SYPHILIS UND INNERE MEDIZIN VON HOFRAT PROFESSOR DR. HERMANN SCHLESINGER VORSTAND DER III. MEDIZINISCHEN ABTEILUNG DES ALLGEMEINEN KRANKENHAUSES IN WIEN III. TEIL DIE SYPHILIS DES ZIRKULATIONS- UND RESPIRATIONS- TRAKTES UND DER INNERSEKRETORISCHEN DRÜSEN SYPHILIS UND BLUTKRANKHEITEN MIT 12 ABBILDUNGEN IM TEXT SPRINGER-VERLAG WIEN GMBH 1928 ALLE RECHTE, INSBESONDERE DAS DER ÜBERSETZUNG IN FREMDE SPRACHEN, VORBEHALTEN © SPRINGER-VERLAG WIEN 1928 URSPRÜNGLICH ERSCHIENEN BEI JULIUS SPRINGER, VIENNA 1928 ISBN 978-3-7091-4552-4 ISBN 978-3-7091-4701-6 (eBook) DOI 10.1007/978-3-7091-4701-6 Vorwort Auch im vorliegenden SchluBbande muBte ich zu einer Reihe strittiger Punkte auf Grund personlicher Erfahrungen Stellung nehmen. Vielleicht noch mehr als in den beiden ersten Teilen war es erforderlich, gut fundierte Ergebnisse von nicht bewiesenen oder rein hypothetischen Behauptungen zu sondern. Gerade letztere finden sich in der Literatur der syphilitischen Erkrankungen auffallend haufig vor. Mir erschien es notwendig, die Bedeutung der Seroreaktionen fiir die Diagnose, aber auch fiir die Behandlung innerer Affektionen eingehender zu erortern, da auf diesem Gebiete keineswegs volle Klarheit herrscht. Das Buch laBt deutlich die W andlung erkennen, welche die Syphilis und ihre Lehre in den letzten Dezennien erfahren hat. Mehr als friiher miissen praktische Arzte, Internisten und Neurologen sich mit den luetischen Erkrankungen der inneren Organe und des Nervensystems beschaftigen. In der Lehre von den syphilitischen Aortenerkrankungen glaubte ich die Prognose abweichend von den zumeist herrschenden Ansichten darstellen zu miissen. Dasselbe gilt fiir einen Teil der klinischen Schilderung. Im Texte haben einige seltene, bisher wenig gekannte Krankheitsbilder Aufnahme gefunden. Hingegen habe ich von einer Besprechung der Erkrankungen der Hirnarterien Abstand genommen. Bei der Darstellung der Lungensyphilis war es erforderlich, zur Vorsicht bei der Deutung von Befunden zu mahnen, da die klinischen Diagnosen sich oft nicht mit den anatomischen Erfahrungen decken. Die Beziehungen von Blutkrankheiten zur Syphilis sind nicht ge niigend geklart. Herbeischaffung weiteren, sorgfaltig gesichteten Be obachtungsmaterials ware erwiinscht. Die Relationen der endokrinen Driisen zur Syphilis sind offenbar viel inniger, als man bis vor kurzem annahm. Das Sichergestellte ist in dem Buche mitgeteilt. Leider ist auch auf diesem Gebiete ein Uberwuchern von Hypothesen vorhanden. In allen drei Banden war ich bestrebt, kritisch zu prufen, wie weit wir in bezug auf die Diagnose und,Therapie der Syphilis innerer Organe durch die Anwendung der neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden IV Vorwort gelangt sind. Die Notwendigkeit einer solchen Darstellung ergibt sich aus dem Resultate der Untersuchungen, welche mehrfach zu einem von den herrschenden Ansichten abweichenden Ergebnis gefiihrt haben. Die breitere Darstellung der Therapie hat ihren Grund darin, daB die Be handlung der inneren Syphilis nicht immer nach dem iiblichen Schema erlolgen darl. Allem Anscheine nach wird ja die Therapie der Lues ent sprechend der Wandlung ihrer Lokalisationen zwangslaufig wieder mehr das Gebiet der praktischen Arzte, der Internisten und der Neurologen werden. Die ungewohnlich freundliche Aufnahme, welche die beiden ersten Teile gefunden haben und die sich in sehr wohlwollenden Kritiken auBerte, laBt mich hoffen, daB auch dieses Buch dem von mir angestrebten Ziele nahekommen diirlte: Objektive Darstellung des gesamten Stoffes unter Bedachtnahme auf personliche Erfahrungen und strenge sachliche Sichtung der vorliegenden Literatur. Herrn Prof. MA.RESCH, Dozent MATERNA, Frau Dr. CoRONINI, den Herren Dr. CmARI und HAMPERL bin ich fiir ihre freundliche Unter stiitzung zu bestem Danke verpflichtet. Wien, August 1927 Hermann Schlesinger Inhaltsverzeichnis des dritten Bandes Herz syphilis I. Erkrankungen des Herzens und der Gefa.Be im Fruhstadium der Syphilis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 II. Erkrankungen des Herzens in den Spatstadien der Syphilis. 5 Die syphilitische Herzmuskelinsuffizienz 7 tlberleitungsstorungen des Herzens . 10 Herzfehler syphilitischer N atur 14 Therapie der Herzsyphilis . . . . . 17 Anhang: Perikarditis syphilitica . . . 19 Syphilis der Aorta und der gro.Beren Gefa.Be I. Aortitis syphilitica . . . . . . . . . . . . . 20 Initialstadium . . . . . . . . . . . . . . 22 a) Die unkomplizierte Aortitis syphilitica . , . 25 b) Folgeerscheinungen und Komplikationen der Aortitis. 33 I. Syphilitische Aorteninsuffizienz 33 2. Angina pectoris . . . . . . 37 3. Kardiale Dyspnoe . . . . . 42 Haufigkeit der Aortitis . . . . . 43 Alter, Geschlecht, Beginn, Verlauf 48 Prognose . . . . . 51 Diagnose . . . . . 55 Differentialdiagnose . 58 c) Aortenaneurysma 61 I. Symptome . . 61 Objektive . . . 63 Komplikationen . 69 2. Diagnose. Differentialdiagnose 71 3. Prognose. Alter. Geschlecht. Haufigkeit 76 Pathologische Anatomie . . . . 80 Prophylaxe. . . . . . . . . . . . . . . . 89 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . 90 II. Syphilis der Arteria pulmonalis . . . . . . 103 III. Syphilitische Erkrankungen der mittleren und kleinen Arterien. 106 IV. Syphilis der Extremitatenarterien . . . . . . . . . . . 109 V. Syphilitische Erkrankungen gro.Berer Venen . . . . . . . 119 Syphilis der Respirationsorgane und des Mediastinum I. Syphilis der Bronchien . . . . . . . . 120 II. Lungensyphilis. Klinik der Lungensyphilis 126 Lungensyphilis der Erwachsenen . 128 Lungensyphilis der Neugeborenen 133 Diagnose . . . . . . . . . . . . 134 VI Inhaltsverzeichnis des dritten Bandes Differentialdiagnose . . . . . . 138 Prognose . . . . . . . . . . 143 Pathologische Anatomie . . . . 143 Syphilis und Lungentuberkulose 146 Therapie . . . . . . . . . . 154 III. Syphilis der Pleura . . . . . . 157 Pleuritische Erkrankungen im Sekundarstadium der Lues . 158 Pleuritis in den syphilitischen Spatstailien 159 IV. Mediastinitis chronica syphilitica . . . . . 164 Blutkrankheiten und Syphilis I. Anamie und Syphilis . . . . . . . . . . 166 II. Syphilis und progressive perniziose Anamie 168 III. Syphilis und Polyzythamie . . 175 IV. Syphilis und Leukamie . . . . 176 Syphilis und endokrine Driisen I. Syphilis der Hypophyse 177 Forme n Akromegalie und Syphilis . . 178 Hypophysare Fettsucht, Diabetes insipidus und Syphilis. 180 Hypophysare Gerodermie, Zwergwuchs, Infantilismus und hypophysare Kachexie 184 Pathologische Anatomie . 185 Therapie . . . . . . . 188 II. Zirbeldriise und Syphilis 188 III. Syphilis der Nebennieren 189 Anhang: Andere endokrine Storungen 192 IV. Syphilitische Erkrankungen der Schilddriise 192 V. Syphilis der Epithelkorperchen 196 VI. Syphilitische Erkrankungen der Thymus 197 VII. Syphilis und pluriglandulare Storungen. 198 Literaturverzeichnis 200 Sachverzeichnis . 221 Herzsyphilis I. Erkrankungen des Herzens und der GefaBe im Friihstadium der Syphilis Die Untersuchung der Kreislauforgane in den Friihstadien der Lues f6rdert oft Befunde zutage, welche als pathologisch anzusprechen sind. Die meisten Erscheinungen sind passager und als leichtere Veranderungen zu beurteilen, jedoch beobachtet man mitunter auch schwerere und bleibende Zustande. Mit diesen Erkrankungen haben sich wiederholt Autoren in ein gehender Weise beschaftigt. Von ihnen sind besonders FOURNIER, MRACEK, GRASSMANN, L. BRAUN, RENVERS, AMELUNG-STERNBERG, TURNER-WHITE zu nennen. AuBerdem gibt es eine ziemlich groBe, aber nicht immer verwendbare Kasuistik. FOURNIER scheint als erster die Affektionen studiert zu haben. Er glaubt, daB die nachgewiesenen Funktionsstorungen nicht ana tomischer, sondern nervoser (dynamischer) Natur waren. Dieser, 1873 veroffentlichten Mitteilung folgten die von HERTZ (1873), E. KoHN (1875), CHVOSTEK-WEICHSELBAUM (1877) und GRENOULLIER (1879) nach. Spaterhin erschienen Beitrage van ROSENTHAL, ROSENFELD, LEYDEN, GREENE, GAMBERINI, HUTCHINSON, MACKENZIE, COUNCILMAN, SACHARJIN, SEMMOLA, PELLETIER. 1892 erklart ENGEL-REIMERS in Bekraftigung bereits friiher aufgestellter Behauptungen, daB in den luetischen Friih perioden Endocarditis verrucosa vorkomme. MRACEK hat (1893) in einer griindlichen Arbeit das bisher publizierte Material kritisch gesichtet und mit Recht manche Befunde, besonders die schwereren, beschriebenen Herzveranderungen zu den spatsyphilitischen gerechnet. Wir kommen noch auf diesen wertvollen Beitrag zuriick. LANG, FINGER, QuENSEL, KOPP beschaftigen sich kurz mit diesen Veranderungen, denken auch an anatomische Lasionen als Ursache der klinischen Symptome. RENVERS nimmt (1904) zwei Arten anatomischer Veranderungen des Herzmuskels in den Friihstadien der Lues an: Toxisch parenchymatose Muskelveranderungen und interstitielle Herd erkrankungen. Beide Formen tendieren zur Heilung. L. BRAUN hat 1912 einen wertvollen Beitrag zu dieser Frage geliefert. Seine, wie die Arbeit von GRASSMANN (1900) sind die wichtigsten neueren Darstellungen dieses Sch I es in g er, Syphilis. III. 1 2 Erkrankungen des Herzens und der GefaBe im Friihstadium der Syphilis Kapitels der Medizin. In den letzten Jahren haben AMELUNG-STERNBERG und TURNER-WHITE je eine Studie iiber diesen Gegenstand veroffentlicht. GRASSMANNs Untersuchungen beziehen sich auf 288 Falle (61 mann liche, 227 weibliche Kranke). L. BRAUN teilt die Befunde von 100 Fallen, vorwiegend weiblichen Geschlechtes mit. Beide Autoren haben groBten teils die Veranderungen an jugendlichen Individuen studiert, um andere Schadlichkeiten als Lues moglichst auszuschlieBen. Die auBerordentlich eingehenden Beobachtungen GRASSMANN s zeigten, daB in den Friihstadien der Lues haufig Herzstorungen vor handen sind, welche nicht mehr in den Bereich der rein funktionellen fallen. Die Storungen betrafen mehr als zwei Drittel der Falle und be wegten sich zwischen klinisch sehr geringfiigigen Anomalien und aus gesprochener Herzinsuffizienz. Subjektive Storungen sind haufig, namentlich Druck in der Herz gegend, Palpitationen, Prakordialangst (MRACEK, E. KoHN, eigene Be obachtungen), wahrend FOURNIER sie fiir selten anspricht. In der Regel sind sie von objektiv nachweisbaren Storungen begleitet (GRASSMANN, AMEL UNG-STERNBERG). Pulsstorungen treten nach GRASSMANN zahlreich hervor, und zwar besonders Frequenzanomalien im Sinne einer Bradykardie oder einer Tachykardie. Die Bradykardie dauert bisweilen nur einige Tage, ofters auch langer, auch nimmt sie mitunter noch wahrend einer spezifischen Therapie ( Quecksilber) zu. Die Frequenzsteigerung bleibt oft lange bestehen, nur in einigen Fallen ging sie wahrend der Behandlung zuriick. Tachykardie nach Anstrengungen hebt ARNET hervor. In der Regel gehen diese Storungen mit einer mehr oder minder starkenArrhythmie einher, welche schon vielen alteren Beobachtern aufgefallen war (FOUR NIER, GRENOULLIER, E. KoHN, M. JosEPH, LANG, RENVERS, MRACEK). In einzelnen Fallen sind sogar Anfalle vom Charakter der Angina pectoris beobachtet worden. In dem Friihstadium der Lues ist die Funktion des Herzmuskels oft geschadigt (GRASSMANN, ENGMAN, BROOKS). Dies dokumentiert sich durch Palpitationen und eine bald geringe, bald auch erhebliche In suffizienz der Herzmuskelleistung. Die Schwache des Muskels fiihrt nicht selten zu einer maBigen, ausnahmsweise zu starker Dilatation des rechten Herzens, zuweilen des linken Ventrikels. In der Regel ist dann ein akzi dentelles systolisches Gerausch zu horen. Zumeist sind nach GRASS MANN, dessen Darstellung ich folge, diese Storungen labil, mitunter aber doch konstanter Natur. Relativ haufig entwickelt sich das Bild einer muskularen Mitralinsuffizienz, welches nicht selten sich wahrend der antiluetischen Therapie zuriickbildet. Rezente Endokarditis scheint bei Lues II nur ganz ausnahms weise zur Ausbildung zu gelangen. Altere Klappenerkrankungen konnen Erkrankungen des Herzens und der GefaBe im Friihstadium der Syphilis 3 aber in diesem Stadium eine Rekrudeszenz der Endokarditis darbieten. Den Darlegungen MRAoEKs ist meiner Meinung nach unbedingt bei zustimmen, wenn er die anatomischen V eranderungen des Endokards und schwerere GefaBveranderungen als Raritat im Friihstadium der Lues bezeichnet und der Ansicht Ausdruck gibt, daB solche Befunde zu den Spatstadien de1 Syphilis gehtiren. Sicher sind derartige Beobachtungen, wie die von ENGEL-REIMERS, GREENE, SACCHARJN, PELLETIER, LEYDEN, HERTZ, HUTCHINSON, GAMBERINI, COUNCILMAN im Sinne von MRACEK und auch von L. BRAUN zu deuten. Unter den neueren Autoren ver halt sich besonders PRICE sehr skeptisch gegeniiber der Annahme anatomischer Klappenveranderungen in den Friihstadien der Syphilis. GewiB laBt sich diese Frage nicht nur nach der seit der Infektion verflossenen Zeit beurteilen. Im Weltkriege und in den Hungerjahren habe ich, wie viele andere Autoren, an den GefaBen und am Nerven system schon wenige Monate nach der Infektion Veranderungen beob achtet, wie wir sie sonst erst nach langen Jahren bei Spatformen der Syphilis sehen. (Konnten wir sogar schon im ersten Jahre nach erlolgter Ansteckung Zustandsbilder studieren, welche vollstandig einer pro gressiven Paralyse entsprachen !) Das Intervall zwischen Infektion und Ausbildung jener anatomischen Veranderungen, welche den Spat formen der Lues zuzurechnen sind, ist eben wechselnd. Wir wissen doch, daB im Alter die Inkubationszeit auBerordentlich viel kiirzer ist als im allgemeinen im friiheren Lebensalter. Dennoch diirlten die schwereren Klappenlasionen, welche zwei bis drei Jahre nach erlolgter Infektion gefunden wurden, entweder zu den Spatformen der Lues gehoren oder durch akzidentelle Erkrankungen hervorgerufen sein. Hingegen findet die Anschauung RENVERS von der Frequenz ana tomischer Herzmuskelveranderungen durch die klinischen Befunde von GRASSMANN, A:l\IELUNG und STERNBERG, BROOKS eine Unter stiitzung. Wie friiher erwahnt, nimmt GRASSMANN toxisch parenchy matose Muskelveranderungen an, welche die Frequenzstorungen, die Arrhythmie und Ermiidbarkeit des Herzens erklaren konnen. Eine zweite Gruppe ware die interstitielle Myokarditis, welche durch Mitbeteiligung der GefaBe hervorgerufen sei. Da wir namentlich durch Untersuchungen der Leipziger Schule wissen, wie oft eine Myokarditis im Gefolge der verschiedenen Infektionskrankheiten auftritt, ist diese Annahme von vornherein nicht unwahrscheinlich. Autoptische Befunde sind allerdings in nennenswerter Zahl bei der Heilbarkeit der Erkrankung nicht zu er warten. Perikarditis mit deutlichem Reibegerausch, mit und ohne erheb lichem FliissigkeitserguB, ist in diesem Stadium einige Male beobachtet worden (WA LCHER, GRASSMANN). Dain einem Falle (W ALCHER) synchron mit dem Beginne der antiluetischen Therapie das Fieber verschwand, die 1*