Arbejde – sundhed og sygdom Tidsskrift for Forskning i Sygdom og Samfund Nr. 16, 2012 Tidsskrift for Forskning i Sygdom og Samfund Nr. 16: Arbejde - sundhed og sygdom © 2012 forfatterne og udgiverne. Redaktion: Mette Bech Risør (ansv.), Forskningsenheden for Almen Praksis, Universitetet i Tromsø Torsten Risør, Allmennmedisin, Institutt for Samfunnsmedisin, Universitetet i Tromsø Gitte Wind, Afdeling for Antropologi og Etnografi, Aarhus Universitet Ann Dorrit Guassora, Forskningsenheden for Almen Praksis, Københavns Universitet Susanne Rewentlow, Forskningsenheden for Almen Praksis, Københavns Universitet Rikke Sand Andersen, Forskningsenheden for Almen Praksis, Aarhus Universitet Claus Bossen, Institut for Medie- og Informationsvidenskab, Aarhus Universitet Gæsteredaktør: Claus Vinther Nielsen, Marselisborgcenteret, Region Midt & Klinisk Socialmedicin, Institut for Folkesundhed, Aarhus Universitet Peer review: Foretages af et tværvidenskabeligt panel bestående af bl.a. læger, antropologer, filosoffer, historikere, psykologer, politologer og sociologer. Proof: Thomas Christian Mikkelsen Layout og prepress: Thomas Christian Mikkelsen & Ea Rasmussen Tryk: Werk Offset, Højbjerg. Udgiver: Foreningen Medicinsk Antropologisk Forum, Afd. for Antropologi og Etnografi, Aarhus Universitet, Moesgård, 8270 Højbjerg. Bestilling, abonnement, henvendelser og hjemmeside: Tidsskrift for Forskning i Sygdom og Samfund. Afd. for Antropologi og Etnografi, Aarhus Universitet, Moesgård, 8270 Højbjerg Torsdag kl. 9-12, tlf. 87162063, Email: [email protected] Hjemmeside og artikler: ojs.statsbiblioteket.dk/index.php/sygdomogsamfund/index ISSN (tryk): 1604-3405 ISSN (online): 1904-7975 Tidsskriftet er udgivet med støtte fra Forskningsrådet for Kultur og Kommunikation. Formål: Tidsskrift for Forskning i Sygdom og Samfund er et tværfagligt tidsskrift, der tager udgangspunkt i medi- cinsk antropologi. Tidsskriftet har til formål at fremme og udvikle den forskning, der ligger i grænse- feltet mellem sundhedsvidenskab og humaniora/samfundsvidenskab. Tidsskriftets målsætning er at fungere som et forum, hvor disse fag kan mødes og inspirere hinanden – epistemologisk, metodisk og teoretisk – i forskellige forskningssammenhænge. Tidsskriftet formidler den debat og teoretiske ud- vikling, der foregår i de voksende faglige samarbejds- og forskningsinitiativer, der udspringer af dette grænsefelt. Tidsskriftet henvender sig til alle med interesse for forskning i sygdom og samfund og i særlig grad til sundhedsmedarbejdere i forsknings- og undervisningssammenhæng med forbindelse til tværfaglige miljøer. Aims and scopes The Journal for Research in Sickness and Society is an interdisciplinary journal which has a theoretical background in medical anthropology. The aim and purpose of the journal is to promote and develop research in the borderland between the health sciences and the humanities/the social sciences. The goal of the journal is to function as a forum in which these disciplines may meet and inspire each other – epistemologically, methodologically and theoretically. The journal conveys the debate and theoretical development which takes place in the growing collaboration and research initiatives emerging from this borderland. The journal addresses all with an interest in research in sickness and society and espe- cially health professionals working with education and/or research in interdisciplinary institutions. Indhold Claus Vinther Nielsen, Gitte Wind & Mette Bech Risør Introduktion 5 Anne Møller & Susanne Reventlow Muskuloskeletal aldring, arbejdsevne og ’sundhedsbrøken’ 15 Einar Baldvin Baldursson Social smerte i det moderne arbejdsliv ud fra et arbejdspsykologisk perspektiv 33 Steen Brock & Bo Allesøe Christensen Normative og metodiske vinkler på ’arbejde’ som et sundhedsøkonomisk be- greb 63 Eva Ladekjær Larsen, Pernille Tanggaard Andersen & Carsten Kronborg Bak Fortællinger om et liv som arbejdsløs og socialt ekskluderet 83 Torunn S. Olsen & Nils Fleten Må sykefravær legitimeres med legemelding? 105 Tina Bømler Socialarbejdere i et spændingsfelt mellem politik og brugernes behov 127 Claus D. Hansen Fra sygdomsforfald til sygefravær - arbejde og sygdom mellem rettigheder og pligter i den moderne velfærdsstat 149 Abstracts in English 173 Forfatterliste 179 Skrivevejledning 183 Beskrivelse af nr. 17 186 3 Introduktion Arbejde – sundhed og sygdom Claus Vinther Nielsen, Gitte Wind og Mette Bech Risør MarselisborgCentret, Institut for Folkesundhed, Aarhus Universitet Afdeling for Antropologi og Etnografi, Aarhus Universitet Forskningsenheden for almen praksis, Universitetet i Tromsø [email protected], [email protected] & [email protected] Nielsen, C.V., Wind, G. & Risør, M.B. (2012). Arbejde – sundhed og sygdom. Intro- duktion. Tidsskrift for Forskning i Sygdom og Samfund, nr. 16, 5-14. I dette temanummer kigger vi nærmere på forholdet mellem arbejde, sundhed og sygdom. I den vestlige verden udgør arbejde en meget væsentlig bestanddel af hverdagen og af livet. Både for de der har et arbejde, og for de der står udenfor ar- bejdsmarkedet. Det er gennem lønnet arbejde, at mennesket kan indgå i samfun- dets forskellige transaktioner og udvekslinger fra køb af mad, tøj og bolig til net- værksdannelse og det at være en ansvarsfuld borger der lever op til samfundets krav om at bidrage aktivt til samfundsøkonomien. Det er også igennem lønnet arbejde, at mennesker i høj grad skaber deres identitet, deres selvværd og deres position i samfundet. Arbejde er således en måde til individuelt og kollektivt at forstå sig selv: hvem er jeg? Og hvem er vi der arbejder indenfor netop dette felt? Men arbejde er også en mulig årsag til sygdom og sygdom kan være en årsag til ikke at kunne deltage i arbejde. 5 Arbejde fra en antropologisk vinkel Arbejdet som fænomen vil ofte i antropologisk forstand blive opfattet som et felt (Bourdieu 1990), der har sin egen historie, sine egne konventioner og konstituerer sin egen verden i lighed med andre verdener, der studeres antropologisk (Hastrup 2005). Arbejde er i den forstand ikke en funktionel størrelse, men netop et felt hvor der indgår både menneskelige og materielle forhold, der danner rammen om de faktiske praktiske gøremål. Samtidig er det jf. Hastrup også muligt at tale om arbejdsfeltet som et forestillet fællesskab (Andersen 1991), der etableres omkring gøremål, mål og mennesker og som virker, fordi alle orienterer sig i henhold til dette og tror på det (Hastrup 2005). Samtidig er alle aktører sociale agenter der forholder sig gensidigt til hinanden, som sociale og moralske væsener. Arbejds- feltet udgør således på samme tid et socialt og praktisk felt og kan siges at bygge på en illusion om fælles interesser uden hvilke, der ikke ville være et motiv for at investere sig selv (ibid.). Mere gængse forestillinger end den antropologiske om hvad arbejde er, har ofte sit afsæt i en markedsøkonomisk definition, hvor arbejde er noget man får penge for at udføre (lønarbejde), på et bestemt sted (en arbejdsplads), i et bestemt tidsrum (arbejdstid) og med et bestemt produkt for øje (Wadel 1979). Denne type definition synes dog ikke at rumme sociale, moralske og kulturelle forestillinger og praksisser og kan siges at få et økonomisk, administrativt bias i relation til ar- bejdsbegrebet, hvor f.eks. sygdom og sygefravær samt arbejdsmiljø kan risikere at blive tolket ud fra rammeværker, der giver begrænset indsigt i disse problematik- ker (English-Lueck 2010). Den markedsøkonomiske forståelse af arbejde, rummer heller ikke former for arbejde der falder udenfor lønarbejdskategorien, som f.eks. frivilligt arbejde og hjemmets mangfoldige gøremål: rengøring og madlavning men også omsorg for børn, ældre og syge (se fx . Wærness 2005) og det hjemmearbejde der påhviler kronisk syge (Grøn et al. 2008). Forståelsen tager desuden heller ikke højde for at dikotomien: familieliv – arbejdsliv for nogle mennesker nu bliver opløst i det flek- sible arbejde, der kan give sundhedsmæssige problemer som fx nye typer af kon- flikter, der belaster arbejdsmiljøet (Andersen & Born, 2001, Bovbjerg & Sørensen, 2007). I dag er det ikke nok at være en ansvarsfuld medarbejder, der går på arbejde i 8 timer og passer sit job. I dag skal man være innovativ og fleksibel, hvilket be- tyder at grænserne mellem arbejde og fritid opløses (Sennett 1999). Ifølge Hylland Eriksen (2005) kan øget fleksibilitet på ét niveau mindske fleksibilitet på et andet 6 Tidsskrift for Forskning i Sygdom og Samfund, nr. 16, 5-14 niveau. Den fleksible arbejdsplads, der rykker med hjem i privaten, har således en tendens til at gøre det private liv mindre fleksibelt. En forståelse af arbejde baseret på arbejdet som enten et socialt fænomen eller som en økonomisk aktivitet resulterer i forskellige indsigter (Christensen 2005). Når det ses som et socialt fænomen, åbner der sig flere døre, som forskning i ar- bejdsmiljø på det seneste har givet indblik i. Betydningen af følelser som et mod- spil til rationelle arbejdsrelationer er et tema, der er flere analyser af, f.eks. set som de forskellige opfattelser af følelser i det at være hhv. privat, personlig og profes- sionel i sit arbejde – en skelnen der ofte etablerer sig enten i kontrast til eller i for- længelse af et arbejdsbegreb, der har rødder i en markedsøkonomisk tænkning. Med andre ord er følelser og menneskelighed på samme tid en betydende faktor i et arbejdsliv og et problem der ‛forekommer os amoralsk i forbindelse med en samtidig økonomisk relation’ (ibid.). Studier af arbejdsfelter, hvor der forekommer megen kontakt mellem mennesker i en arbejdsrelation, f.eks. plejehjem, hospita- ler, børnehaver, skoler m.fl., viser dog at dette, for mange arbejdspladser, er en hurtig generalisering, idet der her ofte er et personligt engagement tilstede blandt medarbejdere, en kollektiv bevidsthed og et moralsk fællesskab om opgavens for- mål og tanke, der ligger fjernt fra en depersonaliseret lønarbejdsrelation. Andre typer af arbejdspladser/felter indeholder også dele af dette moralske fællesskab, f.eks. i form af fælles projektgruppekultur, fælles sportstilbud og værdier der læg- ger vægt på medarbejderopmærksomhed i tilfælde af sygdom og mistrivsel. Det giver belæg for, at vi i udvidet grad kan tale om samtidens arbejdspladser som sociale og moralske felter, hvor arbejdstagere i højere grad skal navigere mellem personlige relationer og lønrelationen. At arbejde i højere grad bør forstås som et socialt og moralsk felt er centralt for analyser af forekomsten, håndteringen af og betydningen af sygdom og sygefra- vær samt arbejdspladsens rolle i forbindelse med sundhedsfremme. Sygefravær er som nævnt længere nede ofte betinget af psykiske og fysiske faktorer i ens arbejdsmiljø, men selve sygefraværet som mekanisme, der forhandles både usagt og åbent, forstås muligvis bedst ved at se på arbejdet som et socialt felt – hvor nogle sygdomme er mere legitime end andre, hvor sygenærvær er relateret til ens sociale rolle og ikke alene ens arbejdsopgave og hvor sundhed synes at blive et arbejdsanliggende og ikke et personligt anliggende alene. Introduktion: Arbejde og sygdom 7 Sygdom og fritagelse fra lønarbejde En af de få anerkendte grunde til ikke at deltage i lønnet arbejde har gennem mange år været sygdom. Ifølge Parsons (1951) klassiske teori om sygerollen er det nødvendigt for opretholdelse af den sociale orden, at samfundets medlemmer på- tager sig specifikke sociale roller, hvilket også gør sig gældende i forhold til sund- hed og sygdom. Ifølge Parsons er sygdom en afvigelse, der er socialt uønskelig og som man derfor så hurtigt som muligt skal ud af. Et sygt menneske har både en række rettigheder og en række forpligtigelser. I mange vestlige samfund indbe- fatter rettighederne fx samfundets beskyttelse i form af omsorg, ret til passende behandling og frihed for ansvar for egen sygdom. Samtidig legitimerer sygerollen fratagelse fra at deltage i lønarbejde. Med til sygerollen hører dog også en række forpligtelser: at den syge accepterer rollen som syg og samarbejder om at blive rask. Det betyder, at man skal følge lægens anvisninger og at man skal ønske at blive rask igen. Parsons teori om sygerollen er omdiskuteret, og nyere perspektiver på samspil- let mellem patientens rettigheder og forpligtelser og den sundhedsprofessionel- les rolle som den der legitimerer arbejdsfraværet, anskues sjældent i så dikotome termer (Shilling 2002). Men Parsons gør os stadig opmærksom på at det at indtage sygerollen er indlejret i en række sociale processer, og udfolder sig på baggrund af nogle specifikke antagelser om hvad der er rigtigt og forkert. Værdier, eller mo- ralske antagelser der ser anderledes ud i dag, end de gjorde, da Parsons udviklede sine analyser i 1950’ernes USA. Samtidige forskere har fx påpeget, at internettet eller det nogen har kaldt for informationssamfundet, i højere grad gør patienten til forbruger og således ændrer relationen mellem lægen og patienten (Shilling 2002). I dag er der således ifølge Lupton (1997) en tendens til i sundhedssystemet, at italesætte og forstå den syge som en forbruger, en rationel refleksiv agent eller et nøgternt kalkulerende subjekt der opfordres til 1) at yde modstand mod pater- nalisme eller medicinsk dominans, 2) aktivt at evaluere sundhedsvidenskaben, 3) at ytre klager gennem de relevante kanaler, 4) og at ”shoppe rundt”. Det giver nye forpligtelser til den syge, der nu er direkte medansvarlig og skal holde sig velorienteret. Denne understregning af den syges autonomi, individualisme og mistillid kan ifølge Lupton resultere i øget usikkerhed og sårbarhed (1996). Sy- gerollen indebærer altså centrale ideer om, hvilken social adfærd der hører til en sygdomsepisode og hvad der er moralsk rigtigt at gøre. Det er dog også et spørgsmål hvornår man overhovedet er syg, og dermed kan træde ind i sygerollen, og hvornår man er syg nok til ikke at behøve at deltage i 8 Tidsskrift for Forskning i Sygdom og Samfund, nr. 16, 5-14 lønarbejde. I en vestlig kontekst finder legitimeringen af sygdom sted i et samspil mellem mennesker i al almindelighed og mellem potentielt syge mennesker og sundhedsprofessionelle i særdeleshed. I Danmark var det i mange år sædvane at en arbejdsgiver kunne kræve at en syg medarbejder skulle stille med en lægeer- klæring, for herved at dokumentere sygdommens tilstedeværelse. I 2009 blev sy- gedagpengeloven ændret, hvorefter lægeerklæringen er blevet til en muligheds- erklæring. Arbejdsgiveren kan kræve mulighedserklæringen ved såvel kortvarig sygdom, gentaget sygdom og langvarig sygdom og på et hvilket som helst tids- punkt i sygeforløbet. Mulighedserklæringens formål er at sætte fokus på medarbejderens mulighed for at udføre arbejdsopgaver på trods af sygdommen. Mulighedserklæringen be- står af to dele. Første del udfyldes på baggrund af en personlig samtale mellem arbejdsgiver og ansat, hvor meningen er, at de skal finde frem til de mulige opga- ver, den syge medarbejder kan bestride under sygdommen. Anden del udfyldes af den praktiserende læge, hvor lægen dels vurderer del 1 og evt. kommer med skåneinitiativer og dels vurdere varigheden af sygdomsepisoden. Arbejdsgiveren har også mulighed for at kræve dokumentation for den ansattes sygdom, der nu kan udformes som en friteksterklæring af lægen, eftersom den gamle lægeerklæ- ringsblanket ikke længere findes (Sygedagpengeloven). De nye regler betyder to ting. For det første er legitimeringen og forhandlingen af sygdom for mennesker i lønnet arbejde flyttet direkte ind på arbejdspladsen, hvor det nu er arbejdsgiver og arbejdstager, der skal blive enige om tilstedeværelsen af sygdom og dens be- tydning. For det andet fritager sygdom ikke længere mennesker fra at deltage i lønarbejde. Om arbejde i en social-medicinsk optik Efter dansk lovgivning forventes det at alle potentielt arbejdsføre er på arbejds- markedet. Arbejdsmiljølovgivningen skal sikre sunde arbejdsforhold og social- og arbejdsmarkedslovene skal bl.a. sikre arbejdsfastholdelse efter sygdom og ulykke. Arbejdet er afgørende for samfundets opretholdelse. I dag er der pr. år sygemeldte svarende til ca. 150.000 heltidsbeskæftigede, et tilsvarende antal arbejdsløse og ca. 450.000 på permanent overførselsinkomst. Samlet set er dette en udfordring for den offentlige økonomi. (Beskæftigelsesministeriet, 2012 og Moderniserings- styrelsen, 2012). Arbejdsløshed er associeret med depression og dødelighed herunder selvmord. Der er stor forskel i sygelighed og dødelighed afhængigt af erhverv. Belastende Introduktion: Arbejde og sygdom 9 psykisk arbejdsmiljø er associeret med sygelighed som depression og hjertesyg- dom; ligeledes er der sammenhæng mellem belastende ergonomisk henholdsvis psykosocialt arbejdsmiljø og muskuloskeletale sygdomme. Mennesker med lav uddannelse udstødes hyppigere af arbejdsmarkedet efter sygdom. Blandt beskæf- tigede har kortuddannede med langvarig begrænsende sygdom betydeligt svæ- rere ved at fastholde et arbejde end de med lang uddannelse. Der synes at være en stigende ulighed gennem de sidste 20 år med hensyn til selvvurderet helbred og kravene på arbejdsmarkedet. Udviklingen synes at forstærke de differentielle konsekvenser af sygdom, hvilket vil sige at sygdomskonsekvenser i form af be- grænsninger i hverdagslivet og arbejdsevnen, og de sociale og økonomiske konse- kvenser af sygdom som følge heraf specielt rammer mennesker med kort uddan- nelse (Sundhedsstyrelsen, 2011). Sygefraværet som følge af psykiske problemer er stigende, og ligeledes er andelen af ny tilkendte førtidspensioner som følge af psykisk sygdom stigende (Moderniseringsstyrelsen, 2012, Ankestyrelsen, 2012). Indsatser der kombinerer behandling, rehabilitering og arbejdspladsintervention anbefales til arbejdsfastholdelse (Sundhedsstyrelsen, 2011). Artiklerne De syv artikler i dette nummer kan grupperes omkring to forhold. 1) teoretiske perspektiver på arbejde som begreb og fænomen og på stress og nedslidning i forbindelse med arbejde, og 2) offentlige institutioners behandling af sygemeldte og marginaliserede borgere. De tre artikler der byder på nye teoretiske indgange redegør dels for arbejde som et sundhedsøkonomisk begreb hvor sundhedsøko- nomi ikke bare handler om kroner og ører, men også må handle om livskvalitet (Brock og Christensen); dels for en teori om det psykiske immunsystem, der gør det muligt at forstå, at lønarbejdere på den moderne arbejdsplads i stigende om- fang reagerer med depression (Baldursson); og endelig en ny forståelse af nedslid- ning, der gør det muligt at forstå, at nogle mennesker er mere udsatte end andre i fysisk krævende arbejde (Møller og Reventlow). Fire artikler har afsæt i offentlige institutioner og socialpolitik, og handler om Sygedagpengeloven som styringsteknologi (Hansen); om omstillingen af den of- fentlige sektor der sætter det sociale arbejde under pres og reducerer det faglige indhold og borgernes indflydelse (Bømler); om hvorledes dybt socialt eksklude- rede kan opleve sig yderligere stigmatiseret af det offentliges indsats (Larsen, An- dersen & Bak), og endelig om hvorledes lønmodtageres egen(syge)melding synes 10 Tidsskrift for Forskning i Sygdom og Samfund, nr. 16, 5-14 at kunne reducere sygefravær og øge chancen for arbejdsfastholdelse efter syg- dom (Olsen og Fleten). I Møller og Reventlow artikel Muskuloskeletal aldring, arbejdsevne og ”sund- hedsbrøken” sættes der bl.a. fokus på et emne, som kan opfatte som et paradoks. Fysisk aktivitet i fritiden giver mange helbredsfordele, men fysisk aktivitet i ar- bejde sammenkædes med skadelige helbredseffekter og nedslidning. I artiklen gives en oversigt over den eksisterende viden om sammenhængen mellem fysisk krævende arbejde og fysisk funktionsevne. Der gives en historisk oversigt over brugen af nedslidningsbegrebet i relation til det fysiske arbejdes betydning for helbredet. Der argumenteres for at nedslidning kan ses som et udtryk for tidlig muskuloskeletal aldring. Forfatterne introducerer lifecourse pespektivet på mu- skuloskeletale aldringsprocesser med fokus på arbejdslivet. Life course perspek- tivet, tager hensyn til påvirkninger af betydning for aldring gennem hele livet. Forfatterne giver til slut anbefalinger til fremtidige studier og forebyggelse. Baldursson tager udgangspunkt i de ændringer der er sket i de krav og forvent- ninger der er sket i forhold til lønarbejde. Den forskydning, der er sket fra fritidsliv til arbejdsliv, som stiller krav til omstillingsevne, læring, personlig udvikling og selvudvikling. Social smerte i det moderne arbejdsliv ud fra et arbejdspsykologisk perspektiv. Den moderne arbejdsplads er i stigende grad blevet et psykologisk rum. I det fysisk betonede arbejdsliv har der været fokus på fysiologiske foran- dringer i det muskuloskeletale system. I det moderne arbejde må man fokusere på sammenhæng mellem sociale krav og belastninger og risiko for psykiske belast- ningsreaktioner. Baldursson argumenterer for at mennesker har et psykologisk immunsystem, der reagerer på sociale trusler, tab eller skade med oplevelsen af psykisk smerte og nedstemthed – og giver anledning til adfærdsændringer, der skal mindske konsekvenserne heraf. Oplevelse af stadige forandringer i arbejdet, øget pres og stigende følelsesmæssige krav øger risikoen for sociale nederlag i arbejdet. Ifølge teorien om det psykiske immunsystem vil dette vise sig som psy- kisk smerte og nedstemthed. Forfatteren vil med denne teori forklare den stigende forekomst af stress og depression. Brock og Christensen fremlægger en vision for en ny form for sundhedsøko- nomi, der kan forbinde arbejdet med sundhedsfremme i bredeste betydning. Brock og Christensen baner vejen for denne vision med inddragelse af blandt an- det Adam Smith og Karl Marx. Brock og Christensen påstår at lønarbejderen i dag lider under en grundlæggende fremmedgjorthed – friheden til at efterstræbe et værdigt og autentisk liv. Amartya Sen’s The Capability Approach to Econo- mics, som bygger både på Smith og Marx tanker, kan give os en anden forståelse Introduktion: Arbejde og sygdom 11