore sanitario, indaga su come, attraverso un efficace sistema di Performance Management mirato alla gestione delle risorse umane, sia possibile migliorare le performance organizzative e garantire, quindi, la creazione di valore pubblico. Se da un lato l’individuo è sollecitato a fronteggiare e ad accogliere le tensioni legate ai continui cambiamenti, dall’altro è proprio la persona, individualmente o in gruppo, a poter attivare un processo di trasformazione e innovazione tramite le proprie risorse. Diventa necessario, dunque, implementare delle relative pratiche di gestione e di sviluppo delle risorse umane, il cui impatto permetta di incrementare il work engagement dei professionisti sanitari e di conseguenza, garantire in maniera più efficiente ed efficace il raggiungimento degli obiettivi organizzativi, migliorando la sicurezza e la qualità delle cure erogate ai principali stakeholder dell’organizzazione. Il quinto capitolo è dedicato alla metodologia di ricerca impiegata nel presente lavoro – il case study-. Le dinamiche di cambiamento sperimentate nell’ambiente imprenditoriale, hanno messo in discussione i tradizionali modelli esplicativi, generando la comparsa di nuovi modelli descrittivi ed esplicativi che potessero, 5 attraverso il contatto con l’oggetto di studio, generare spiegazioni adatte alle nuove realtà. Le aziende si trasformano costantemente in risposta ai cambiamenti dell’ambiente che le circonda, ovvero, quei cambiamenti che avvengono nelle normative, nelle preferenze dei consumatori o anche con l’introduzione di nuove tecnologie. Come risultato di questo processo di trasformazione, le teorie che spiegano il comportamento delle organizzazioni perdono facilmente il loro peso, in modo tale che devono essere validate nella realtà del contesto un cui operano. In particolare, la scelta del case study come metodologia di ricerca impiegata, si deve, principalmente, al fenomeno presso in studio in questa ricerca e quindi, al tipo di domande che sono state poste per affrontare l’argomento in questione. Infine nel sesto capitolo, si procede ad analizzare ed interpretare le caratteristiche e le funzionalità del Performance Management System (PMS) implementato in una delle dodici OSIs di più recente formazione in Euskadi, ovvero, nel Sistema Sanitario Basco: l’OSI Barrualde-Galdakao. La scelta dell’OSI Barrualde-Galdakao come organizzazione di riferimento per lo studio del fenomeno oggetto della ricerca, si deve, principalmente, alla sua recente formazione in Euskadi come nuovo modello di assistenza sanitaria, volto a rispondere in maniera più efficiente ed efficace ai bisogni sanitari dei suoi principali stakeholders. Prima di inoltrarsi nella trattazione dei capitoli, si considera necessario ringraziare la collaborazione dell‘OSI Barrualde-Galdakao nello sviluppo del presente lavoro di ricerca. In particolare, un ringraziamento speciale va al Dott. David Cantero González con cui ho avuto modo di esplorare, grazie ai costanti colloqui e scambi di idee, l’attuale sistema di misurazione e gestione delle performance dell’OSI Barrualde- Galdakao. Vorrei, inoltre, esprimere la mia gratitudine, in maniera del tutto speciale, al prof. Riccardo Mercurio che mi ha sempre seguito e supportato nei miei percori professionali, in particolare, in questo dottorato. I suoi preziosi insegnamenti e consigli, per me indispensabili in questi ultimi anni, mi hanno fatto crescere tanto sia a livello professionale che personale. Devo altresì ringraziare la prof.ssa Vincenza Esposito, che mi ha guidato in questo percorso di dottorato e che ha mostrato una costante disponibilità ed interesse al mio lavoro di ricerca. 6 Un ringraziamento speciale è rivolto al prof. Manel Peirò, che mi ha accolto durante il periodo di visiting presso l’ESADE Business School a Barcellona e che mi ha guidato con il suo prezioso e indispensabile supporto nello sviluppo del caso di studio. Finalmente, la mia più grande gratitudine va ai tre pilastri più importanti della mia vita: Francesco, Patrizia e la mia famiglia. Senza il loro sostegno non ce l’avrei mai fatta. 7