Septischer Abort und bakterieller Schock Septischer Abort und bakterieller Schock Herausgegeben von Josef Zander Unter Mitarbeit von F. K. Beller· U. Bleyl . H. Graeff H.-J.Krecke· W.Kuhn· H.-G. Lasch Mit 11 Abbildungen und 6 Farbtafeln Springer-Verlag Berlin· Heidelberg. New York 1968 In dieser Monographie ist der Inhalt eines Symposiums zusammen J gefaBt, welches am 11. uni 1967 anlaBlich der 135. Tagung der Mittel rheinischen Gesellschaft fiir Gynakologie und Geburtshilfe in Heidel- berg stattfand ISBN-13: 978-3-642-88173-2 e-ISBN-13: 978-3-642-88172-5 DOl: 10.1007/978-3-642-88172-5 AUe Rechte vorbehalten. Kein Teil die,e, Buehe, darf ohne ,chriftliehe Genebmigung de, Springer-Verlage, ubersetzt oder in irgendeiner Form vervielfaItigt werden © by Springer-Verlag Berlin' Heidelberg 1968 Softcover reprint of the hardcover 1st edition 1968 Library of Congress Catalog Card Number 68 - 22464 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu det Annahme, dail soIche Namen im Sinne det Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten waren und daher von jedermann benutzt werden dlirften Titel-Nr. 1494 Vorwort Septischer Abort und bakterieller Schock gehoren zu den Er krankungen der Schwangerschaft mit vitaler Bedeutung. Die Mortali Hit ist hoch. Entwickelt sich ein bakterieller Schock stirbt noch jede zweite Patientin. Der septische Abort mit nachfolgendem bakteriellem Schock kommt gehauft in den Bereichen groBer Stadte vor. Er ist erschreckender Ausdruck noch ungeloster sozialer Probleme unserer Zeit. In den letzten Jahren hat sich die Aufmerksamkeit der Gynako logen, Internisten, Pathologen und Pathophysiologen vermehrt den pathogenetischen V organgen im Verlauf des bakteriellen Schocks zu gewandt. Daraus haben sich neue Ansatze fur die fruhzeitige Dia gnose sowie fur therapeutische und prophylaktische MaBnahmen ent wickelt. In dieser Monographie ist der Inhalt eines Symposiums zu sammengefaBt, welches am 11. Juni 1967 anl:'iBlich der 135. Tagung der Mittelrheinischen Gesellschaft fur Gynakologie und Geburtshilfe in Heidelberg stattfand. Aus der Sicht verschiedener Fachdisziplinen wurden Pathogenese, Pathophysiologie, Klinik und Therapie des sep tischen Aborts und des bakteriellen Schocks sowie prophylaktische MaBnahmen diskutiert. Es wurde versucht, Grenzen unseres gegen wartigen Wissens aufzuzeigen. Fragestellungen der arztlichen Praxis standen dabei im Vordergrund. Nach dem lebhaften Verlauf der Diskussion erschien es gerecht fertigt, den Inhalt des Symposiums zu veroffentlichen. Die Teil nehmer hoffe n, damit praktizierende Arzte und Facharzte uber den septischen Abort und den bakteriellen Schock zu informieren sowie erneut auf deren Ge£ahrlichkeit aufmerksam zu machen. Sie mochten gleichzeitig Hinweise fUr diagnostische, therapeutische und prophy laktische MaBnahmen geben. Den Firmen B. Braun, Melsungen, Bayer, Leverkusen, sowie der Deutschen Hoffmann La Roche AG, Grenzach, danken die Teil nehmer des Symposiums fur die groBzugige Unterstutzung der Druck- VI Vorwort legung. Sie danken weiterhin Herrn Dr. H. Gotze yom Springer Verlag, Heidelberg, des sen Verstandnis und verlegerische Initiative die Veroffentlichung des Symposiums in der vorliegenden Form er moglichte. Heidelberg, im Marz 1968 J. ZANDER Inhaltsverzeichnis Pathogenese, Klinik und Therapie des septischen Schocks in der Schwangerschaft. Von F. K. BELLER. Mit 4 Abbildungen.. 1 Pathophysiologie des Endotoxinschocks. Von H.-G. LASCH. Mit 1 Abbildung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Klinik und Therapie des akuten Nierenversagens unter Bertick sichtigung des Endotoxinschocks. Von H.-J. KRECKE. Mit 2 Abbildungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Pathologisch-anatomische Demonstrationen zur intravasalen Ge rinnung und Fibrinolyse. Von U. BLEYL. Mit 6 Farbtafeln. 56 Prophylaktische MaBnahmen beim septischen Abort. Von W. KUHN und H. GRAEFF. Mit 4 Abbildungen. . . . . . . . 74 Rundtischgesprach und Diskussion tiber septischen Abort und bakteriellen Schock . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Anschriftenverzeichnis Herausgeber: Professor Dr. JOSEF ZANDER Universitats-Frauenklinik 6900 Heidelberg VoBstr.9 Mitarbeiter: Professor Dr. FRITZ KARL BELLER Dept. of Obstetrics and Gynecology New York Univ. Bellevue Medical Center 550 First Avenue New York, USA Privatdozent Dr. UWE BLEYL Pathologisches Institut der Universitat 6900 Heidelberg Berliner Str. 5 Dr. HENNER GRAEFF Universitats-Frauenklinik 6900 Heidelberg VoBstr.9 Privatdozent Dr. HANS-JURGEN KRECKE Ludolf Krehl-Klinik Med. Universitatsklinik 6900 Heidelberg Bergheimer Str. 58 Dr. WALTHER KUHN U niversitats-F rauenklinik 6900 Heidelberg VoBstr.9 Professor Dr. HANNS-GOTTHARD LASCH Med. Kliniken und Polikliniken der Universitat 6300 GieBen Klinikstr.32b Pathogenese, Klinik und Therapie des septischen Schocks in der Schwangerschaft * F. K. BELLER Der Zusammenhang zwischen gramnegativen 1nfektionen und Schock wurde erst vor wenigen Jahren erkannt. Zwar hat schon LAENNEC im Jahre 1831 den Zusammenbruch des Kreislaufes als Folge von 1nfektionen beschrieben. Die Bedeutung gramnegativer 1nfek tionen als Ursache von Schockzustanden geht jedoch erst auf die funfziger Jahre zuriick (WAIBREN, 1951; BRODEN und HALL, 1951). 1m geburtshilflich gynakologischen Schrifttum waren es STUDDIFORD und DOUGLAS (1956), die in klassischer Weise den Zusammenhang zwischen septischem Abort und Schock aufgezeigt haben. Seitdem nimmt die Literatur standig zu. Es ist offensichtlich, daB es sich um ein Krankheitsbild handelt, das im Augenblick die hochste Mortalitat alIer Erkrankungen in der Schwangerschaft aufweist. Definition, Epidemiologie und Prognose Das Krankheitsbild kann wissenschaftlich definiert werden als "Schock im Gefolge eines septischen Abortes, bedingt durch Endo toxine gramnegativer Erreger". Klinisch ist die Definition weitaus schwieriger. Endotoxine sind Lipopolysaccharide, die in der Zellwand lokalisiert sind und in der Blutbahn durch BakterienzerfalI eine Endo toxinamie erzeugen. Eine Ausschwemmung von Bakterien in die Zirkulation, ausgehend von einer lokalen 1nfektion, z. B. dem Uterus, ist nicht notwendigerweise V orbedingung fur eine Endotoxinamie. Endotoxinausscheidung ohne Sepsis kann auch, wie spater auszu fiihren sein wird, von einer lokalen 1nfektion erfolgen. * Department of Obstetrics and Gynecology, New York University School of Medicine, New York, New York. Unterstiitzt durch das National Institute of Child Health and Human Devel opment (HD 00270-06). Senior Investigator, Health Research Council of the City of New York (1-297). Zum Gedachtnis von HANS RUNGE, 1892-1964. 1 Zander, Sept. Abort 2 F. K. BELLER: Die Definition ist erschwert, weil Exotoxine von gramnegativen Keimen, z. B. von Staphylokokken und Streptokokken in etwa 5 % toxische Symptome und Schock verursachen konnen. Jedoch 25 bis 60 % der Patienten mit gramnegativen Infektionen entwickeln Schock zeichen (EBERT und ABERNATHY, 1961). Obwohl das Krankheitsbild des endotoxischen Schocks defini tionsgemal3 durch Endotoxine gramnegativer Erreger hervorgerufen wird, kann infolge Fehlens diagnostischer Differentialteste die Infek tion mit Chlostridium Welchii, Novyi und septicum, zumindest im Beginn, klinisch nicht abgetrennt werden. Dies verwirrt die No menklatur weiterhin, da das Chlostridium ein grampositiver Keirn ist, der Exotoxine bildet. Diese Exotoxine konnen ebenfalls einen Schock verursachen; die Pathophysiologie des spateren Stadiums der Erkrankung ist jedoch grundsatzlich verschieden von der Endotoxin amie. Da die Behandlung im Initialstadium, speziell hinsichtlich der aktiven Mal3nahmen, mit denen der Endotoxinamie identisch ist, schliel3en viele Autoren, einschliel3lich DOUGLAS und BECKMAN (1967), sowie Fox (1967) die Chlostridium-Infektion in das Krankheitsbild ein, obwohl dies pathophysiologisch nicht ganz korrekt ist. Die Haufigkeit der Erreger geht aus Tabelle 1 hervor, der das Material der Mortality Commitees des Staates Californien als Grund lage diente (Fox, 1967), sowie eine Zusammenfassung von EBERT und ABERNATHY, 1961 (Tabelle 2). Die Haufigkeit entspricht etwa unserem Material. Besonders interessant ist die relative Haufung von Coli- und Chlostridium-Infektionen, die fur den klinischen Verlauf schwer wiegende Folgen haben kann. Gramnegative Infektionen infolge septischen Aborts treten in gral3en Stadten gehauft auf. Dies geht aus Abb. 1 hervor, die, wieder urn ausgehend yom Material der Maternal Mortality Study in Califor nien, eine Haufung urn die grol3eren Stadte aufzeigt, wahrend die landlichen Bezirke weitaus weniger betraffen sind. Diese Tatsache hangt mit der Massierung von artefiziellen Aborten in den Grol3stadten zusammen. Bei unseren Kranken ist die Ursache fur den septischen Abort fast ausnahmslos ein artefizieller Abort. Das Krankheitsbild des septischen Schocks tritt in unserem Mate rial etwa in 1 % aller Aborte und etwa 2,5-3 % aller fieberhaften Aborte auf. Eine generelle Zunahme von gramnegativen Infektionen im Gesamtgebiet der Medizin wird angenommen. Es ist im Augenblick vollig unklar, worauf diese Zunahme beruht. Man kann theoretisieren, ob die Zunahme des Wissens in Mikrabiologie, Immunologie, ex- Pathogenese, Klinik und Therapie des septischen Schocks 3 Tabelle 1. Typen von Organismen in Blutkulturen von 65 Patienten. (Nach Fox, 1967) Organismen Zahl der Falle E. coli 20 E. coli und Streptococcus 2 E. coli und proteus 1 E. coli und Chlostridium welchii 2 Staphylococcus 6 Hemolytic Streptococcus 6 Anaerobic Streptococcus 3 Streptococcus und Staphylococcus 2 Klebsiella 1 Klebsiella und E. coli 1 Klebsiella und Streptococcus 1 Chlostridium Welchii 10 Chlostridium und Streptococcus 1 Chlostridium und Staphylococcus 1 Chlostridium perfringens 2 Chlostridium perfringens und E. coli 1 Chlostridium tetani 2 Aerobacterium aerogenes 1 Candida albicans 1 Kultur neg. 1 Tabelle 2. Hauftgkeit von Schockzustanden geordnet nach Keimen Microorganismen Patienten mit Schock in % Gramnegative Organismen: E. coli 10 Paracolon spp. 24 Klebsiella - Aerobacter spp. 13 Proteus spp. 18 Pseudomonas spp. 20 N. mengingitidis 25 Grampositive Organismen: Staphylococcus aureus 5 D. pneumoniae 5 Streptococcus ssp. 6 Chlostridium ssp. 58 Nach einer Zusammenstellung aus dem Schrifttum von EBERT und ABER NATHY. perimenteller Pathologie und Physiologie eine bessere Diagnose er moglicht, oder, wofiir manches spricht, daB es sich um eine absolute epidemiologische Frequenzsteigerung auf Grund unbekannter Ur sachen handelt. 1*