T.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Dr.Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği Klinik Şefi : Uzm.Dr. G.Oya Hergünsel ELEKTİF RETROPERİTONEAL LAPAROSKOPİK ÜROLOJİK CERRAHİ UYGULANAN HASTALARDA, CO 2 İNSUFLASYONUNUN KAN GAZI, SOLUNUM MEKANİĞİ VE HEMODİNAMİK PARAMETRELERE ETKİSİ UZMANLIK TEZİ Dr. Betül Polat Akdemir İstanbul – 2008 1 ÖNSÖZ Asistanlık sürecim boyunca bilgi ve tecrübelerini bizimle paylaşan, en zor za- manlarımda yanımda olduğunu bildiğim, sayın hocam sevgili klinik şefimiz Uz.Dr.G.Oya Hergünsel’e sonsuz saygı sevgilerimi sunarım. Her zaman için bize bir ağabey gibi davranan, vizitlerde kıymetli bilgilerini bi- zimle paylaşan başhekim, klinik şef yardımcımız sayın Uz.Dr.Zafer Çukurova’ya, Tez konumun bulunması ve şekillenmesinde çok büyük katkıları olan, her zaman için yardımlarını esirgemeyen başasistanımız sevgili Uz.Dr.Gülay Aşık Eren’e, Manevi desteklerini hiç bir zaman esirgemeyen,her konuda bana yardımcı olan sayın Uz.Dr.Metin Ericek ve sayın Uz.Dr.Bahar Bedirhan’a, Eğitimime çok büyük katkıları olan Uz.Dr.İbrahim Morgül, Uz.Dr.Nalan Yalçın, Uz.Dr.Nalan S.Emir, Uz.Dr.Beyhan Güner, Uz.Dr.Fatma Açıl’a, Ast.Dr.Erkan Altun,Ast.Dr.Dilek Altun,Ast.Dr.Yaser Pektaş ve tüm asistan arka- daşlarıma, Tüm ameliyathane ekibi ve yoğun bakımda beraber çalışma imkanı bulduğum tüm hemşire ve personel arkadaşlarıma, Her türlü desteğini esirgemeyen eşime, notlarımı karalayan yaramaz oğlum Bo- ra’ya ve her zaman kalbimde yaşayacak olan rahmetli babama saygı ve sevgilerimi sunarım. 2 İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ..............................................................................................................................2 İÇİNDEKİLER..................................................................................................................3 TABLOLAR......................................................................................................................5 ŞEKİLLER........................................................................................................................5 KISALTMALAR...............................................................................................................7 1. Giriş ve Amaç..............................................................................................................8 2. Laparoskopik Cerrahi Tekniği ve Tarihçesi................................................................9 3. Laparoskopik Cerrahi................................................................................................11 3.1 Laparoskopik cerrahinin endikasyonları..........................................................11 3.1.1 Jinekolojik girişimler...........................................................................11 3.1.2 Gastrointestinal girişimler....................................................................11 3.1.3 Torakoskopik girişimler.......................................................................11 3.1.4 Video eşliğinde torax cerrahisi.............................................................12 3.2 Laparoskopik cerrahinin kontraendikasyonları................................................12 3.3 Laparoskopi tekniği..........................................................................................12 3.4 CO insuflasyonunun PaCO ’e etkisi..............................................................13 2 2 3.5 Laparoskopide hasta pozisyonunun hemodinami üzerine etkisi......................15 3.6 Laparoskopinin kardiak ve hemodinamik etkileri............................................16 4. SOLUNUM MEKANİĞİ..........................................................................................17 4.1 Solunum sisteminin statik ve mekanik özellikleri...........................................17 4.2 Akciğer ve göğüs duvarının elastik özellikleri.................................................17 4.3 Akciğer kompliansı..........................................................................................18 4.4 Göğüs duvarı kompliansı.................................................................................19 4.4.1 Komplians ölçümü...............................................................................20 4.5 Dinamik komplians..........................................................................................21 4.6 Akciğer volümleri............................................................................................23 4.6.1 Akciğer Volümlerinin Ölçülmesi.........................................................26 4.7 Solunum sisteminin dinamik-mekanik özellikleri...........................................27 3 4.7.1 Havayolu rezistansı..............................................................................27 4.7.2 Havayollarında rezistansın dağılımı.....................................................28 4.7.3 Hava yolu rezistansının ölçümü...........................................................29 4.8 Dinamik akciğer volümleri ve akım hızları.....................................................29 4.8.1 Maksimal ekspiratuvar akımın zamana uyarlanması...........................30 4.8.2 Klinik özellikler...................................................................................32 5. ARTER KAN GAZLARI VE ASİT BAZ DENGESİ...............................................34 5.1 Arter kan gazı ölçümlerinde ana parametreler.................................................35 5.1.1 PaO ................................................................................................35 2 5.1.2 SaO ................................................................................................36 2 5.1.3 PaCO ................................................................................................36 2 5.1.4 pH ................................................................................................36 5.1.5 Aktüel bikarbonat.................................................................................36 5.1.6 Standart bikarbonat..............................................................................36 5.1.7 Baz fazlalığı.........................................................................................36 5.2 Asit-Baz dengesi..............................................................................................36 5.2.1 Asit-Baz dengesizlikleri.......................................................................37 5.3 Arter kan gazlarını yorumlama........................................................................39 5.4 Akciğer fonksiyon testleri................................................................................40 5.5 Spirometri endikasyonları................................................................................40 5.5.1 Tanısal amaçlı......................................................................................40 5.5.2 İzleme amaçlı.......................................................................................41 5.6 Spirometride kabul edilebilirlik kriterleri........................................................41 6. MATERYAL ve METOD.........................................................................................43 7. BULGULAR..............................................................................................................45 8. TARTIŞMA...............................................................................................................74 9. SONUÇ......................................................................................................................86 10. KAYNAKLAR..........................................................................................................89 4 TABLOLAR Tablo-1 : Statik akciğer kompliansını etkileyen faktörler..........................................20 Tablo-2 : Total akciğer kapasitesinin (TLC) azalmasına neden olan durumlar.........27 Tablo-3 : Havayollarında rezistansın dağılımı...........................................................28 Tablo-4 : Obstrüktif ve restriktif defektin ayırıcı özellikleri......................................33 Tablo-5 : Demografik Özelliklerin Dağılımı..............................................................45 Tablo-6 : MAP Düzeylerine İlişkin Değerlendirmeler...............................................45 Tablo-7 : KH Düzeylerine İlişkin Değerlendirmeler..................................................47 Tablo-8 : SpO Düzeylerine İlişkin Değerlendirmeler...............................................48 2 Tablo-9 : Peak, Plato, Peak/Plato Düzeylerine İlişkin Değerlendirmeler..................51 Tablo-10 : ETCO , Frekans, ETCO /Frekans Düzeylerine İlişkin Değerlendirmeler54 2 2 Tablo-11 : Mean Düzeylerine İlişkin Değerlendirmeler............................................56 Tablo-12 : TV, MV, TV/MV Düzeylerine İlişkin Değerlendirmeler.........................58 Tablo-13 : Ph Düzeylerine İlişkin Değerlendirmeler.................................................61 Tablo-14 : PCO Düzeylerine İlişkin Değerlendirmeler............................................62 2 Tablo-15 : PaO Düzeylerine İlişkin Değerlendirmeler..............................................64 2 Tablo-16 : HCO Düzeylerine İlişkin Değerlendirmeler............................................65 3 Tablo-17 : BE, Sat, Be/SatDüzeylerine İlişkin Değerlendirmeler.............................67 Tablo-18 : Solunum Fonksiyon Testlerinin Değerlendirilmesi..................................71 5 ŞEKİLLER Şekil-1 : Akciğer-göğüs duvarı komplians sistemi.....................................................18 Şekil-2 : Volüm ve transpulmoner basınç ilişkisi.......................................................21 Şekil-3 : Kompliansın frekans bağımlılığı..................................................................22 Şekil-4 : Volüm % TLC – Akciğer elastik recoil basıncı (cmH 0)............................22 2 Şekil-5 : Total akciğer kapasitesi ve alt volümleri.....................................................23 Şekil-6 : Yaş – TLC/FRC/ERV/RV Volüm (%)........................................................27 Şekil-7: Raw – Volüm ve Gaw – Volüm eğrileri......................................................28 Şekil-8 : Volüm-zaman eğrisi.....................................................................................29 Şekil-9 : Maksimal ekspirasyon ve inspirasyon akım-volüm eğrisi...........................30 Şekil-10 : Akım-volüm eğrisi.....................................................................................31 Şekil-11: MAP Grafiği...............................................................................................47 Şekil-12 : KH Grafiği.................................................................................................48 Şekil-13 : SpO Grafiği...............................................................................................50 2 Şekil-14 : Peak Grafiği...............................................................................................52 Şekil-15 : Plato Grafiği...............................................................................................52 Şekil-16 : PEAK/Plato Grafiği...................................................................................53 Şekil-17: ETCO Grafiği............................................................................................55 2 Şekil-18 : Frekans Grafiği..........................................................................................55 Şekil-19 : ETCO / Frekans Grafiği.............................................................................56 2 Şekil-20 : Mean Grafiği..............................................................................................57 Şekil-21 : TV Grafiği..................................................................................................59 Şekil-22 : MV Grafiği.................................................................................................59 Şekil-23 : TV/MV Grafiği..........................................................................................60 Şekil-24 : pH Grafiği..................................................................................................62 Şekil-25 : PaCO Grafiği............................................................................................63 2 Şekil-26 : PaO Grafiği...............................................................................................65 2 Şekil-27 : HCO Grafiği.............................................................................................66 3 Şekil-28 : BE Grafiği..................................................................................................69 Şekil-29 : Sat Grafiği..................................................................................................70 Şekil-30 : FEV1 Grafiği..............................................................................................72 Şekil-31 : FEV Grafiği..............................................................................................73 6 Şekil-32 : FEV /FEV Grafiği....................................................................................73 1 6 6 KISALTMALAR PaCO2 Parsiyel karbondioksit basıncı. PaO2 Parsiyel Oksijen Basıncı. EtCO2 End tidal karbondioksit basıncı. TLC Total akciğer kapasitesi. FRC Fonksiyonel rezidüel kapasite. CrS Total komplians. V Volüm değişikliği. P Basınç değişikliği. VC Vital kapasite. EVC Ekspiratuvar vital kapasite. IVC İnspiratuvar vital kapasite. TV Tidal volüm. FVC Zorlu vital kapasite. FEV1:1 Saniyedeki zorlu ekspiratuvar volüm. FEV6:6 Saniyedeki zorlu ekspiratuvar volüm. MVV Maksimal istemli ventilasyon. HCO3 Bikarbonat değeri. BE Baz açığı. 7 1. Giriş ve Amaç Günümüzde laparoskopik tekniklerin popülaritesi giderek artmaktadır. Cerrahi kesi bölgesinin açık ameliyatlara göre daha küçük olması,hospitalizasyon süresinde kısalma, postoperatif komplikasyonlarda azalma, normal aktiviteye daha kısa zaman- da ulaşılması gibi bilinen avantajlarının yanında, laparoskopik cerrahi sonucunda respiratuvar fonksiyonların baskılanmasında azalma, fonksiyonların preoperatif değerlere dönüşümünün daha hızlı olduğu gösterilmiştir (1, 2). Kolesistektomi,apendektomi,herni tamiri gibi cerrahi prosedürlerde yaygın olarak kullanılan laparoskopi tekniği, son zamanlarda nefrektomi,adrenelektomi gibi ürolojik prosedürlerde de kullanılmaya başlanmıştır (3,4,5). Laparoskopik cerrahi konusunda her ne kadar oldukça fazla sayıda çalışma bu- lunsa da, laparoskopik cerrahinin kardiopulmoner ve solunum mekaniklerine etkisini inceleyen çalışma sayısı oldukça azdır.Çeşitli deneysel ve klinik çalışmalar ,intraabdominal basınçta artma ve CO insuflasyonunun kardiovasküler etkilerinin 2 kompleks olduğunu göstermektedir (5,6,7). Gerçek anlamda ise sonuçlar, çalışılan hasta popülasyonuna, pozisyon ve verilen volüme bağımlıdır (8,9). Biz bu çalışmamızda, elektif retroperitoneal ürolojik cerrahi planlanan hastalarda, CO insuflasyonunun kan gazı, solunum mekanikleri ve hemodinamik parametrelere 2 etkisini araştırmayı amaçladık. 8 2. Laparoskopik Cerrahi Tekniği ve Tarihçesi Modern endoskopinin başlangıcı 1805’de Phillip Bozzini iledir. Mum ışığı altın- da çift lümenli üretral kanül ile kadın üretrasını muayene eden Phillip Bozzini kendi başına çalışan ilk endoskopu geliştirmiştir. Bundan sonraki 100 yıl içinde küçük ilerlemeler kaydedilmiştir. 1877’de Nitze, endoskopik görüntüyü büyütmek için kullanılan cam optikleri ta- nıttı. Kelling, Nitze’nin sistoskobunu kullanarak bir torakar ile canlı bir köpeğin kapalı boşluğunu pnömoperitoneum oluşturarak muayene eden ilk kişidir. 1911’de Bernheim orgonoskopi adını verdiği bir proktoskopla perifer boşluğunu görerek muayene etmiştir. 1918’de insuflasyon iğnesi, gaz insuflasyonu için Goetz tarafından otomatik yayı olan bir iğne haline getirildi. İlk kez 1923’te Jacabaeus insanda 10 adet peritoneskopiyi uygulamıştır. 1901’de Kelling’in peritoneuma steril pamuk ile filtrelenmiş havayı bir iğneyle insufle ettiğinin bildirmesinden 23 yıl sonra 1924’de Zollifaker CO2 gazının kullanılmasını geliştirdi. 1937’de laparoskopi ile ilgili 500’ü aşkın olgu Ruddock tarafından bildirildi. 1938’de Macar iç hastalıkları uzmanı olan Veress, plevral bölgeyi pnömotorax yaratmak için yaylı bir iğne kullanarak insuflasyonu göstermiş ve uygulama standart hale gelmiştir. 1947’de Palmer ilk jinekolojik laparoskopiyi denemiştir. 1951’de ise hepatolojist olan Palmer organ refraksiyonu ve maniplasyonu için dual-trokar geliştirmiştir. 1960’larda optiklerin gelişmeye başlaması ile Hopkins kuartz mercekleri geliştir- di. Yine aynı dönemlerde fiber optik soğuk ışık kaynağı geliştirildi. Modern zamanlar laparoskopisinin babası sayılan Alman jinekolog Semm, laparoskopik aletleri ve ameliyat tekniklerini geliştirmiş, intrakaviter gaz basıncının ölçülmesini sağlamıştır. 9 Laparoskopinin ürolojiye girişi 1976’da Cartosi’nin bilateral abdominal inmemiş testis teşhisi amacıyla kullanılmaya başlanmıştır. 1987’de Mouret ilk başarılı laparoskopik kolesistektomiyi yaptı. Figge 1988’de bir at nalı böbrekte laparoskopi ile transperitoneal nefrolitotomiyi tanımladı. 1989’da ilk sistematik pelvik lenfadeneidektomi serviks kanseri evrelemesinde jinekolog Overleu tarafından yapıldı. 1990’dan itibaren organ yakalama ve torbalamanın temel tasarımları ve doku marsupializasyonunun geliştirilmesinden sonra, ürolojide değişik hastalıklarda ameliyat sunuları yapılmaya başlandı. 1990’da Snachez de Badojoz ilk lenfadenektomiyi, 1991’de Clayma ilk nefrektomi, nefroüreterektomiyi gerçekleştirdiler. 1992’de ilk varikoselektomi ameliyatını takiben Das, mesane divertikulotomisi, Morgan renal kistte unroafing, Hulbert, testis tümörlerinde retroperitoneal lenfadenoidektomi, Winfield parsiyel nefrektomiyi başarı ile gerçekleştirmişlerdir. Kerbl retroperitoneal nefrektomi, Urban nefropeksi, McDougall renal tümörde Wedge rezeksiyonu başarı ile uygulamışlardır. 1995’te Kavoussi ilk dönör nefrektomiyi gerçekleştirmiştir. Gill, Abou, Goillanneou, Vallencian prostat kanserinde ilk radikal sistoprostatektomi, bilateral pelvik lenfadenektomi ve ileal diversiyonu literature katmış, ileal üreter uygulamasını gerçekleştirmiştir. Artık her türlü ürolojik ameliyatı laparoskopik olarak yapmak mümkün hale gelmiştir. 1 0