Es una publicación Edición en español de la 1.ª edición de la obra original en inglés Robbins and Cotran.Atlas ofPathology Copyright © MMVI by Saunders,Inc.,an affiliate ofElsevier Inc. An Elsevier Imprint Traducción y revisión científica Aurelio Ariza Fernández Jefe del Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol,Badalona (Barcelona) Catedrático de Anatomía Patológica, Universitat Autònoma de Barcelona © 2007 Elsevier España,S.A. Infanta Mercedes,90,7.ª planta - 28020 Madrid,España Fotocopiar es un delito (Art.270 C.P.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores,traductores,dibujantes, correctores,impresores,editores…).El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su con- tenido. Quien fotocopia un libro,en las circunstancias previstas por la ley,delinque y contribuye a la «no» existencia de nuevas ediciones.Además,a corto plazo,encarece el precio de las ya existentes. Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso fuera de los límites establecidos por la legislación vigente,sin el consentimiento del editor,es ilegal.Esto se aplica en parti- cular a la reproducción,fotocopia,traducción,grabación o cualquier otro sistema de recuperación de almace- naje de información. ISBN edición original:978-1-4160-0274-1 ISBN edición española:978-84-8086-275-2 Depósito Legal:B-29.574-2007 Composición y compaginación:puntgroc comunicació Impreso en España por Grafos Advertencia La medicina es un área en constante evolución.Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos.En consecuencia,se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos apor- tados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar la dosis recomendada,la vía y duración de la administración y las contraindicaciones.Es responsabilidad ineludible del médico determinar las dosis y el tratamiento más indicado para cada paciente,en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto.Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra. ELEDITOR A los que se esfuerzan por mejorar la salud de todos Colaboradores Arthur J.Belanger,MHS Autopsy Service Manager Yale University School of Medicine New Haven,Connecticut Ofer Ben-Itzhak,MD Associate Professor Faculty of Medicine Technion-Israel Institute of Technology Haifa,Israel Professor David Y.Cohen Director of Pathology Herzliyah Medical Center Herzliyah-on-Sea,Israel Richard M.Conran,MD,PhD,JD Professor of Pathology Uniformed Services University of the Health Sciences Bethesda,Maryland Todd Cameron Grey,MD Chief Medical Examiner,State of Utah Associate Clinical Professor of Pathology University of Utah Salt Lake City,Utah Ilan Hammel Professor of Pathology;Head,Graduate School;Chairman,Department of Pathology Tel Aviv University Tel Aviv,Israel M.Elizabeth H.Hammond,MD Professor of Pathology and Adjunct Professor of Internal Medicine University of Utah School of Medicine Salt Lake City,Utah Sate Hamza,MD Assistant Professor University of Manitoba Winnipeg,Manitoba,Canada x Colaboradores Walter H.Henricks,MD Staff Pathologist and Director of Laboratory Information Services The Cleveland Clinic Foundation Cleveland,Ohio Lauren C.Hughey,MD Assistant Professor of Dermatology University ofAlabama at Birmingham Birmingham,Alabama Carl R.Kjeldsberg,MD Professor of Pathology University of Utah Health Sciences Chief Executive Officer ARUP Laboratories Salt Lake City,Utah Morton H.Levitt,MD,MHA Associate Professor Department of Biomedical Sciences Florida State University Tallahassee,Florida Nick Mamalis,MD Professor of Ophthalmology John A.Moran Eye Center University of Utah Salt Lake City,Utah Dr.John Nicholls Associate Professor Department of Pathology The University of Hong Kong Pok Fu Lam Hong Kong,SAR Sherrie L.Perkins,MD,PhD Professor of Pathology University of Utah Health Sciences and ARUP Laboratories Salt Lake City,Utah Mary Ann Sens,MD,PhD Professor and Chair of Pathology University of North Dakota School of Medicine and Health Sciences Grand Forks,North Dakota Hiroyuki Takahashi,MD,PhD Assistant Professor Department of Pathology The Jikei University School of Medicine Tokyo Japan Amy Theos,MD Assistant Professor of Dermatology University ofAlabama Medical Center Birmingham,Alabama Prefacio Ésta es la primera edición de un atlas concebido para acompañar la serie de libros de texto Rob- bins.Está organizado en capítulos que siguen fielmente la segunda parte (Enfermedades de siste- mas orgánicos)de la 7.ª edición del Robbins «grande» (Patología Estructural y Funcional).Está di- señado para complementar los libros de texto Patología Estructural y Funcional y Patología Humana*,proporcionando aún más imágenes de procesos patológicos.La mayoría de los estu- diantes aprenden «visualmente» y obtienen un gran provecho de los materiales visuales de estu- dio. Las imágenes macroscópicas,microscópicas y radiológicas de este atlas están concebidas para reforzarse entre sí y complementar aquellas que aparecen en otras obras de la serie Robbins. Además,se proporcionan ejemplos de órganos y tejidos normales para repaso y orientación. Cada figura se acompaña de un breve pie que proporciona los puntos clave ilustrados por la figura. Se aconseja al alumno que,para completar su estudio,recurra a los textos Robbins. xii Prefacio Los títulos y descripciones de las figuras guiarán el proceso de descubrimiento del estudiante. Pese a ser concisos,los epígrafes proporcionan en conjunto un volumen considerable de lectura. Muchas descripciones incluyen correlaciones entre la historia clínica,la exploración física y los datos de laboratorio.El autor del atlas se ha propuesto un enfoque integrado de la educación médica,combinando elementos de ciencias básicas,clínicas y comportamentales en un mate- rial docente que incentiva el conocimiento para beneficio de los pacientes. * Ediciones en español:Kumar V,Abbas AK,Fausto N.Robbins y Cotran.Patología estructural y fun- cional.7.ª ed.Madrid:Elsevier,2005;Kumar V,Cotran R,Robbins S.Patología humana,7.ª ed.Madrid: Elsevier,2004. Agradecimientos El autor está en deuda con las vigorosas figuras que han contribuido de forma fundamental al desarrollo de la serie de libros de texto Robbins,comenzando con el autor «fundador»,el Dr. Stanley Robbins,continuando con el Dr.Ramzi Cotran y prosiguiendo con el Dr.Vinay Kumar. Estos autores principales han fijado los niveles de excelencia que caracterizan a esta serie. Además,numerosos autores han contribuido y siguen contribuyendo a que la serie Robbins sea un valioso instrumento de educación médica.Al igual que ninguna mariposa monarca com- pleta la migración,los educadores médicos cimientan su labor en el trabajo desarrollado por sus colegas a lo largo de muchas generaciones. Merece un especial agradecimiento el personal de la editorial Elsevier,incluyendo las edi- toras Ellen Sklar y Rebecca Gruliow.Por supuesto,este trabajo no hubiese sido posible sin el apoyo y la visión de William Schmitt,director editorial de libros de texto de medicina. CAPÍTULO 1 Vasos sanguíneos 2 ATLAS DE ANATOMÍA PATOLÓGICA FIGURA 1-1 Arteria normal, vista microscópica Las ramas principales de la aorta se bifurcan distalmente en ramas pequeñas. Ésta es una arteria muscular en corte longitudinal, que pone de manifiesto una fina capa íntima ((cid:2)) sobre la lámina elástica interna. Bajo ésta se halla la gruesa capa media ((cid:3)), con músculo liso circular y fibras elásticas entremezcladas para soportar la carga de la presión arterial y amortiguar la onda * de presión generada por la contracción del ventrículo izquierdo. La capa media se halla limitada por la lámina elástica externa (*). Por fuera de la media se encuentra la adventicia ((cid:4)), que se fusiona con el tejido conectivo de la vecindad. FIGURA 1-2 Arteria y vena normales, vista microscópica Aquí se observan, en corte transversal, una arteria normal ((cid:2)) con una gruesa pared de músculo liso, junto a una vena normal ((cid:3)) con una fina pared también de músculo liso. Ambas discurren por el tejido conectivo de la fascia, entre haces musculares de la pierna. Las arterias y venas de mayor calibre a menudo se encuentran agrupadas con un nervio, formando un haz neurovascular que irriga e inerva una región. Las áreas más distales del flujo sanguíneo regional y la presión arterial están reguladas por vasoconstricción y dilatación alternantes de las arterias musculares pequeñas y las arteriolas. FIGURA 1-3 Arteriola y vénula normales, vista microscópica Arteriola normal ((cid:2)) junto a una vénula normal ((cid:3)) y un pequeño nervio periférico (+), todos en corte transversal, agrupados en un haz neurovascular laxo. El punto principal de la regulación de la presión arterial se encuentra a nivel arteriolar. El intercambio de solutos y gases, con difusión hacia los tejidos, tiene lugar a nivel capilar. La disminución de la presión vascular de las vénulas, junto a la presión oncótica ejercida por las proteínas plasmáticas, reintroduce los líquidos intersticiales en las vénulas. No se ven aquí los canales linfáticos, normalmente poco llamativos, que drenan el poco líquido residual que, tras ser exudado por los capilares, no es recuperado por el sistema venoso; de esta manera se impide el edema. CAPÍTULO 1 Vasos sanguíneos 3 FIGURA 1-4 Aterosclerosis, vista macroscópica Ésta es una aorta adulta tan normal como es posible encontrar en los países desarrollados. La íntima es muy lisa y tan sólo son visibles, de forma ocasional, pequeñas estrías lipídicas de color amarillo pálido (flecha). Estas estrías grasas pueden aparecer de forma inicial en los niños. (La ligera tinción rojiza de esta pieza de autopsia está ocasionada por la hemoglobina liberada por los hematíes tras la muerte.) Con un estilo de vida sano, y si no hay factores de riesgo adicionales, es improbable que se produzca la progresión de estas lesiones grasas. Las estrías lipídicas pueden ser precursoras de la formación de ateromas. Los principales factores de riesgo que hacen progresar la formación de ateromas son el aumento del colesterol LDL y la disminución del colesterol HDL en el suero, la hipertrigliceridemia, la diabetes mellitus, la hipertensión y el tabaco. FIGURA 1-5 Aterosclerosis, vista macroscópica Esta arteria coronaria abierta longitudinalmente pone de manifiesto placas ateromatosas amarillentas en la mayor parte de la íntima. Hay hemorragia focal en la placa, siendo ésta una complicación de la arteriosclerosis que puede estenosar la luz de forma aguda. Los ateromas avanzados pueden complicarse por erosión, ulceración, rotura, hemorragia, dilatación aneurismática, calcificación y trombosis. La estenosis arterial puede producir isquemia tisular. La pérdida marcada o prolongada del aporte sanguíneo puede llevar al infarto. En el corazón esto puede provocar síndromes coronarios agudos. La disfunción endotelial, que altera la vasorreactividad o hace que la superficie sea trombógena o anormalmente adhesiva para las células inflamatorias, puede iniciar la formación de trombos, aterosclerosis y lesiones vasculares hipertensivas. FIGURA 1-6 Aterosclerosis, vista macroscópica Éste es un caso de arteriosclerosis aórtica grave que afecta a casi la totalidad de la íntima, con ulceración de las placas ateromatosas y formación de trombos murales. A este grado pronunciado de aterosclerosis puede llegarse tras muchos años de aterogénesis o cuando existen factores de riesgo significativos que estimulan la aterosclerosis, tales como envejecimiento, hiperlipidemia, diabetes mellitus, tabaco, hipertensión y obesidad. El tratamiento o la eliminación de estos factores de riesgo mediante la adopción de estilos de vida sanos, con el aumento del ejercicio y la reducción de la ingesta calórica, pueden detener la progresión de la aterosclerosis; los ateromas incluso pueden experimentar regresión con el tiempo, disminuyendo las probabilidades de que surjan complicaciones.