12 Morfolia – Vol. 8 - No. 2 - 2016 REVISIÓN Y ACTUALIZACIÓN Revisión anatómica del nervio facial (VII Par Craneano) Álvaro Daniel Patiño Moncayo. Estudiante de décimo semestre de la carrera de Medicina. Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. [email protected] REVISIÓN ANATÓMICA DEL NERVIO FACIAL (VII PAR CRANEANO) RESUMEN En esta revisión se abordará lo concerniente a la anatomía normal del nervio facial. Dentro de los nervios craneales, el nervio facial corresponde al par craneano siete (VII PC). Es de vital importancia para el estudiante de medicina o de algún área afín con la salud, conocer detalladamente los aspectos que atañen a la anatomía normal y las alteraciones en este nervio, pues no es infrecuente la disfuncionalidad en él. Palabras clave Nervio facial, origen real, origen aparente, músculos de la expresión facial. INTRODUCCIÓN La estructura del nervio facial se Los nervios craneales, transportan 6 compone de cuatro grandes modalidades funcionales distintas: componentes: vaina (tejido fibroso que tres sensitivas y tres motoras. Entre las rodea toda al nervio en toda su sensitivas están: sensibilidad general, extensión y que contiene los vasa (dolor, temperatura, presión, nervorum que le aportan oxígeno y vibración y sensibilidad metabolitos al nervio), epineuro propioceptiva) sensibilidad visceral, (tejido conjuntivo que envuelve a la (que percibe las aferencias sensitivas vaina por su cara interna), perineuro de las vísceras, excepto el dolor) y (tejido conectivo que envuelve a un sensibilidad especial (que percibe el fascículo completo de fibras nerviosas olfato, visión, gusto, audición y contenidas dentro del nervio) y equilibrio). Entre las motoras están: endoneuro (tejido conectivo que se motora somática (inervación para los halla en medio de los fascículos de músculos que se desarrollan a partir fibras nerviosas). de las somitas), motora branquial _________________________________________________________________ Revisión anatómica del nervio facial (VII Par Craneano) – Patiño A 13 Morfolia – Vol. 8 - No. 2 - 2016 (inervación para los músculos que se generales (aferentes), sensitivas desarrollan a partir del segundo arco generales (aferentes), motoras faríngeo) y motora visceral (inervación branquiales (eferentes) y motoras para las vísceras, incluidas las viscerales (eferentes parasimpáticas). glándulas y todos los músculos lisos). En el transcurso de este artículo De todas estas modalidades, el nervio describiremos detalladamente cada facial incluye fibras sensitivas uno de estos componentes. NÚCLEOS DEL TRONCO CEREBRAL: ORÍGENES REALES Las 6 modalidades funcionales del dicho y el nervio intermediario. Es nervio facial son llevadas por fibras importante esta diferenciación, pues el que emergen de diferentes núcleos primero se encargará de llevar las ubicados a diferentes niveles en el fibras motoras branquiales, mientras tronco cerebral. Emergiendo del que el segundo llevará los otros tres tronco cerebral encontraremos 2 tipos de fibras funcionales. nervios: el nervio facial propiamente Corteza cerebral Colículo facial Núcleo del VI PC Núcleo motor principal Núcleo parasimpático salivar superior y Núcleo sensitivo (solitario) lacrimal Puente Nervio Facial Figura No. 1. Origen real del nervio facial. (Dibujo hecho por Nicolás Martínez. Estudiante Medicina Universidad Nacional de Colombia) _________________________________________________________________ Revisión anatómica del nervio facial (VII Par Craneano) – Patiño A 14 Morfolia – Vol. 8 - No. 2 - 2016 Nervio facial propiamente dicho entre el componente motor del facial Las motoneuronas superiores, parten hacia adentro y el VIII par craneano y de la corteza cerebral y descienden por nervio intermediario hacia afuera. la rodilla de la cápsula interna con el Comprende 3 de los 4 componentes tracto corticobulbar y terminan en los funcionales del nervio facial. A núcleos motores homolaterales del continuación se describen cada uno de nervio facial (solo las fibras que irán a inervar los músculos de la frente, lo ellos. harán de manera bilateral). Los - Componente sensitivo general: Las núcleos motores del nervio facial, se terminaciones nerviosas sensitivas encuentran ubicados en la parte (fibras sensitivas primarias) que posterior de la protuberancia, entre el forman parte del nervio facial, núcleo dorsal del cuerpo trapezoide, proceden de la piel de la concha anterior y lateral, y el núcleo del nervio abducens medial y posterior. Una vez auricular, una pequeña área de piel en el núcleo motor, las motoneuronas por detrás de la oreja, la pared del superiores, hacen sinapsis con las conducto auditivo externo y la porción motoneuronas inferiores y discurren externa de la membrana timpánica, hacia atrás dirigiéndose al piso del colaborando en esta última inervación cuarto ventrículo (ramo radicular con el nervio mandibular (V3). Todas medial), rodean el núcleo del estas fibras convergen, penetran por el abducens (VI par craneano) donde forman una pequeña elevación, el agujero estilomastoideo y se unen a las colículo facial, y se devuelven hacia fibras motoras branquiales; se dirigen adelante (ramo radicular lateral) para centralmente y llegan al ganglio emerger por el ángulo geniculado (ubicado en la pared pontocerebeloso entre el VI par medial de la cavidad timpánica), craneano hacia adentro y el octavo par donde se encuentran sus cuerpos craneano hacia afuera. Este núcleo neuronales. Las fibras recibe además fibras de los núcleos oculomotores (fascículo longitudinal posganglionares penetran en el tronco medial). Finalmente, el nervio prestará cerebral por medio del nervio inervación a los músculos de la intermediario, descienden por el tracto expresión facial. espinal de nervio trigémino y hacen sinapsis en el núcleo espinal del nervio Nervio intermediario trigémino ubicado en la porción También llamado nervio de Wrisberg. superior del bulbo raquídeo. De este Este nervio, aunque estudiado por núcleo salen fibras (fibras sensitivas aparte, es parte del nervio facial. secundarias) que ascienden y se Emerge por el ángulo pontocerebeloso proyectan al núcleo ventral posterior _________________________________________________________________ Revisión anatómica del nervio facial (VII Par Craneano) – Patiño A 15 Morfolia – Vol. 8 - No. 2 - 2016 del tálamo contralateral, a través del contralateral sino homolateralmente lemnisco trigeminal, donde hacen hasta llegar al núcleo ventral posterior sinapsis con unas fibras (fibras del tálamo, de donde parten las fibras sensitivas terciarias) que ascienden sensitivas terciarias que ascienden por por el brazo posterior de la cápsula el brazo posterior de la cápsula interna interna y terminan en el giro y finalizan en la corteza gustativa, postcentral, corteza sensitiva. ubicada en la porción más inferior del giro postcentral, de donde parten - Componente sensitivo especial: fibras comunicantes para la ínsula. Estas fibras se encargan de llevar el sentido del gusto de los 2 tercios - Componente motor visceral anteriores de la lengua y paladares (eferencias parasimpáticas): Estas duro y blando. Las prolongaciones fibras inervarán las glándulas mayores periféricas de las fibras sensitivas de la cabeza excepto parótida y primarias, salen con el nervio lingual y glándulas de la piel. Dos núcleos a nivel de del foramen estilomastoideo envían fibras parasimpáticas para el se origina este nervio. La cuerda del nervio facial. Estos son: núcleo salival tímpano penetra por la fisura superior, inferior al núcleo motor del petrotimpánica y se une al nervio nervio facial (envía medialmente facial en la porción petrosa del hueso fibras que van con el cuerda del temporal. Los cuerpos de estas tímpano para las glándulas sublingual neuronas se ubican al igual que los de y submandibular). Se encuentra bajo las fibras de la sensibilidad general, en influencia del hipotálamo, el cual el ganglio geniculado desde donde recibe aferencias de áreas importantes salen fibras posganglionares que se que se integran al núcleo salivatorio o dirigen al tronco cerebral, penetran en salival superior por medio del él por medio del nervio intermediario, fascículo longitudinal dorsal, para entran en el tracto solitario y finalizan mediar reflejos viscerales como la a la altura de la protuberancia en la salivación (ante estímulos olfativos – porción superior del núcleo solitario, área olfatoria-) y el llanto (en respuesta denominado también núcleo a estados emocionales -lóbulo gustatorio o gustativo ya que lleva límbico). El otro núcleo que envía fibras para el gusto, ubicado por detrás aferencias parasimpáticas al nervio y lateral al núcleo motor del nervio facial, es el núcleo lagrimal, ubicado facial. Las fibras sensitivas medialmente al núcleo motor del secundarias, ascienden no facial. Este núcleo en realidad es una _________________________________________________________________ Revisión anatómica del nervio facial (VII Par Craneano) – Patiño A 16 Morfolia – Vol. 8 - No. 2 - 2016 subdivisión del núcleo salival superior desprenden fibras posganglionares y envía fibras para el ganglio que inervarán la glándula lagrimal. pterigopalatino, del cual se Núcleo sensitivo principal del V PC Núcleo motor del V PC Nervio facial IV ventrículo Núcleo del VI PC Nervio vestíbulo - coclear Núcleo del VII PC Núcleo salivatorio superior Figura No. 2. Núcleos de los nervios craneales en el tronco cerebral. (Dibujo hecho por Nicolás Martínez. Estudiante Medicina Universidad Nacional de Colombia) ORÍGEN APARENTE DEL NERVIO FACIAL Aunque muy adosados el uno del otro, cerebeloso inferior. El nervio facial en tanto nervio facial propiamente dicho conjunto, se halla medial al nervio como nervio intermediario, emergen vestibulococlear y lateral al nervio por el surco bulboprotuberencial, abducens. entre la oliva y el pedúnculo TRAYECTO INTRACRANEANO DEL NERVIO FACIAL Tanto nervio facial como interno, el oído medio y intermediario, en la fosa craneana específicamente el conducto o canal posterior, se dirigen hacia arriba y del facial. Cabe recordar que hasta este afuera, pasando por la cisterna punto, el nervio facial va acompañado pontocerebelosa para finalizar, del nervio vestibulococlear, paquete penetrando por el conducto auditivo nervioso acompañado de la arteria _________________________________________________________________ Revisión anatómica del nervio facial (VII Par Craneano) – Patiño A 17 Morfolia – Vol. 8 - No. 2 - 2016 cerebelosa anteroinferior (AICA), la conducto auditivo interno, estos se cual a veces genera la arteria separan. Cuando esto ocurre, el nervio laberíntica, que se introduce junto con vestibulococlear da sus dos ramas: los estos dos nervios por el conducto nervios vestibular y coclear. Mientras auditivo interno en el oído, para tanto, nervio facial e intermediario irrigarlo. Cuando penetran los nervios continúan su recorrido por el conducto facial y vestibulococlear en el del facial. Cuerpos mamilares Sustancia perforada posterior IV PC III PC Puente Nervio Facial Oliva Nervio intermediario Pirámide IX PC X PC Figura No. 3. Origen aparente de los nervios craneales. (Dibujo hecho por Nicolás Martínez. Estudiante Medicina Universidad Nacional de Colombia) Al conducto del facial se le describen 3 rodilla del canal del facial, ocupada porciones: por el ganglio geniculado y dirigida hacia atrás. Del ganglio geniculado, - Porción inicial, horizontal o pareciera emerger hacia adelante, el laberíntica: Va desde el conducto nervio petroso mayor, que penetra por auditivo interno hasta la rodilla del el hiato del canal del facial para el conducto del facial. Se encuentra entre nervio petroso mayor. dos estructuras importantes, el vestíbulo y la cóclea. En el extremo de - Porción intermedia o timpánica: este primer segmento, se forma la ubicada entre las dos curvas del facial. _________________________________________________________________ Revisión anatómica del nervio facial (VII Par Craneano) – Patiño A 18 Morfolia – Vol. 8 - No. 2 - 2016 Se sitúa en la pared medial de la caja - Porción final, mastoidea o vertical: timpánica, por encima del músculo comienza en la porción final del codo tensor del tímpano y la ventana oval, y del canal del facial, lugar en el que se por debajo y adelante del conducto torna vertical, y finaliza en el foramen semicircular lateral. Aquí es donde se estilomastoideo (posterior y lateral a la forma el codo del canal del facial, base de la apófisis mastoides) por debajo y adelante del antro mastoideo. donde finalmente emerge hacia el Se curva hacia abajo. exterior del cráneo. TRAYECTO EXTRACRANEANO DEL NERVIO FACIAL La división del trayecto extracraneano es el denominado triángulo del nervio facial, depende del autor y cigomaticofacial. Sus límites son: varía en nomenclatura borde superior del arco cigomático, (supraglandular o extraparotideo e anterior al trago (entre más cerca al intraparotideo, prebifurcación y trago se haga la incisión, menos bifurcación, etc.). En esta revisión, se posibilidad de dañar el nervio facial); describe el recorrido extracraneano del desde ahí, se traza una línea vertical de nervio facial en dos porciones: 26.88 mm por debajo del primer punto; desde el primer punto se traza -Porción extracraneal prebifurcación una horizontal de 18.65 mm por (PEPB): Esta porción se ubica en lo que delante. Finalmente se unen los se conoce como cuadrilátero auditivo- puntos, conformando el triángulo mastoideo, el cual presenta unos cigomático facial. El nervio facial límites definidos: discurre por la hipotenusa de dicho . Una línea vertical anterior, que baja triángulo. desde el borde anterior del cartílago del conducto auditivo externo. - Porción intraparotidea o . Una línea vertical posterior, que pasa intraglandular: Una vez penetra en la por la punta de la apófisis mastoides. glándula parótida, pasando entre la . Una línea horizontal superior, la cual apófisis estiloides y el músculo es oblicua, pues pasa por el extremo estiloihioideo hacia adentro y el inferior del conducto auditivo externo vientre posterior del músculo y la punta de la apófisis mastoides. digástrico hacia atrás y afuera, la . Una línea horizontal inferior, ubicada divide en lo que algunos consideran dos centímetros por debajo del límite dos lóbulos de la glándula parótida, inferior del conducto auditivo externo. superficial y profundo (división Es importante mencionar un área, que importante en cirugía). Es importante está libre del nervio facial y es un lugar mencionar que de superficial a seguro a la hora de realizar una profundo, en la glándula parótida se cirugía, especialmente neurocirugía, y encuentran tres estructuras _________________________________________________________________ Revisión anatómica del nervio facial (VII Par Craneano) – Patiño A 19 Morfolia – Vol. 8 - No. 2 - 2016 importantes: nervio facial, vena retromandibular y arteria carótida externa. RAMAS COLATERALES DEL NERVIO FACIAL Para un mejor estudio de la anatomía comunicante) para inervar la glándula de los ramos que se desprenden del lagrimal. Otras fibras se desprenden nervio facial, los dividiremos en dos del ganglio pterigopalatino y grupos: extra e intrapetrosos. continúan con el nervio maxilar para las glándulas mucosas en la mucosa de Ramos intrapetrosos las cavidades nasal y oral, donde estimulan su secreción. El nervio - Nervio petroso mayor: Emerge por el petroso mayor es parasimpático. hiato del conducto del facial para el nervio petroso, desprendiéndose del - Ramo comunicante con el plexo ganglio geniculado en la primera timpánico: Va hacia la pared medial porción del canal del facial. Se dirige de la caja timpánica. Cerca de la salida hacia adelante, pasando profundo al del nervio petroso menor se une a este ganglio del trigémino para penetrar en plexo, formado por el nervio el foramen lacerum o rasgado anterior, timpánico (ramo del nervio y unirse al nervio petroso profundo, glosofaríngeo). ramo que proviene del plexo simpático carotídeo, formando así el - Nervio estapedio: Es un nervio que nervio del conducto pterigoideo o lleva fibras motoras y que se origina en vidiano que discurre por el conducto o el segmento final o mastoideo del canal pterigoideo hasta llegar al nervio facial. Se dirige hacia adelante y ganglio pterigopalatino, de donde penetra en un conducto que lo lleva a emergen fibras postganglionares que la eminencia piramidal, una son llevadas por medio del ramo prominencia hueca y cónica de la cigomático del nervio maxilar, al pared posterior de la caja timpánica. nervio lagrimal, rama del nervio Es ahí donde inerva al músculo del oftálmico (por medio de un ramo estribo. petrotimpánica cerca a la espina del - Nervio cuerda del tímpano: Se esfenoides. Es ahí cuando se curva origina por encima del foramen hacia abajo y adelante y cruza estilomastoideo. Va hacia arriba y medialmente los nervios adelante para cruzar por debajo de la auriculotemporal y alveolar inferior, mucosa que recubre la cara interna de así como la arteria meníngea media. la membrana timpánica. Sale del Una vez ha recorrido las estructuras ya cráneo atravesando la fisura mencionadas, se une al nervio lingual, _________________________________________________________________ Revisión anatómica del nervio facial (VII Par Craneano) – Patiño A 20 Morfolia – Vol. 8 - No. 2 - 2016 rama del nervio mandibular y se dirige Las fibras que inervan estas glándulas con él hacia la cavidad bucal. Las son parasimpáticas. Las fibras fibras llegan por medio del nervio sensitivas para el gusto (sensibilidad lingual al ganglio submandibular, de especial) no hacen sinapsis en el donde parten fibras postganglionares ganglio submandibular, sino que que van a inervar las glándulas siguen su trayecto hasta llegar a la sublingual y submandibular e incluso lengua, pero también lo hacen por las glándulas menores en el piso de la medio del nervio lingual. boca, donde estimulan su secreción. Nervio facial Nervio petroso mayor Rodilla (ganglio geniculado) Raíz motora – nervio facial Ganglio vestibular Figura No. 4. Porción intrapetrosa del nervio facial. (Dibujo hecho por Nicolás Martínez. Estudiante Medicina Universidad Nacional de Colombia) - Ramo comunicante con el nervio agujero estilomastoideo. Una vez vago: Es el denominado ramo fuera del cráneo, asciende contra el auricular del vago. En realidad no es borde anterior de la apófisis que el nervio facial emita fibras para el mastoides, específicamente por el nervio vago, sino más bien, las recibe. surco timpanomastoideo y atraviesa el Inerva una porción del pabellón cartílago del conducto auditivo auricular. Se denomina también externo en su pared posterior. Inerva nervio de Alderman. Es inconstante. parte de la membrana timpánica, pared posterior del conducto y - Ramo sensitivo del conducto pabellón auricular (concha, trago, auditivo externo: Emerge del nervio antitrago, antihélix y fosa del intermediario y sale del cráneo por el antihélix). Esta región del oído _________________________________________________________________ Revisión anatómica del nervio facial (VII Par Craneano) – Patiño A 21 Morfolia – Vol. 8 - No. 2 - 2016 inervada sensitivamente por el nervio tronco común con el ramo facial, se denomina zona de Ramsay- estilohioideo. Ambos son ramos Hunt. musculares que inervarán el vientre posterior del digástrico y el músculo Ramos extrapetrosos estilohioideo. El ramo para el - Ramo comunicante con el nervio estilohioideo, quizá sea inconstante, glosofaríngeo: Es muy inconstante y pero no por su presencia o ausencia, cuando está presente tiene una gran sino por la dificultad a la hora de longitud. Se dirige hacia adelante y disecarlo, pues es muy pequeño y de medialmente, pasando por detrás de la muy compleja ubicación. apófisis estiloides. Se ubica delante de - Ramo comunicante del nervio la vena yugular interna, para llegar al lingual: Es inconstante. Sigue el nervio glosofaríngeo por debajo del trayecto del músculo estilogloso. A ganglio inferior de dicho nervio. veces se comunica con el nervio - Nervio auricular posterior: Emerge glosofaríngeo y emite algunas ramas por debajo del ramo comunicante con que inervan los músculos estilogloso y el nervio glosofaríngeo. Rodea la palatogloso. Además, algunas fibras apófisis mastoides y haciéndose acompañan al nervio glosofaríngeo superficial, se dirige hacia la parte para inervar la mucosa lingual. posterior de la cabeza para inervar al Existen algunas ramas poco músculo occipital en conjunto con el reportadas en la literatura existente, nervio auricular mayor, rama del como son las ramas comunicantes con plexo cervical superficial, con quien se los nervios vago, glosofaríngeo y comunica. Además, inerva los lingual, además del ramo para el músculos auriculares y la piel de la meato auditivo externo, que sale región mastoidea. directamente del nervio facial e - Ramo digástrico: Puede originarse ingresa por la parte cartilaginosa de como un ramo independiente o de un este meato y cuya función probablemente es sensitiva. RAMOS TERMINALES DEL NERVIO FACIAL Una vez el nervio ha penetrado en la divide en dos troncos: un tronco glándula parótida y aproximadamente superior o temporofacial y un tronco 1,5 cm después, el nervio facial se inferior o cervicofacial, conformando _________________________________________________________________ Revisión anatómica del nervio facial (VII Par Craneano) – Patiño A