UNIVERZA V LJUBLJANI FAKULTETA ZA DRUŽBENE VEDE A L E N K A S N O J SISTEMI ZDRAVSTVENEGA VARSTVA V EU MAGISTRSKO DELO Mentor: izr. prof. dr. Tine Stanovnik Ljubljana 2008 Sistemi zdravstvenega varstva v EU Alenka Snoj KAZALO 1. UVOD ................................................................................................................................................................. 4 2. METODOLOŠKI OKVIR ............................................................................................................................... 6 2.1 CILJI MAGISTRSKEGA DELA ........................................................................................................................... 6 2.2 IZHODIŠČA IN OMEJITVE MAGISTRSKEGA DELA ............................................................................................ 6 2.3 RAZISKOVALNO VPRAŠANJE IN GLAVNE HIPOTEZE ....................................................................................... 8 2.4 METODOLOGIJA DELA .................................................................................................................................. 8 3. OPREDELITEV TEMELJNIH KONCEPTOV IN POJMOV ................................................................... 10 3.1 EKONOMIKA IN KLASIFIKACIJA SISTEMOV ZDRAVSTVENEGA VARSTVA ....................................................... 10 3.1.1 Ekonomika sistemov zdravstvenega varstva ....................................................................................... 10 3.1.2 Klasifikacija sistemov zdravstvenega varstva .................................................................................... 15 3.2 VLOGA DRŽAVE NA PODROČJU ZDRAVSTVENEGA VARSTVA ....................................................................... 17 3.3 SISTEMI DRŽAVE BLAGINJE IN PRINCIPI PRAVIČNOSTI .................................................................................. 18 3.3.1 Liberalni model države blaginje ......................................................................................................... 19 3.3.2 Konzervativno-korporativistični model države blaginje ..................................................................... 20 3.3.3 Socialno-demokratski model države blaginje ..................................................................................... 20 3.3.4 Principi pravičnosti ............................................................................................................................ 21 3.4 UMESTITEV TEMELJNIH PRINCIPOV PRAVIČNOSTI V SISTEME ZDRAVSTVENEGA VARSTVA .......................... 22 4. SISTEMI ZDRAVSTVENEGA VARSTVA V DRŽAVAH EU ................................................................ 25 4.1 ZDRAVSTVENA POLITIKA NA RAVNI EU ...................................................................................................... 25 4.2 OSNOVNE ZNAČILNOSTI UREDITVE SISTEMOV ZDRAVSTVENEGA VARSTVA PO POSAMEZNIH SKUPINAH DRŽAV ............................................................................................................................................................... 30 4.2.1 Institucionalne dimenzije sistemov zdravstvenega varstva v EU ........................................................ 31 4.2.2 Primerjalni okvir sistemov zdravstvenega varstva v državah EU ...................................................... 32 4.2.3 Razvrstitev držav EU glede na ureditev sistema zdravstvenega varstva ............................................ 45 4.2.4 Kvantitativna analiza zdravstvenih sistemov v državah EU ............................................................... 49 4.3 REFORME SISTEMOV ZDRAVSTVENEGA VARSTVA ....................................................................................... 53 4.4 SISTEM ZDRAVSTVENEGA ZAVAROVANJA V SLOVENIJI ............................................................................... 64 5. ZAKLJUČEK .................................................................................................................................................. 73 5.1 SPREJETJE/ZAVRNITEV HIPOTEZ.................................................................................................................. 73 5.2 SKLEPNE MISLI ........................................................................................................................................... 77 6. VIRI IN LITERATURA ................................................................................................................................. 81 6.1 LITERATURA................................................................................................................................................ 81 6.2 VIRI ............................................................................................................................................................. 88 7. PRILOGA: OSNOVNE ZNAČILNOSTI SISTEMOV ZDRAVSTVENEGA VARSTVA PO POSAMEZNIH DRŽAVAH EU ........................................................................................................................ 90 2 Sistemi zdravstvenega varstva v EU Alenka Snoj KAZALO SLIK IN TABEL Slika 3.1: Povezanost podsistemov v sistemu blaginje ............................................................ 12 Slika 4.1: Odnos med državo (zavarovalnico), zdravnikom in pacientom .............................. 43 Slika 4.2: Zdravstveni izdatki po posameznih skupinah držav (podatki so za leto 2003) ....... 51 Slika 4.3: Zasebni in javni zdravstveni izdatki kot delež BDP (podatki so za leto 2003) ....... 52 Slika 4.4: Gibanje deleža zdravstvenih izdatkov v BDP po skupinah držav EU (v %) ........... 55 Slika 4.5: Gibanje deleža javnih izdatkov v celotnih zdravstvenih izdatkih po skupinah držav EU (v %) ................................................................................................................................... 56 Tabela 4.1: Zdravstveni izdatki po posameznih skupinah držav (podatki so za leto 2003) ..... 50 3 Sistemi zdravstvenega varstva v EU Alenka Snoj 1. UVOD Področje zdravstvenega varstva je pogosto predmet številnih razprav javnopolitičnih igralcev, kar je razumljivo, če pogledamo na zadevo z naslednjih dveh zornih kotov: prvič, izdatki za zdravstveno varstvo v državah Evropske unije predstavljajo precejšen delež bruto domačega proizvoda razvitih držav (v povprečju približno 8%); ter drugič, precejšen delež teh izdatkov predstavljajo javni izdatki (okrog 70%). Področje zdravstvenega varstva je zato poleg izobrazbe in pokojninskih sistemov eno ključnih področij, kjer se mnogo razpravlja o ustrezni in upravičeni vlogi države. Zlasti od osemdesetih let preteklega stoletja dalje, ko se je končalo obdobje hitre gospodarske rasti razvitih evropskih držav, rast zdravstvenih izdatkov pa je začela prehitevati rast bruto domačega proizvoda, se je tudi področje zdravstva začelo soočati s težavnim določanjem obsega države blaginje in socialne varnosti, posledično pa se je začelo obdobje pogostih reform zdravstvenih sistemov. Tudi v Sloveniji že nekaj časa potekajo razprave o ciljih in najprimernejših poteh zdravstvene reforme, s katero želi država v sistem zdravstvenega varstva uvesti določene mehanizme racionalizacije in povečevanja učinkovitosti. Predvideni ukrepi zadnje predlagane reforme iz leta 2005 so vključevali določeno stopnjo privatizacije zdravstva, in sicer tako na področju financiranja zdravstvenega sistema kot na področju zdravstvene oskrbe. Ker je šlo pri novem predlogu reforme za precejšnjo konceptualno spremembo sistema zdravstvenega varstva, je bila polemika razumljivo zelo burna. Reforma zaradi močnega nasprotovanja številnih interesnih skupin ter menjave zdravstvenega ministra ni bila izpeljana v predlagani obliki in zaenkrat tudi še ni zaključena. Po neuspeli reformi iz leta 2003 je to že drugi neuspeli poskus obširnejše zdravstvene reforme, kar kaže na to, da gre za politično izredno občutljivo temo. Ker so problemi pri ureditvi zdravstvenih sistemov evropskih držav dokaj podobni, je smiselno preučiti različne pristope držav. Zato je v magistrskem delu obravnavano področje zdravstvenih sistemov v državah Evropske unije, in sicer tako aktualna ureditev kot tudi različni pristopi k reformam. Namen takega preučevanja ni ocenjevati ureditev zdravstvenih sistemov v smislu razvrščanja glede na uspešnost, temveč predvsem omogočiti vpogled v razmere in izkušnje držav pri vpeljevanju reform na področju zdravstva, o katerih bi bilo morda smiselno razmisliti tudi pri nas. 4 Sistemi zdravstvenega varstva v EU Alenka Snoj V ta namen je v drugem poglavju najprej opredeljen metodološki okvir, v katerem so postavljena osnovna vsebinska in metodološka izhodišča ter opredeljeno raziskovalno vprašanje in zastavljene hipoteze, ki jih preverjam v magistrskem delu. V tretjem poglavju sledi obravnava teoretičnega vidika področja zdravstvenega varstva z opredelitvijo osnovnih konceptov in pojmov s tega področja. Namen tega poglavja je opredeliti vzroke za poseganje države na trg zdravstvene oskrbe ter razvrstiti različne kategorije zdravstvene oskrbe glede na vlogo države oziroma javnega sektorja pri zagotavljanju zdravstvenih storitev in/ali financiranja zdravstvene oskrbe. V zvezi s tem opredeljujem različne sisteme države blaginje in njene osnovne principe pravičnosti ter jih poskušam umestiti v okvir privzete klasifikacije sistemov zdravstvenega zavarovanja, ki sicer temelji na bolj ekonomsko usmerjenih razločevalnih kriterijih. Četrto poglavje je namenjeno primerjalni analizi zdravstvene politike držav Evropske unije. Poglavje se začne z opredelitvijo zdravstvene politike na ravni Evropske Unije, katere glavna naloga je zaenkrat izvajanje usklajevalnih, dopolnilnih ali podpornih aktivnosti pri sicer formalno samostojni zdravstveni politiki držav članic. V nadaljevanju postavljam primerjalni okvir sistemov zdravstvenega varstva v državah Evropske unije in jih v skladu z njim razvrščam v obstoječo klasifikacijo zdravstvenih sistemov. Sledi analiza reformnih ukrepov po posameznih skupinah držav. Z njo želim ugotoviti, kako se države soočajo s težnjami po omejevanju zdravstvenih izdatkov in povečevanju učinkovitosti zdravstvenih sistemov ob sočasnem povečevanju osveščenosti posameznikov in ob relativno neugodnih objektivnih okoliščinah, kot so proces staranja prebivalstva in naraščanje kroničnih bolezni, ob hitrem tehnološkem napredku medicinske stroke in posledičnem hitrem naraščanju stroškov. Nekoliko večji poudarek je seveda namenjen Sloveniji, saj je v zadnjih letih tematika zdravstvenih reform pogosto na dnevnem redu ter predmet bučnih razprav. V zaključku analiziram ter sprejemam oziroma zavračam hipoteze in podajam sklepne misli o aktualni in pričakovani prihodnji ureditvi evropskih zdravstvenih sistemov. 5 Sistemi zdravstvenega varstva v EU Alenka Snoj 2. METODOLOŠKI OKVIR 2.1 Cilji magistrskega dela Cilji magistrskega dela so naslednji: (cid:131) postaviti teoretična izhodišča in v okviru teh izpostaviti relativni pomen, ki ga ima zdravje in zdravstvena politika za širši socialnodružbeni razvoj držav, ter opredeliti ključne cilje, ki jih želijo države dosegati z zdravstveno politiko; (cid:131) razvrstiti različne kategorije zdravstvene oskrbe glede na vlogo države oziroma javnega sektorja pri zagotavljanju zdravstvenih storitev in/ali financiranja zdravstvene oskrbe; (cid:131) umestiti osnovne principe socialne pravičnosti v okvir postavljene klasifikacije zdravstvenih sistemov in na osnovi dobljene razmejitve povezati posamezne kategorije zdravstvenih sistemov z osnovnimi karakteristikami Esping-Anderseneve tipologije države blaginje; (cid:131) primerjalno analizirati zdravstveno politiko držav Evropske unije (EU), in sicer s pomočjo umestitve držav v prej omenjene kategorije zagotoviti pregleden primerjalni okvir zdravstvenih sistemov v EU; (cid:131) izpostaviti ključne reformne procese po posameznih kategorijah držav s pomočjo identificiranja problemov, s katerimi se države soočajo, in sprejetih ukrepov, s katerimi te probleme naslavljajo; (cid:131) pridobljene informacije uporabiti za razmišljanje o zdravstvenem sistemu in poteku zdravstvenih reform v Sloveniji ter razmišljanje o trendih razvoja zdravstvene politike v celotnem evropskem prostoru. 2.2 Izhodišča in omejitve magistrskega dela Različni sistemi države blaginje na različne načine zagotavljajo določeno stopnjo socialne varnosti, in sicer z ukrepi, kot so zagotavljanje storitev in/ali regulacija, in to ob različni stopnji prerazdeljevanja dohodka (Aspalter, 2001: 2). Zdravstvena politika je eno ključnih področij socialne politike, saj vpliva tudi na druga področja socialne politike. Zdravje prebivalstva je odvisno in tudi vpliva na ostala področja, na primer izobraževanje, 6 Sistemi zdravstvenega varstva v EU Alenka Snoj nezaposlenost in nenazadnje tudi na splošne gospodarske pogoje. Zdravstvena politika je poleg izobrazbe in pokojninskih sistemov eno ključnih področij, kjer se mnogo razpravlja o doseganju ciljev učinkovitosti in pravičnosti ter posledično o ustrezni in upravičeni vlogi države. Temeljno izhodišče magistrskega dela je, da je zgornja tematika predvsem v zadnjih treh desetletjih zaradi naraščajočega obsega zdravstvenih izdatkov čedalje bolj predmet razprav in reform v številnih državah, predvsem v smislu uvajanja ukrepov za povečanje ekonomske učinkovitosti. Zaradi dejavnikov, kot sta staranje prebivalstva in tehnološki napredek v medicini, je tudi v prihodnje pričakovati nadaljevanje teženj po določeni racionalizaciji sistemov zdravstvenega varstva. Te bodo zelo verjetno vodile k povečevanju obremenitve posameznika in večanju njegove odgovornosti pri skrbi za lastno zdravje in pri iskanju zdravstvene pomoči. To predstavlja odmik od deklarativnih poudarkov ključnih ciljev zdravstvene politike evropskih držav, ki temeljijo na zagotavljanju pravičnosti pri dostopu do zdravstvene oskrbe. Ključni del magistrskega dela temelji na analiziranju in primerjavi zdravstvene politike držav EU. Zaradi velikega števila držav se soočam predvsem z omejitvijo, ki je povezana z dejstvom, da je na eni strani težko doseči podrobno poznavanje ureditve zdravstvenih sistemov po vseh posameznih državah, na drugi strani pa obstajajo različni pristopi in interpretacije pri opisovanju zdravstvenih sistemov tudi pri izhodiščnih virih, ki služijo kot osnova za primerjalno analizo v tem magistrskem delu. Prav tako se zavedam, da obstajajo pomanjkljivosti pri razvrščanju zdravstvenih sistemov posameznih držav v tipizirane zdravstvene modele, saj je vsaka država svoj specifični zdravstveni sistem zgradila na podlagi dolgoletnih izkušenj in tradicije. Kljub temu želim na podlagi tovrstne klasifikacije nazorneje prikazati primerjavo tolikšnega števila držav. Poleg tega namen primerjalne analize ni ocenjevati uspešnosti posameznih modelov ali držav. V ta namen bi bilo namreč potrebno analizirati tudi indikatorje zdravstvenega stanja populacije ter predvsem indikatorje učinkov zdravstvene oskrbe, kot so na primer pričakovana življenjska doba in smrtnost novorojenčkov, kar pa v magistrskem delu ni predmet obravnave. 7 Sistemi zdravstvenega varstva v EU Alenka Snoj 2.3 Raziskovalno vprašanje in glavne hipoteze V nalogi bo narejena primerjalna analiza sistemov zdravstvenega varstva v državah EU. Raziskovalno vprašanje je naslednje: (1) ali je (bila) zdravstvena politika posameznih držav EU dovolj skladna, da jo lahko obravnavamo kot značilno zdravstveno politiko določene skupine držav; in (2) ali se posamezne skupine držav srečujejo s podobnimi reformnimi ukrepi. Na podlagi analize razpoložljivih podatkov in informacij bom v magistrskem delu preverjala naslednje hipoteze: H1: Glede na ključne skupne karakteristike sistemov zdravstvenega varstva po posameznih državah EU lahko oblikujemo 3 skupine držav: (1) države s tradicionalno univerzalnim sistemom zdravstvenega varstva, (2) države, ki so pozneje uvedle univerzalni sistem zdravstvenega varstva in (3) države s sistemom socialnega zdravstvenega zavarovanja. H2: V državah z univerzalnim sistemom zdravstvenega varstva je delež javnega financiranja zdravstva višji kot v državah s sistemom socialnega zdravstvenega zavarovanja, vendar to ne pomeni nujno, da je v teh državah višji tudi delež celotnih izdatkov za zdravstvo v BDP. Iz tega sledi, da večja obremenitev prebivalstva ne prinese nujno znižanja celotnih zdravstvenih izdatkov in s tem večje učinkovitosti. H3: Na nivoju celotne EU so v zadnjih treh desetletjih prisotne težnje po reformah sistemov zdravstvenega varstva, ki se v vseh treh skupinah držav odražajo v zmanjšani vlogi države na področju zdravstvenega varstva, kar se kvantitativno odraža predvsem v zmanjševanju deleža javnih izdatkov v celotnih zdravstvenih izdatkih. 2.4 Metodologija dela V magistrskem delu bo uporabljena kvalitativna metodologija (analiza teoretičnih virov) v kombinaciji s kvantitativno analizo statističnih in drugih empiričnih podatkov. Za primerjanje različnih držav bo uporabljena primerjalna analiza. Uporabljene bodo naslednje metode dela: 8 Sistemi zdravstvenega varstva v EU Alenka Snoj (cid:131) zbiranje virov: zbiranje in pregled obstoječe dostopne literature; (cid:131) analiza in interpretacija primarnih virov: dokumentov, zakonov, podzakonskih aktov, ki urejajo področje zdravstvenega varstva; (cid:131) analiza in interpretacija sekundarnih virov: knjig, člankov, raziskovalnih poročil, v katerih so narejene analize o sistemih zdravstvenega varstva v evropskih državah; (cid:131) primerjalna zgodovinska analiza: primerjava različnih primerljivih procesov, pojavov ali problemov v zgodovini bo uporabljena za pregled razvoja sistemov zdravstvenega varstva v državah EU; (cid:131) primerjalno raziskovanje v povezavi s študijami primerov: iskanje podobnosti in razlik med posameznimi evropskimi državami, razvrščanje držav po skupinah posameznih sistemov zdravstvenega varstva; (cid:131) analize uradnih (javnosti namenjenih) statistik: podatkov o stroških, načinih financiranja sistemov zdravstvenega varstva v evropskih državah in drugih podatkov. 9 Sistemi zdravstvenega varstva v EU Alenka Snoj 3. OPREDELITEV TEMELJNIH KONCEPTOV IN POJMOV 3.1 Ekonomika in klasifikacija sistemov zdravstvenega varstva Namen tega razdelka je postaviti teoretični okvir za nadaljnjo primerjalno analizo ureditve sistemov zdravstvenega varstva v EU. V ta namen je najprej opredeljen ekonomski vidik področja zdravstva, sledi pa mu opredelitev ključnih kategorij oziroma modelov zdravstvene ureditve, ki jih povezujejo podobne usmeritve glede ključnih dimenzij, kot so na primer način financiranja in upravljanja, način organizacije in regulacije in drugo. 3.1.1 Ekonomika sistemov zdravstvenega varstva Zdravstveno varstvo je eno ključnih področij sistema socialne varnosti, zato je zelo pomembno razumevanje njegove povezanosti z drugimi podsistemi v sistemu blaginje, kot so gospodarstvo, zaposlenost in socialne storitve. Pri vodenju zdravstvene politike in širše pri doseganju socialne blaginje države namreč zasledujejo tako cilje socialne pravičnosti kot tudi cilje doseganja čim večje učinkovitosti. V nadaljevanju je zato opredeljen ekonomski vidik področja zdravstvene politike. 3.1.1.1 Socialnoekonomski pomen zdravja Zdravstveno varstvo sodi med enega pomembnejših področij sistema socialne varnosti; zato se v sistemu zdravstvenega varstva prepletata javno in privatno financiranje, posledično pa se veliko razpravlja o ustrezni in upravičeni vlogi države, o čemer bo nekoliko več napisano v poglavju 3.2. Javni izdatki pa niso edini vzrok za velik socialnodružbeni pomen zdravja in zdravstvenega varstva. Oboje namreč pomembno vpliva na socialnoekonomski razvoj neke države, in sicer so povezave1 naslednje (povzeto po Hsiao, 2000: 6-7): 1 Obstajajo tudi nasprotne povezave med makroekonomskimi politikami in zdravjem in zdravstvenim varstvom, in sicer (1) prek javnih izdatkov za socialne programe, (2) prek davčne politike do premij zdravstvenega zavarovanja in trošarin na tobak in alkohol, kar vpliva na pokritost z zavarovanjem in zbolevanje ljudi, ter (3) prek deviznih tečajev, ki direktno vplivajo na cene uvoženih zdravil in cepiv (Hsiao, 2000: 7). 10