HERNIAS INGUINALES 385 Supongamos que á través del agujero diafragmático y muy pronto estrangulada por él, una asa hace irrupción en la vaginal testicular ocupada por un derrame seroso, y tendremos una pri mera variedad de la hernia enquistada de la vaginal. Con este nombre describió A. COOPER hernia inguinal congénita una en la que un saco herniario forma relieve en la vaginal, distendida por un hidrocele y en ella se encuentra libre en mayor ó menor extensión (figs. 5 y 6 de la lámina 151). D3 modo que al abrir la bolsa se penetra primero en el hidrocele vaginal en medio del cual se encuentra el saco herniario, «que se parece, según la comparación de BOURGUET, á una ubre de vaca suspendida en la cavidad>, un saco seroso que es el saco herniarioincluido, vacíoú ocupado por el intestino ó el epiplón. Esta disposición queda bien explicada. Entre una hernia peritoneofunicular y una vaginal llena de líquido, se halla interpuesto un tabique seroso delgado; bajo el impulso de la hernia funicular, el tabique forma prominencia el líquido en del hidrocele, esta invaginación del saco herniario se acentúa más y más yla vaginal acaba por formar á su alrededor como un segundo cuello concéntrico. 3.° Diversos tipos de herniasfuniculares. —Entre la vaginal cerrada y una hernia funicular, situada más tí menos alta, la obliteración variable del conducto vaginoperitoneal da lugar á tipos anatómicos diversos. El conducto impermeable puede quedar reducido á uncor dón célulofibroso, de longitud variable, que á puede seguir veces sehasta la túnica vaginal del testículo: esel ligamento deCloque', el filum terminale (fig. 7 de la lámina 151). —En otros casos, en lugar de ese ligamento delgado y macizo, se encuentra un cor dón voluminoso y hueco (fig. 8 de la lámina 151 ).—Otras veces, el conducto seroso tabicado es asiento de uno 6 varios quistes, hidroceles enquistados intermedios entre la vaginal y el saco funicular. Las disposicionesbien estudiadaspor FEL1ZET,BROCA, MquEisNteCIÉpRoEr uynncoosnodtruocsto,,sopnermmúealtbipleleós:msaaccoizfoun(ifcigu.la9r duenildaoláámuin na 151); hernia tangente á un quiste y hasta metida en su interior (fig. 11 de la lámina 151); serie de quistes dispuestos en forma de rosario debajo del saco funicular (fig. 10 de la lámina 151); sacos herniarios quedesciendensobre lapared anterioróposterior del quiste (fig. 12 de la lámina 151); quistes secundarios incluidos el quisteprincipal 6en el saco. en 4.° Hernias inguinointersticiales; hernias properitoneales. — Veamos ahora otras variedades excepcionales que coinciden PATOLOGÍA EXTERNA.T. II.- 49. 4.°edición. 386 HERNIAS EN PARTICULAR generalmente, pero no de un modo constante, con la ectopia inguinal del testículo, en cuyo caso este órgano se encuentra retenido el trayecto inguinal. Primero, la hernia inguinal en — intersticial, estudiada por DANCE y GOYRAND. Es una hernia cuyo seco está formado por la dilatación de la ampolla intrain guinal del conducto peritoneovaginal. La causa de esta dilatación es ordinariamente la posición ectópica del testículo retenido en el trayecto, ó cuando no hay ectopia y eltestículo ha descendido hasta las bolsas, la imper Fig. 152 E-quema que demuestra una hernia inguinal interslicial, pordilatación de laampolla intrainguinal,debida ála ectopiatesticular so' ianngiulloinion-ginutin,rasltietixet7o,r,naoeomiunyguei,ntroeienltieor;stTiceisatile;uAlneneenaeuctoiniígicu,itneasltíecxutleorneecttórplsic?otroj", meabilidad del conducto á nivel del anillo del oblicuo mayor. Ocurre entonces que el intestino, habiendo franqueado el ori ampolla intraparietal, que ficio abdominal, distiende la serosa desarrolla hacia ellado de menor resistencia, esdecir, hacia slaeparte superior, donde rechaza los músculos oblicuo menor y transverso, extendiéndose así entre el desdoblamiento de los planos fibrosos de la pared y entre la aponeurosis del oblicuo mayor y la fascia transversalis (fig. 152). inguinoproperitoneal (KONLEIN)presenta La hernia un saco bilobado, compuesto de dos bolsas: una superficial que ocupa el trayecto inguinal y otra profunda pre ó subperitoneal, inter puesta entre la pared y el peritoneo desprendido (fig. 153). HERNIAS INGUINALES 387 Estas dos bolsas comunican entre sí por un orificio intermedio y se abren en la cavidad peritoneal por un solo agujero. Veamoscuál esel modo de producirse ese saco subperito neal, que lo más á menudo se extiende hacia la fosa ilíaca, á veces hacia el lado de lavejiga y rara vez hacia elagujerosub púbico.— Es posible que, en algunas hernias estranguladas, sea el resultado de tentativas forzadas de taxis y de la impulsión Fig. 153 Esquema que demuestra laformación de una hernia inguinoproperitoneal &Lesous-péritonéai, sacosubperitoneal; Cavilépéritonéale,cavidadperitoneal;Anneau inguinal interne,anillo inguinal interno; Sac infra-inguinal,saco intraingulnal; Anneauinguinalexterne,anilloinguinalexterno; Sacscrotal,sacoescrotal. el tejido celular subperitoneal de la parte superior de en un saco herniario que ocupaba primitivamente el trayecto intra inguinal. Pero por regla casi constante, se trata de una dispo sición congénita y la explicación de RAMONÉDE es muy verosí mil, por lo menos para la variedad ilíaca; la bolsa preperitoneal resulta de la distensión del vestíbulo del conducto peritoneovaginal, primera porción de este conducto seroso que afecta la forma de un plieguecónico, como un capuchón que, bajo la impulsión del asa herniada, se desarrolla con el tiempo levantando la 388 HERNIAS EN PARTICULAR serosay formando una celda ampular, separada de la cavidad abdominal por uncuello más ó menos estrecho y también de la porción del saco situada por delante de ella, en el trayecto inguinal, por otro cuello. La variedadpelviana es más difícil de explicar: se forma probablemente por la dilatación de uno deesos divertículos dela serosa peritoneal que ROKITANSKYha descritoen los alrededores de los orificios inguinal y crural. 2.° HERNIA. DlRECTA. — Si trayecto. — Entre el contorno interno del orificio profundodel conducto inguinal ostium abdo HERNIE OBLIQUE Pa.rciatrcrrmersalis ENTEi;NE Point Calle A on,btlirnie PcloznÁ. A c;nrjrisfrip,,, corer7y1o(1t(i7l7.1t,., I DEILNIE DIRF:CTE A ontlyelienle_, ,-..,-....."-- epLycultriyue, _T,•,,,loo A ... -77». c,yoiot Fa..3 t'tLtiSDIjUiJ Periloine. Fig. 154 Esquema quedemuestra: 1•° la diferencia de relaciones del cuellodel saco con la epigástrica en la hernia inguinal oblicua externa y en la hernia directa; 2.° la d.farencia dalaconstitución de sus envolturas. HERNIEOFILIWEE EXTERNF:,herniaoblicuaexterna.-Fascia transrersalis, fascia trans versalis ;Pointfaible,puntodébil; A. ombilicale,arteriaumbilical ;Péritoine,peri toneo; Tendon conjoint,tendónconjunto;A. épigastrique,arteria epigástrica. HERNIE DIRECTE, hernia directa. - A. ombilicale,arteria umbilical; Tendon conjoint, tendónconjunto; Péritoine, peritoneo; Fascia transuersalis, fascia transversaliz; A.épiyastrique,arteriaepigástrica. minale, y el borde externo del tendón consorte, la pared poste rior del conducto se halla reducida á la rascia transversalis. Este es un punto de menor resistencia que corresponde, por otra parte, á la depresión de la fosita peritoneal media, serosa por la cual puede iniciarse muy bien la penetración de un asa. Doble motivo para la producción de una herniallamada directa, porque atraviesa perpendicularmente la pared, ya que lafosita media y el anillo del oblicuo mayor están casi de frente. Así, pues, saco seroso formado por el peritoneo parietal rechazado y sacode lafascia transversalis, son las dos envolturas HERNIAS INGUINALDS 389 inmediatas yconstantes de la hernia directa. Carácter anató mico esencial: la arteria epigéistrica corresponde al lado externo del cuello. El extrafunicular: grueso, consistente, de saco es es doble envoltura y situado entre el cremáster y la vaina fibrosa del cordón. Este está separado de la rascia transversalis por saco una capa conjuntiva laminar: en este plano, el aislamiento de la serosa se hace con facilidad, y si no se opera este desdobla miento, si se trabaja sobre el saco de la fascia transversalis adherente el arco, se tropieza con grandes dificultades. Síntomas y diagnóstico. —Tumormás ó menos voluminoso, ovoideo, piriforme ycilíndrico, que radica en la ingle ó que ha descendido hasta el escroto, elástico, indoloro á la presión, que aumenta bajo la influencia de la tos ó de los esfuerzos, que se reduce durante el decúbito dorsal ó apoyando la mano, en un solo tiempo y produciendo un gorgoteo (enterocele) ó en dos tiempos y al tacto se percibe una sensación de resistencia pas tosa (enteroepiplocele), constituyen los signos comunes de una hernia inguinal reducible. En el nino es necesario, ante todo, eliminar las afecciones que interesan al testículo, y lo primero es comprobar que estos órganos han descendido á su sitio normal. Se debe tener en cuenta, en ellos, el vigor del refl.jo cremastérico, que hace subir los testículos hasta el anillo con ocasión de una simple palpación; pero entonces es fácil reconducir el órgano al es croto. Hay quistes peritoneovaginales que prestan á frecuentes se confusiones con una hernia. Su irreducibilidad decide el diag nóstico, Pero cuando reducibles, cuando hidroceles son son comunicantes, la incertidumbre es á veces muy grande: este hidrocele congénito distingue por transparencia, por se su su reducción sin gorgoteo y por reproducirse fácilmente aun man teniendo el dedo ó el braguero colocado el orificio herniario, en pues el líquido se insinúa más fácilmente que el intestino. La combinación frecuente, el nino, de formaciones quísticas en funiculares, de anomalías en la emigración del testículo y de hernias que ocupan con relación á esos quistes una posición variable, hacen que en la práctica el diagnóstico exacto de las , lesiones esté sujeto á error, como se ve al practicar la cura radical. En-eladulto, las dificultades de diagnóstico sólo presen se tan con ocasión de las hernias irreducibles, sin estrangulación. Entonces puede inducir á error un tumor de las bolsas, sobre todo un hematocele, opaco como la hernia,irreducible, de forma 390 HERNIAS EN PARTICULAR regularé indoloro; el diagnóstico sehace llevando la mano á la raíz de las bolsas, y sise encuentra allí un pedículo intraabdo minal grueso, la hernia se confirma; téngase en cuenta, sin embargo, que pueden coexistir las dos afecciones. ?Cuál es lavariedad dehernia?— La herniadirecta es gene ralmente poco desarrollada, presenta una redondez particular senalada por SCARPA, tiene tendencia á descender hacia las no bolsas y tiene la epigástrica al lado externo de su cuello, pero este último dato es difícilde comprobar antes de la operación. Para el diagnóstico de las hernias inguinointersticial é ingui — nopreperitoneal, conviene tener muy en cuenta la situación ectópica del testículo en el anillo ó en el trayecto yla presencia por encima del de Falopio de tumefacción extendida arco una más ó menos hacia arriba y reducible á la presión y con gor goteo. Tratamiento. 1.0 BRAGUEROS. En el nino, el braguero — - de cauchocon pelota de aire esel mejor tolerado. —En el adul to, la elección de la pelota debe subordinarse á la variedad: para la hernia inguinopúbica, debe escogerse un aparato lige ro, cuya pelota se apoye sobre toda la extensión del trayecto inguinal; para la hernia escrotal, se necesita una ancha pelota en forma de pico de cuervo sostenida por medio de un tirante crural y fijada el lado opuesto á la hernia. en 2.° CURA OPERATORIA.- I. Indicaciones.— En los ninos, LE FORT había establecido esta fórmula: «Un cirujano puede ydebe curar mediante un braguero todas las hernias inguinales en los sujetos de menos de quince anos.» Es indudable que, con el uso constante de un buen braguero, se obtiene á menudo la curación antes de esa edad. Pero las dificultadesy hasta los fracasos son menos raros de lo que se dice. En laclase pobre, hay que contar con el gasto ocasionado por la adquisición de aparatos prontodeteriorados. La falta de cuidados es frecuente. Cuando la hernia coexiste con la ectopia testicular, en el con ducto, la operación resulta muy ventajosa en ser precoz.— En la mujer, la cura radical está particularmenteindicaday resulta también de mayor comodidad: el cordón está reemplazado por el ligamento redondo, que no hay por que respetar.—En el adulto y las hernias graves y antiguas, ocurre á menudo, en que el trayecto ha sido forzado, la pared debilitada y el cierre ú oclusión del saco exige como plano de sostén una verdadera autoplastia del conducto herniario. II. Técnica.—La técnica comprende los tiempos esenciales descritos ya en otra parte: HERNIAS INGUINALES 391 1.0 _Incisión, elevada, que divida extensamente la aponeu rosis del oblicuo mayor en todo el trayecto, según el procedi mientode CHAMPIONNIÉRE, de modo que se alcance muy arriba elpedículo del saco. 2.° Disección del saco, de dificultad variable en las hernias congénitas cuya hoja serosa se aplica íntimamente á los ele mentosdel cordón. 3.° Escisión del saco, pediculizado lo más alto posible, de modo que se suprima el plano de deslizamiento y ligado con Fig. 155 Procedimiento de BASSINI:1.03 tiempo; elevacióny separación del cordón catgut. Este tiempo ha suscitado numerosas variantes: para suprimir toda ligadura extrana, DUPLAY yCAZIN han propuesto dividirel saco en dos mitades y anudar estas dos fajas ó tiras. BALL, una vez liberado el saco, lo tuerce en cinco ó seis vueltas y fija esta torsión con una ligadura. KOCHER, para no dejar el saco en el trayecto herniario, lo arrolla lo más alto posible ylo atrae hacia fuera por un ojal á través de la aponeurosis del obli cuo mayor, frente al orificio profundo, fijándolo en esta posi ción por variassuturas. BARKER, después de haber escindido el saco, guarda los dos extremos de laligadura desucuello y hace atravesar á los dos hilos, llevados por una aguja roma, al tejido celular subperitoneal, la pared abdominal de atrás adelante, uno por fuera yel otro por dentro del anillo inguinal profundo: 392 HERNIAS EN PARTICULAR los dos cabos, ligados por delante de la aponeurosis, remontan hacia el peritoneo el cuello del saco y cierran el anillo profundo. 4.0 Reconstitución de la pared.—Mediante suturas en U, CHAMPIONNIEHE aplica uno sobre otro los dos labios del con ducto inguinal, hendido en toda su longitud. En los casosde hernia antigua voluminosa donde hay que reconstituir un tra yecto herniario oblicuo (lo cual favorece oclusión el su en momento de la presión abdominal), el procedimiento de BASSINI esel de elección: consiste, previa amplia incisión de la aponeu 4 ; 3 FiE. 156 Procedimientode BAss.iNr: 2.° tiempo; reconstitución de la pared posterior rosis del oblicuo mayor y elevación del cordón, en unir me diante una sutura á punto por encima, eltendón consorte con el labio posterior del arco de Falopio, desde el anillo profundo hasta el pubis ( lo cual reconstituye la pared posterior del con ducto); luego, estando de nuevo el cordón en sulugar, se sutu ran por delante y á punto por encima,los dos bordes de la inci sión del oblicuo mayor.—Enla mayoría de los casos,para evitar los inconvenientesque trae consigo la movilización del cordón espermático, aconsejamos que adopte procedimiento opera se un torio que podríamos llamar prefunicular, preconizado también por SCHWARTZY ROCHARD, que consiste en reunir al borde pos terior del arco crural, por delante del cordón, que se ha dejado situación normal, los planos formados por los músculos en su HERNIA ORURAL 393 transverso yoblicuo menor, y hasta, en determinados casos, el borde externo del recto anterior. Conviene senalar algunas particularidades de la cura ope ratoria de la hernia inguinal: I.° el tratamiento del testículo Fig. 157 Procedimiento de BAESINI:3.ertiempo; suturaen la pared anterior cuando está ectopiado, pues la conservación del órgano, por su disección y descenso, ha de ser el fin que generalmente debe perseguirse; 2.° la lesión posible de la vejiga el de la en curso operación; 3.°lalesión, rara, del conducto deferente. ARTÍCULO II HERNIA CRURAL Definición y caracteres generales. La hernia crural la — es que sale por debajo del arco femoral y viene á formar promi nencia en la parte anterior y superior del muslo. Sus caracteres generales, según los resumeGCSSRLIN, son: observarse más á menudo en la mujer que en el hombre, adquirir habitualmente volumen, estrangularse más fácilmente y dar menor PATOLOGÍA EXTERNA. T. II. 50. 4.a edición. 391 HERNIAS EN PARTICULAR lugar á mayores estrangulaciones, más refractarias á la taxis ymás prontamente gravessi las abandona á símismas. se Anatomía patológica. —1.0 Su TnAvEcTo.—La herniacrural común, la que se encuentra en la inmensa mayoría de los casos (porquela hernia externa que se forma fuerade los vasos, la que lohace á travésdel ligamento de Gimbernat—hernia de Laugier —y la que se forma debajo de laaponeurosis pectínea — hernia Fig. 158 Relaciones de la hernia crural(LE FonT) de Claquet—constituyen tres raras excepciones), salepor el anillo crural: decir,que sale del abdomen á nivel dela depresión que es presenta el peritoneo en estado normal hacia la parte interna del arco crural, entre el borde cortante del ligamento de Gimbernat que se encuentrapor dentro,y la vaina de los vasos femorales, ó más exactamente, la femoralsituadapor fuera, relación anatómica vena de gran importancia práctica. El anillo crural no es una abertura real, pues está relleno y obstruido por el septum cruralede Cloquet, tabiquecelular que forra 6 reviste en este punto alperitoneo, por un ganglio y por