Opfølgning ved hjertesygdom i Danmark Screening for angst og depression blandt hjertepatienter Hvorfor og hvordan? Screening for angst og depression blandt hjertepatienter Hvorfor og hvordan? Forfattere Henriette Knold Rossau, cand.scient.san.publ., REHPA – Videncenter for Rehabilitering og Palliation. Pia Munkehøj, cand.mag. i psykologi og kommunikation, Professionshøjskolen Metropol. Projektgruppe Stig Brøndum, senior projektleder, Hjerteforeningen. Susanne S. Pedersen, institutleder, professor, Institut for Psykologi, Syddansk Universitet og Hjertemedicinsk Afdeling B, Odense Universitetshospital. Ann-Dorthe Olsen Zwisler, centerleder, professor, overlæge, REHPA – Videncenter for Rehabilitering og Palliation. Ekspertgruppe Lotte Helmark, sygeplejerske, forløbskoordinator, Kardiologisk Afdeling, Sjællands Universitetshospital, Roskilde. Birgitte Kvist, sundhedsfaglig konsulent i Sundhed og Pleje, Frederikshavn Kommune Stephan Lang Jørgensen, psykolog ph.d., Kardiologisk Afdeling, Sjællands Universitetshospital, Roskilde. Bo Christensen, professor, praktiserende læge, ph.d., Institut for Folkesundhed, Sektion for Almen Medicin, Aarhus Universitet. Copyright © REHPA – Videncenter for Rehabilitering og Palliation, Nyborg 2017 Uddrag, herunder figurer, tabeller, citater er tilladt mod tydelig kildeangivelse. Grafisk design: Sangill Grafisk Foto: Martin Sønderby Elektronisk ISBN: 978-87-93356-16-0 Hjerteforeningen Vognmagergade 7, 3.sal 1120 København K. www.hjerteforeningen.dk Professionshøjskolen Metropol Tagensvej 18 2200 København N. www.phmetropol.dk REHPA – Videncenter for Rehabilitering og Palliation Vestergade 17 5800 Nyborg www.rehpa.dk 2 Forord Denne baggrundsrapport er udarbejdet til Institut for Folkesundhed, Sektion for Almen sundhedsprofessionelle, som arbejder med Medicin, Aarhus Universitet har bidraget opfølgning af patienter med hjertesygdom med vigtig, konstruktiv feedback. Projekt- på sygehusafdelinger og i kommuner. Rap- gruppen skylder en stor tak til ekspertgrup- porten er tænkt som et redskab til at optime- pen for indsatsen i forhold til det samlede re systematisk screening for angst og depres- projekt. sion i forbindelse med rehabilitering af disse patienter. Rapporten er udarbejdet parallelt Rapporten er udarbejdet af Henriette Knold med en praksisorienteret guide, som bidra- Rossau og Pia Munkehøj, som selvstændigt ger med simple redskaber til, hvordan man har stået for det betydningsfulde arbejde i i en travl, klinisk hverdag kan opnå bedre sy- forbindelse med kvalitative interviews med stematik i screening for angst og depression, 12 deltagende sundhedsprofessionelle, for- og den skal betragtes som baggrundsmate- delt på seks sygehuse og fem kommuner. riale for guiden. Stor tak til Henriette og Pia og samtlige sund- hedsprofessionelle, som velvilligt har stillet Rapporten og den tilhørende guide er ud- op og bidraget til at understøtte mere syste- arbejdet i samarbejde mellem Hjertefor- matik i screening for angst og depression. eningen, PH Metropol og Videncenter for Rehabilitering og Palliation, Odense Univer- Læsevejledning sitetshospital og Syddansk Universitet (REH- Rapporten er delt op i kapitler, hvis overskrif- PA), samt Psykologisk Institut, Syddansk Uni- ter er gengivet i en indholdsfortegnelse, så versitet, som led i projektet ’Mere systematik den kan bruges som opslagsværk, hvor de i screening for angst og depression i hjertere- enkelte kapitler kan læses selvstændigt. Der- habiliteringen’. Projektet er gennemført med for vil der være gentagelser visse steder. delvis finansiering fra Helsefonden, Karl Pe- der Christensen og Lilly Edeling Christensens Igennem hele rapporten vil den hjertesyge Fond samt Lund Fonden og er restfinansieret refereres til som patient, velvidende at ved- af Metropol, Hjerteforeningen og REHPA. kommende i kommunalt regi kaldes ’borge- ren’. Dette valg er truffet på baggrund af læ- En ekspertgruppe bestående af Lotte Hel- sevenlighed. I kommunalt regi vil man kunne mark, sygeplejerske, forløbskoordinator, Kar- erstatte ’patient’ med ’borger’. diologisk Afdeling, Sjællands Universitetsho- spital, Roskilde; Birgitte Kvist, sundhedsfaglig Vi håber, at rapporten og den tilhørende konsulent i Sundhed og Pleje, Frederikshavn guide kan være en hjælp til dig i dit arbejde Kommune; Stephan Lang Jørgensen, psyko- med patienter med hjertesygdom. log ph.d., Kardiologisk Afdeling, Sjællands Universitetshospital, Roskilde og Bo Chri- God læselyst. stensen, professor, praktiserende læge, ph.d., Centerleder, professor, overlæge Uddannelsesleder Forebyggelseschef Ann-Dorthe Zwisler Jannick Marschall Morten Ørsted-Rasmussen REHPA PH Metropol Hjerteforeningen 3 Indhold Forord ........................................................................................................................................................... 3 Resumé ........................................................................................................................................................ 5 1) Hvorfor bør vi screene for angst og depression? ............................................................. 6 Formål ..................................................................................................................................................... 6 Evidens og retningslinjer ................................................................................................................. 7 Screening for angst og depression – hovedbudskaber om evidens ......................... 7 Sundhedsstyrelsen anbefaler screening for angst og depression ............................. 8 For og imod screening ................................................................................................................ 9 2) Hvad gør vi i dag? ............................................................................................................................ 9 Kortlægning af indsats på sygehuse og kommuner ............................................................. 9 Figur 1. Oversigt over udviklingen af screeningsopgaven fra 2013 til 2015 ........ 10 Kvalitativ undersøgelse af praksis ............................................................................................. 11 Overordnede fund .................................................................................................................... 11 3) Hvordan gør vi det (endnu) bedre? ...................................................................................... 12 Metoder til screening med fokus på HADS ............................................................................ 12 Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) ............................................................. 12 Organisering ..................................................................................................................................... 14 Figur 2. Flowdiagram/illustration over screeningsproceduren ................................ 15 Screeningen foregår hjemme ............................................................................................... 16 Screeningen foregår i forbindelse med den indledende samtale ........................... 16 Håndtering af høj screeningsscore ..................................................................................... 16 Konkret bud på introduktion af skema til patienten (skriftligt eller mundtlig) ...... 17 Screeningssamtalen ....................................................................................................................... 18 Figur 3. Grundmodel for screeningssamtalen ................................................................ 19 Når samtalen ændrer karakter ............................................................................................. 19 Hvordan handler vi på resultaterne .......................................................................................... 20 4) Hvordan sikres implementering, evaluering og kvalitetssikring? ....................... 20 Implementering, evaluering og konsolidering af indsats ................................................ 20 Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase ...................................................................................... 22 Referencer .......................................................................................................................................... 23 4 Resumé Hvorfor bør vi screene for Hvordan gør vi det angst og depression? (endnu) bedre? Patienter er sårbare i efterforløbet af alvor- Screeningsopgaven er en fast del af arbejdet lig livstruende sygdom, og evidensen peger i hjerterehabiliteringen, hvor tiden ofte kan på, at en betydelig andel får angst og/eller være knap. Med enkle, strukturerede meto- depression. Angst og depression kan få en der og tilgange, kan screening for angst og negativ indvirkning på deres helbred og re- depression indføres som del af klinisk praksis habiliteringsforløb. Der er evidens for, at be- ved opfølgning efter hjertesygdom, ligesom handling i form af antidepressiva og kognitiv enkle metoder på kommunikationspraksis adfærdsterapi gør en forskel for patienterne, kan gøre det muligt at nå alle opgaverne in- som ved den rette indsats i højere grad kan den for den afsatte tid. fastholdes i hjerterehabiliteringsforløb. Der- for anbefales det at screene hjertepatienter Hospital Anxiety and Depression Scale for angst og depression efter udskrivelsen og (HADS) er et let anvendeligt, valideret red- igen en eller flere gange. De patienter, som skab til at evaluere patienters risiko for angst udviser symptomer på angst og depression og depression. Hvis en patient scorer højt ifølge screeningsværktøjet, henvises til egen på enten angst- eller depressionsskalaen, er læge med henblik på videre udredning og det i sidste ende altid egen læge eller en til- behandling. knyttet psykolog/psykiater, som skal stille en eventuel diagnose. Årsagen er, at HADS ikke er et diagnostisk redskab, og egentlig diag- Hvad gør vi i dag? nosticering af angst/depression kræver en Sygehusafdelinger og kommuner landet faglig uddannelse som læge, psykiater eller over, som tilbyder hjerterehabilitering, er psykolog. godt i gang med at screene for angst og de- pression, og der er siden 2013 sket en bety- delig fremgang. Det viser sig imidlertid, at Hvordan sikres implemente der er stor variation i indsatserne og i de me- ring og kvalitetssikring? toder, der anvendes i screeningen og i praksis For at sikre en helt systematisk screening for rundt om på landets sygehuse og i kommu- angst og depression blandt hjertepatienter nerne. Det peger på et behov for ensretning er der behov for lokalt at fokusere på fakto- og kvalitetsforbedring af screeningen. rer, som kan understøtte implementering og kvalitetssikring af tiltagene. Dette vil bidrage Næste skridt i forhold til at opnå systematisk til, at flest mulige patienter med hjertesyg- screening vil naturligt være en ensretning af dom får diagnosticeret og behandlet angst tilbuddet og en sikring af, at hjertepatienter og depression i forlængelse af deres sygdom uanset geografisk tilhørsforhold i Danmark samt til at forbedre hjertepatienters psykiske modtager samme høje kvalitet i indsatsen i trivsel og livskvalitet. forhold til at opnå forbedring af den psykiske trivsel blandt hjertepatienter. 5 1) Hvorfor bør vi Det er vigtigt at opdage depression hos screene for angst hjertepatienter, idet tilstanden har en dårlig og depression? indvirkning på patientens livskvalitet, tilba- gevenden til arbejdsmarkedet, ligesom den Det at blive ramt af en alvorlig, livstruende forøger risikoen for tidlig død på trods af sygdom som hjertesygdom vil af mange op- optimal medicinsk og invasiv behandling.1,2 fattes som en trussel på livet. At føle sig truet For at sikre, at alle patienter får den hjælp, de på livet eller at overvære andre truet på livet har brug for, fremhæver danske, kliniske ret- kan potentielt være traumatisk og kan derfor ningslinjer det nødvendige i at screene syste- føre til en krisereaktion. matisk for angst og depression efter hjerte- sygdom og efter behov henvise til yderlig ere At blive hjertesyg kan således være trauma- udredning og behandling. tisk for både patienten selv, men også for de pårørende. Derfor kan hjertepatienten og En nyere dansk undersøgelse har dokumen- pårørende som udgangspunkt være påvirke- teret, at kun en mindre del af hjertepatien- de, når rehabiliteringspersonalet møder dem ter faktisk screenes systematisk.3 I undersø- i hjerterehabiliteringen første gang. Reaktio- gelsen var det blot 3% af hjertepatienterne, nen er en naturlig respons på en livsomvæl- der oplyste, at de var blevet screenet for tende, ’unaturlig’ begivenhed, som kræver, at depression på hospitalet, og kun 27% af de patienten og de pårørende lærer at leve med praktiserende læger screenede for angst og sygdommen. Samt med de ændringer, af depression. Det understreger vigtigheden af, både helbredsmæssig, psykologisk og socio- at hjertepatienter screenes systematisk for økonomisk karakter, som følger i kølvandet. angst og depression, og at screeningen ita- Det tager tid at lære at leve med det skete, og lesættes over for patienten, når den udføres. det er en proces, som ikke kan forceres. Det Ifølge de kliniske retningslinjer er screening er derfor vigtigt, at møde patient og pårøren- for angst og depression blandt hjertepatien- de der, hvor de befinder sig følelsesmæssigt. ter en opgave, som skal løftes i hjerterehabi- literingsforløbet,4 men det må i den forbin- Reaktionerne på den nyopståede sygdom delse understreges, at al diagnosticering og kan udefra ses som et ubevidst forsøg på at medicinering/behandling af angst og de- bevare det psykiske helbred efter den følel- pression i sidste ende ligger hos patientens sesmæssigt voldsomme hændelse og kan egen læge eller en tilknyttet psykolog/psy- helt overordnet forstås som en sorgproces. kiater. Den sundhedsprofessionelle i hjerte- Sorg som klinisk fagudtryk hører under psy- rehabiliteringen har alene til opgave at sørge kotraumatologien, men til trods for at sorg for, at en patient i risiko for at have angst eller ikke i sig selv er en klinisk diagnose, kan sorg- depression videresendes til en sundhedspro- symptomer medføre og diagnosticeres både fessionel, i dette tilfælde egen læge, som kan som belastningsreaktioner, tilpasningsreak- diagnosticere og intervenere som nødvendigt. tioner, angsttilstande og depressive tilstande. Når en forventelig reaktion på den nyopstå- Formål ede hjertesygdom ikke synes at aftage, el- Som ovenfor angivet skal hjertepatienter ler hvis patient eller pårørende selv oplever screenes for angst og depression i hjertere- reaktionen som værende problematisk, bør habiliteringen. Formålet med denne rapport man som sundhedsprofessionel reagere. er at underbygge screeningsarbejdet med en dybere forståelse af opgaven, samt bidrage 6 med viden til igangsættelse og videreud- Evidens og retningslinjer vikling af systematisk screening for angst og Depression forekommer dobbelt så hyp- depression hos patienter i efterforløbet af pigt blandt patienter med iskæmisk hjerte- hjertesygdom. De anbefalinger, råd og for- sygdom og hjertesvigt, sammenlignet med slag til bl.a. arbejdsgang, screeningsværktøj menn esker uden disse sygdomme,21 og både og kommunikation, som gengives her, er til- angst og depression har meget alvorlige kon- tænkt for at sikre denne udvikling. sekvenser for hjertepatienter. Undersøgelser har vist, at der generelt er større dødelighed I rapporten gennemgås evidens, anbefalin- blandt hjertepatienter med depression, hvor ger fra Sundhedsstyrelsen og registrering i en ubehandlet depression hos iskæmisk Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase, lige- hjertesyge øger morbiditeten og mortalite- som der gives konkrete løsningsforslag for ten 2-3 gange sammenlignet med patienter optimering af systematisk screening. Som uden depression.8,11,12 Patienter med blod- en hjælp til at afholde screeningssamtalen prop i hjertet, som udvikler depression, har inden for den afsatte tid, gennemgås des- desuden en dårligere chance for at vende til- uden en samtalemodel, som kan anvendes i bage til arbejdsmarkedet,20 mens depression kommuni kationen med patienten. er en medvirkende faktor til, at patienterne Screening for angst og depression hovedbudskaber om evidens • Depression ses hos op i mod hver tredje patient, som har været indlagt med blodprop i hjertet,5,6 og der er en sammenhæng mellem depressionens sværhedsgrad og dødelig- hed. 7-9 • Dødeligheden og sygdomsforekomsten er betydeligt større hos hjertepatienter med depression end hos hjertepatienter uden depression. 10,11 • Ubehandlet depression hos iskæmisk hjertesyge patienter øger sygeligheden og døde- ligheden 2-3 gange sammenlignet med patienter uden depression. 1,12-14 • Patienter med angst/depression har svært ved at møde op til og gennemføre hjertereha- bilitering. 15 • Depression påvirker hjertepatientens sundhedsadfærd negativt i forhold til rygning, medicin compliance samt kost og motion. 7,10 • Patienter skal screenes tidligt i forløbet, så angst/depression kan opdages og behandles og således fjerne denne barriere for at gennemføre rehabilitering og den dermed forbedrede prognose. 10,16,17 • Der er større risiko for, at patienter med depression ikke vender tilbage til arbejde. 18-20 7 ikke gennemfører et hjerterehabiliterings- gina pectoris, CABG og PCI), hjertesvigt og forløb.10,15-17 Identifikationen af depression patienter som har gennemgået en hjertekla- hos hjertepatienten og betydningen heraf poperation”.4 er således dobbelt, idet studier tyder på, at hjerterehabilitering reducerer depressive Sundhedsstyrelsen opfordrer til screening al- symptomer med 50-70%.12 Ydermere peger lerede i begyndelsen af rehabiliteringsforlø- evidens på, at behandling af depression med bet og opfordrer samtidig til, at proceduren antidepressiva eller kognitiv adfærdsterapi gentages, da angst og depression også kan kan resultere i moderat forbedring af depres- opstå på et senere tidspunkt i forløbet. Må- sive symptomer efter et myokardieinfarkt og let er, at alle hjertepatienter screenes og til- hos stabile iskæmiske hjertepatienter,22,23 og bydes behandling ved behov.4 Det kan være det forbedrer deltagelsen i hjerterehabilite- relevant at screene andre hjertepatienter ring.10 også. De nationale retningslinjer foreskriver ikke hvilke kvalifikationer man skal have for Udover det faktum, at depression gør det at screene for angst og depression. Gene- sværere for hjertepatienter at gennemføre relt bør man være oplært. Med oplæring vil hjerterehabilitering, udgør depression også sundhedsprofessionelle, som arbejder syste- en barriere for livsstilsændringer, såsom at matisk med hjertepatienter, kunne varetage stoppe med at ryge og leve sundere.10 Lige- screeningsopgaven, mens det i alle tilfælde ledes påvirker tilstedeværelsen af depression vil være en læge, som stiller diagnosen. hjertepatientens livkvalitet.24 Ud fra den nationale kliniske retningslinje Ud fra ovenstående evidens er det let at bør hjertepatienter således screenes for følge vigtigheden af, at angst og depression angst og depression.4 Patienter, der screenes hos hjertepatienter diagnosticeres så tidligt positivt, bør desuden tilbydes den nødvendi- som muligt. Angst- og depressionssympto- ge udredning og behandling ved henvisning mer kan identificeres ved screening med et til den alment praktiserende læge (evt. liai- simpelt, standardiseret og valideret spørge- sonpsykiatrisk afdeling el. afdelingspsykolog skema, som eksempelvis Hospital Anxiety i hospitalsregi), som herefter har det videre and Depression Scale (HADS), hvor grænse- ansvar. Det forventes, at man ved at øge sy- værdier på skalaen angiver sværhedsgraden stematikken i screening sikrer, at patienter af symptomer og peger på hvorvidt patien- med angst/depression henvises rettidigt til ten bør henvises for yderligere udredning og udredning og behandling. Der vil være pa- behandling.25 tienter, som har fx demens i en så udtalt grad, at det ikke giver mening at screene for angst og depression i praksis. Depression hos de- Sundhedsstyrelsen anbe mente er en særlig opgave, som ligger uden faler screening for angst for hjerterehabiliteringsområdet. Er der mis- og depression tanke om, at en patient med demens er de- primeret, skal patienten henvises til videre Screening for angst og depression er anbefa- undersøgelse og vurdering hos egen læge. let af Sundhedsstyrelsen i de nationale kliniske retningslinjer for hjerterehabilitering: Med oprettelsen af Dansk Hjerterehabilite- ”Arbejdsgruppen anser det som god praksis ringsdatabase (DHRD) er der opsat en række at opspore angst og depression hos patien- kvalitetsindikatorer, heriblandt for screening ter med iskæmisk hjertesygdom (AMI, an- for angst og depression, hvor man har opstillet 8 et mål om, at mindst 80% af alle iskæmiske 2) Hvad gør vi i dag? hjertepatienter er screenet for angst og de- Kortlægning af indsats på pression ved afslutning af hjerterehabilite- sygehuse og kommuner ringen.26 Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase (DHRD) Hovedparten af viden om rehabilitering af gennemfører kortlægninger af hjertereha- hjertepatienter findes for gruppen af iskæ- biliteringsindsatsen på de danske sygehuse miske hjertepatienter, hvilket afspejles både med faste tidsintervaller – første gang i 2013 i afsnittet om evidens og i kvalitetsindikato- og senest i 2015. Kortlægningerne er en rerne opstillet af DHRD. Sundhedsstyrelsen metode til at undersøge de strukturelle be- anbefaler dog som god praksis, at man scree- tingelser for efterbehandlingen af iskæmisk ner hjertepatienter med iskæmisk hjertesyg- hjertesygdom. Deltagelse er obligatorisk for dom, hjertesvigt og hjerteklapopererede, og sygehuse, som tilbyder hjerterehabilitering, det er denne kontekst, denne rapport vælger mens deltagelse i kommunerne er frivillig og at skrive sig ind i. er i 2013 og 2015 finansieret og gennemført af henholdsvis af Region Sjælland og Hjerte- foreningen/REHPA som et tillæg til DHRD For og imod screening kortlægningen. Når man generelt udfører screeninger for sundheds- og sygdomstilstande er det vig- Af kortlægningen i 2013, hvor alle 36 syge- tigt, at man overvejer risikoen for skadevirk- huse (100%) og 80 ud af 98 kommuner (82%) ninger som følge af screeningsindsatsen, fx deltog, fremgik det, at 61% af hospitalerne risikoen for falsk positive testresultater med screenede for angst og depression, hvoraf en følgende behandling, som kan være be- 41% benyttede HADS til screeningen. hæftet med bivirkninger. I tilfældet med screening for angst og depression i hjertere- I kommunerne samme år angav 20% af de habiliteringen er det kendt, jf. afsnit om evi- besvarende kommuner, som tilbød rehabili- dens, at forekomsten af angst og depression tering i fase II, at de screenede for angst og blandt hjertepatienter er høj, og at sådanne depression, hvoraf knap halvdelen (42%) af tilstande har betydning for patienternes disse benyttede HADS som screeningsred- prognose. Derfor har man i Danmark valgt skab. at fremhæve identificering af angst og de- pression ved screening blandt hjertepatien- I 2015 hvor alle 35 sygehuse (100%) og 86 ter, som en væsentlig forudsætning for at ud af 98 kommuner (88%) deltog, ses det, kunne yde en passende indsats.4 For at sikre at stort set alle de danske sygehusafdelinger etik i screening er det naturligvis vigtigt, at (97%), som tilbyder hjerterehabilitering, man har henvisningsmulighed til en relevant screener personer med hjertesygdom for fagperson, så udredning og behandling kan angst og depression.27 I forhold til scree- igangsættes hurtigst muligt. I Danmark vil ningsredskab benytter 72% af afdelinger- det i langt de fleste tilfælde være patientens ne HADS. I den kommunale rehabilitering praktiserende læge, som rehabiliteringsper- screener 19% af de kommuner, som tilbyder sonalet skal henvise videre til. hjerterehabilitering i fase II, for angst og de- pression, hvoraf 62% benytter HADS som screeningsværktøj. 9 Figur 1. Oversigt over udviklingen af screeningsopgaven fra 2013 til 2015 Hospitaler Kommuner 97 72 61 62 41 42 20 19 Screener 2013 (%) Screener 2015 (%) Benytter HADS 2013 (%) Benytter HADS 2015 (%) På sygehusene er der således sket en mærk- ningsproceduren. I forhold til viden peges bar forbedring af indsatsen siden 2013, hvor der oftest på viden om 1) patientreaktioner i den første kortlægning under DHRD blev forbindelse med screening, 2) angst, 3) depres- udført. I kommunalt regi ses ikke fremgang sion, og 4) screeningsredskabet, mens knap i andelen af kommuner, som screener. Det er halvdelen af dem, der mangler viden, mang- i den forbindelse vigtigt at understrege, at ler den om 5) viderehenvisning og behand- arbejdsdelingen mellem sygehuse og kom- lingsmuligheder. muner kan være meget forskellig. Såfremt hospitalerne varetager screeningsopgaven, I kommunalt regi er de væsentligste forbed- er kommunerne ikke pålagt at varetage op- ringspotentialer viden, arbejdsgange og gaven. ansvarsfordeling/rollefordeling. Her er det særligt viden om 1) screeningsredskabet og I kortlægningerne, som blev gennemført i 2) arbejdsgang og procedure i forbindelse med 2015, var der spurgt uddybende ind til scree- screening af hjertepatienter for depression, der ningspraksis. For både sygehuse og kom- peges på. Dog angiver mere end halvdelen muner angiver knap halvdelen (hhv. 47% og (58%) af de kommuner, som screener, at der 42%), at der er behov for forbedring af scree- ikke er behov for forbedring af screenings- ningsproceduren. proceduren. Analyser af sygehusenes besvarelser viser, Læs mere om praksis i Danmark i DHRD struk- at personalet efterspørger hhv. mere tid og turrapport 2013 og 2015,27,28 som kan hentes mere viden i forhold til forbedring af scree- ned via sundhed.dk. 10
Description: