UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „CAROL DAVILA”, BUCUREŞTI ŞCOALA DOCTORALĂ DOMENIUL FIZIOLOGIE MECANISMELE DE TRANSMITERE A DURERII ȘI ANALGEZIA MULTIMODALĂ PERIOPERATORIE REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT Conducător de doctorat: PROF. UNIV. DR. BĂDĂRĂU IOANA ANCA Student-doctorand: TUDOR ADRIANA ALEXANDRA (CĂS. BRĂDIȘ) ANUL 2018 CUPRINS Lista cu lucrările științifice elaborate Lista cu abrevieri și simboluri I. Partea generală........................................................................................................ pg. 1 II. Cercetarea personală............................................................................................. pg. 5 Ipoteza de lucru și obiectivele generale.......................................................... pg. 5 Metodologia generală a cercetării .................................................................. pg. 6 Ipoteza de lucru și obiectivele specifice ......................................................... pg. 7 Material și metodă............................................................................................ pg. 8 Rezultate și discuții........................................................................................... pg. 10 Concluzii............................................................................................................ pg. 16 Contribuții originale........................................................................................ pg. 19 Bibliografie selectivă.................................................................................................. pg. 20 Lista cu lucrările științifice publicate în cadrul cercetării doctorale 1. Durerea Acută Postoperatorie- autori Adriana Alexandra Brădiș, Adrian Daniel Tulin, Erick Neștianu, Prof. Univ. Dr. Ioana Anca Bădărău, articol publicat în Jurnalul Român de Practică Medicală. RJMP. 2016; 11:232-234. http://rjmp.com.ro/durerea-acuta-postoperatorie/ 2. The Anatomical Approach of the Anaesthetic Nerve Blocks for the Abdominal Region- autori Adriana Alexandra Brădiș, Adrian Daniel Tulin, Raluca Tulin, Prof. Univ. Dr. Ioana Anca Bădărău, Prof. Univ. Dr. Florin M. Filipoiu, articol publicat în Revista Română de Anatomie Funcțională și Clinică Macro- și Microscopică și de Antropologie. 2016; XV:384-386. http://revanatomie.ro/pdf/2016_4_4.pdf 3. Multimodal Analgesia for Laparoscopic Appendectomy- autori Adriana Alexandra Brădiș, Prof. Univ. Dr. Ioana Anca Bădărău, poster prezentat la The First Edition of the International Conference ‟From Science to Guidance and Practice‟. 2015; 189. 4. The Role of Preemptive Analgesia Techniques for Laparoscopic Appendectomy- autori Adriana Alexandra Brădiș, Prof. Univ. Dr. Ioana Anca Bădărău, poster prezentat la Cel de al-10 lea Congres Anual al Asociației Medicale Române, 2016. Lista cu abrevieri și simboluri ADN acid dezoxiribonucleic AHA acid arahidonic AINS antiinflamatoare nonsteroidiene AMPA acid αAmino- 3hidroxi- 5metil -4isoxazolpropionic AMPc adenosin monofosfat ciclic ASA Riscul anestezic în clasificarea Societății Americane de Anestezie ATI anestezie și terapie intensivă ATP adenozin trifosfat Aα fibra nervoasă mielinizată de tip alfa Aδ fibra nervoasă mielinizată de tip gamma Aβ fibra nervoasă mielinizată de tip beta CGRP peptidul asociat genei calcitoninei COX ciclooxigenaza COX1 ciclooxigenaza 1 COX2 ciclooxigenaza 2 COX3 ciclooxigenaza 3 DAG diacilglicerol DN4 Chestionar durere neuropată 4 întrebări GABA acid gama aminobutiric IB4 izoleucina 4 IL1 interleukina 1 IL6 interleukina 6 IP3 inozitol trifosfat IMC indice de masă corporală LT leucotriene NMDA N metil D-aspartat NO oxid nitric NRS scala numerică de evaluare a durerii ORL1 receptorul 1 al ligandului pentru orfanină PA potențial de acțiune PC fosfatidil colină PCA analgezie controlată de pacient PG prostaglandine PGE prostaglandina E PIP2 fosfatidilinozitol 4,5 bifosfat PLA2 fosfolipaza A2 PLC fosfolipaza C PONV greață si vărsături postoperatorii SNC sistemul nervos central TAP planul mușchiului transvers abdominal TENS stimulare electrică transcutanată TNFα factorul α de necroză tumorală TNL terminații nervoase libere TRVP1 receptorul pentru capsaicină WDR răspunsul celulei nervoase la mai mulți stimuli β ARK kinaza receptorului β adrenergic Mențiune În perioada iulie 2015 - decembrie 2015 am participat la proiectul POSDRU/187/1.5/S/156069/ ‟This paper is supported by the Sectoral Operational Programme Human Resources Development (SOP HRD), financed from the European Social Fund and by the Romanian Government under the contract number POSDRU/187/1.5/S/156069/.‟ I. PARTEA GENERALĂ Cercetarea noastră se adresează pacienților cu apendicită acută, supuși procedeului chirurgical laparoscopic. Am selectat pacienții cu apendicită acută, deoarece aceasta este cea mai frecventă urgență abdominală, iar procedeul chirurgical laparoscopic reprezintă tehnica modernă de tratament al acestei afecțiuni.[1] Consultul preanestezic este un prilej de a informa pacientul despre planul de anestezie, despre gradul intensității durerii postoperatorii, despre diferitele metode de evaluare și tratament al durerii, despre scopul tratamentul analgezic (ameliorarea durerii și nu absența durerii) și despre participarea pacientului la tratament.[2] Durerea este o experiență individuală și subiectivă considerată la fel de veche ca și omenirea, utilizată în trecut ca metodă de pedeapsă și sacrificiu.[Biblia, 3] Durerea reprezintă unul dintre semnele cardinale de boală: rubor (eritem), calor (cald), tumor (tumefacție) și dolor (durere). În prezent evaluarea, înregistrarea și tratamentul durerii sunt mandatorii și reprezintă un act umanitar. În practica medicală, durerea este monitorizată alături de celelalte semne vitale (tensiunea arterială, alura ventriculară, temperatură, diureză).[4] Definiția actuală a durerii a fost stabilită de către Asociația Internațională pentru Studiul Durerii (IASP) și este o experiență personală neplăcută, senzorială și emoțională asociată cu o leziune tisulară acută sau potențială, sau descrisă în acești termeni.[5,6] Definiția s-a dezvoltat în baza ‟Teoriei Controlului Porții‟ elaborată de către cercetătorii Ronald Melzack și Patrick Wall (1965).[7] Receptorii pentru durere nu se adaptează ci dimpotrivă, pot deveni mai activi în timp, ceea ce subliniază importanța prevenirii transmiterii informației nociceptive și necesitatea tratamentului adecvat al durerii.[8,9] Datorită modului de proiecție corticală al fasciculelor nervoase ce transmit durerea, acest fenomen senzorial se însoțește de manifestări emoționale și frică.[10,11] Lipsa adaptării la durere reprezintă un factor de alarmă și de protecție împotriva altor evenimente ce se însoțesc de durere.[8] 1 Durerea apare în circumstante variate, cum ar fi în cadrul unei agresiuni mecanice, termice, chimice, în cadrul unui proces inflamator, secundar unei intervenții chirurgicale, în cadrul unor afecțiuni cronice sau în cadrul sindroamelor neoplazice.[12,13] Durerea se poate clasifica din punct de vedere al etiologiei, al mecanismului de apariție (nociceptivă, neuropată) sau al persistenței în timp.[9] Durerea acută apare secundar unei leziuni, a unui traumatism, prin disfuncția unui mușchi sau a unui organ visceral și este frecvent de tip nociceptiv. Durerea nociceptivă este transmisă de către receptori specializați, numiți nociceptori, aceștia fiind situați la diferite niveluri (țesut cutanat, articulații, viscere, perete vascular). [14,15] Durerea cronică este durerea care se menține o perioadă mai lungă decât timpul necesar pentru vindecare (3-6 luni) și este de tip nociceptiv, neuropat sau mixt.[6,9] Durerea neuropată este rezultatul anomaliilor dobândite sau al leziunilor de la nivelul componentelor periferice sau centrale ale sistemului nervos. [16,17] Durerea neuropată are caracter de ‟înțepătură, arsură‟, persistă și după încetarea activității stimulului și este dificil de localizat cu exactitate. În situațiile de durere cronică, răspunsul neuroendocrin este diminuat, apar tulburări ale somnului și tulburări de comportament. [18] Tratamentul durerii acute postoperatorii începe în etapa de preanestezie și constă în tehnici de anestezie loco-regională, nevraxială și/sau administrarea sistemică de agenți farmacologici. Recuperarea postoperatorie este influențată de către mai mulți factori, dintre care menționăm: disfuncția de organ secundară stresului chirurgical, durerea acută postoperatorie, hipotermia, greața si vărsăturile postoperatorii, hipovolemia, hiperhidratarea, imobilizarea prelungită, repausul alimentar prelungit, fatigabilitatea. [19] Aceste probleme solicită intens activitatea personalului medical ce lucrează în salonul de îngrijiri postoperatorii, cu creșterea volumului de muncă, ce atrage creșterea costurilor asociate îngrijirilor de sănătate. [20] Durerea este unul dintre factorii care întârzie recuperarea postoperatorie și este adesea subestimat de către echipa medicală. Conceptul de "fast track surgery" reprezintă abordarea multidisciplinară a unui pacient, după o intervenție chirurgicală minoră sau majoră, cu scopul de a îmbunătăți recuperarea postoperatorie.[21] 2 Succesul terapiei acute a durerii și a recuperării rapide postoperatorii depinde și de gradul de informare a pacientului, care trebuie să fie instruit în acest sens. Cooperarea și respectarea de către pacient a planului de terapie este esențiala pentru a atinge scopurile propuse. Intensitatea crescută a durerii postoperatorii scade nivelul de satisfacție al pacientului, iar durerea severă postoperatorie se corelează cu creșterea duratei spitalizării și cu creșterea reinternărilor neplanificate în spital.[22] Controlul adecvat al durerii postoperatorii este unul dintre cei mai importanți factori ce stabilește momentul când un pacient poate fi externat în condiții de siguranță din spital și influențează capacitatea pacientului de a-și relua activitatea normală zilnică. Tratamentul inadecvat al durerii acute crește riscul apariției durerii cronice postoperatorii.[23] Deoarece mecanismele de transmitere a durerii implică numeroși neurotransmițători și multiple căi de propagare a impulsului nervos, tratamentul eficient al durerii presupune acționarea asupra a cât mai multor mecanisme implicate în apariția durerii. Ipoteza de cercetare a pornit de la faptul că intervenția chirurgicală se asociază cu grade diferite ale intensității durerii și analgezia multimodală asigură un control mai bun al durerii decât administrarea unui singur analgezic. Obiectivele generale ale lucrării noastre vizează identificarea metodei de analgezie preoperatorie eficientă în managementul durerii acute postoperatorii la pacienții cu apendicectomie laparoscopică, precum și stabilirea unui protocol de analgezie multimodală eficient pentru tratamentul durerii acute și identificarea factorilor de risc pentru durerea cronică la pacienții cu apendicectomie laparoscopică. Metodologia cercetării științifice a cuprins formarea unui lot de pacienți cu apendicită acută supuși intervenției chirurgicale de apendicectomie laparoscopică la care în perioada preoperatorie s-a administrat un procedeu de analgezie preoperatorie. 3 Caracterul interdisciplinar al lucrării: în procesul de monitorizare și îngrijire a pacienților, în perioada perioperatorie, s-a format o echipă interdisciplinară formată din medicii ATI, personalul medical mediu ATI precum și medicii de chirurgie generală, cu scopul de a monitoriza durerea postoperatorie. Toate persoanele implicate în terapia durerii acute au fost informate asupra necesităților pacientului, asupra variabilității tratamentelor și a tehnicilor de analgezie disponibile, atitudinea personalului medical față de tratamentul durerii având un rol important asupra eficienței terapiei.[24] Teza este alcătuită din două părți: partea generală care prezintă stadiul actual al cunoașterii asupra mecanismelor de transmitere a durerii, mecanismelor de modulare a durerii si asupra tehnicilor de analgezie multimodală și partea specială care constă într-un studiu clinic observațional prospectiv, cu prezentarea ipotezei și obiectivelor specifice ale cercetării, metodologiei de lucru, rezultatelor, discuțiilor, concluziilor și contribuțiilor originale. Studiul nostru a cuprins un număr de 100 de pacienți cu apendicită acută, supuși unei intervenții chirurgicale de apendicectomie laparoscopică, în perioada noiembrie 2015-iulie 2017, care au fost distribuiți aleator în două grupe în funcție de procedeul de analgezie preoperatorie aplicat : ketamină în doză subanestezică, respectiv bloc de mușchi transvers abdominal bilateral. 4