RESERVA PANCREATICA Y CONTROL METABOLICO EN LA DIABETES MELLITUS José Ramón Calle Fernández INFORME DEL DIRECTOR DE LA TESIS El Doctor Don Juan Pedro Maraii~s Pallardo, Profesor Titular de Medicina, del De- partamento de Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid CERTIFICA: Que los trabajos correspondientes a esta Tesis Doctoral han sido realiza- dos bajo mi direcciSn en el Servicio de Endocrinolo4a y Nutrici6n por Don J 05~ Ram5n Calle FernAndez, con el tfrulo: “RESERVA PANCREATICA Y CONTROL METABOLICO EN LA DIABETES MELLITUS”, consider~ndola AFTA para ser presentada como Tesis Doc- toral. VY BY ELTUTOR (2) El Director de la Tesis y? ~¡? ÁAÁ’AtFC Pdo.: Pdo.: (fecha y firma) (fecha y firma) 4/ NIE: k’. - INFORME DEL CONSEJO DE DEPARTAMENTO OIR. D. CARLOS PEREZAOUA CLAMACIPANO, DIRECTOR DEL DEPARTAMENTO DE MEDICINA DE LA EV’ILTAD DE MEDICINA. U.C.M. INFORMA: Que una vez examinado el Trabajo pre’~entado por D. JOSE P?~MON CNl.IE FFRNANDF.Z, tiLul¿do: DANCREATICA Y ‘IPE9rRV~ CONTROl ME~rABOLIcr, EN LA DIABET1ElSardMoE,ÍJLeTsTí¶-’’S”,Dedpiarrltajimednotop’drá eslu E~ 4Ú. DrÁ.?D,’J~.vra P?d MI¿1rdnosÁ~t.2Fa 1 ~ -~ ~rúllúico ceo vis Las a suu1Ca~pVr:elIlvOIaO1d(joC. cono Te1s0isi’? Docto~ral lijo Fecha reunión ElDirectordelDepartamento ConsejaDepartamento 4/ 23—9—1992 Pdo.: o. CAPTfl9 PPPL’7ArIJA CLAMAGIRAND 23~~x~ra) AGRADECIMIENTOS En primer lugar, mi más sincero agradecimiento al director de esta tesis, el Profesor Juan Pedro Marañés Pallardo, por su incondicional apoyo, permanente estímulo y acertados consejos. A todos mis compañeros del Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital Universitario de 5. Carlos por la colaboración prestada, con especial mención a los doctores Alfonso Luis Calle Pascual y Miguel Angel Rubio Herrera. A la doctora Elena Bordié Obanza y a la D.U.E. María del Carmen Salcedo Torres, por el crucial papel desempeñado en las determinaciones de laboratorio. A las A.T.S./D.U.E. Rosario AbadLorenzo, Maríadelos AngelesBenedíPenco, Mercedes Galindo Rubio y Esther Gil Zorzo por su inestimable labor en muchos aspectos y en especial en el de la educación de los pacientes diabéticos. Gracias, Blanca INDICE Pa2 1. INTRODUCCION 1 1.1. EPIDEMIOLOGíA DE LA DIABETES MELLITUS 1.2. COMPLICACIONES DE LA DIABETES 4 1.3. COMPLICACIONES DE LA DIABETES Y CONTROL METABOLICO 7 1.4. OBJETIVOS DE CONTROL METABOLICO 15 1.4.1. Objetivos de control en la diabetes tipo 2 16 1.4.2. Objetivos de control en la diabetes tipo 1 17 1.5. PAUTAS DE INSULINOTERAPIA 20 1.5.1. Insulinoterapia convencional 20 1.5.2. Tratamiento bolo/basal 22 1.5.3. Insulinoterapia en la diabetes tipo 2 31 1.5.4. Algoritmos en el tratamiento con insulinas basales 36 1.6. PEPTIDO C 40 1.6.1. Síntesis y secreción de la insulina y del péptido C 40 1.6.2. Utilidad del pC en la práctica clínica 42 1.6.3. pC plasmático basal 45 1.6.4. pC urinario 46 1.6.5. pC tras sobrecarga oral de glucosa 47 1.6.6. pC tras estímulo con glucagón 47 1.6.7. Sumario y conclusiones sobre la utilidad del test del pC en la prácticaclínica 54 1.7. PRINCIPIOS DE LA MONITORIZACION DEL CONTROL METABOLICO 58 1.8. GLUCOSURIAS 60 1.8.1. Fundamento 60 1.8.2. Umbral renal 60 1.8.3. Técnica del doble vaciado y glucosurias fraccionadas 62 . 1.8.4. Determinación de glucosurias mediante tiras reactivas 64 1.8.5. Conclusiones 66 1.9. CETONURIAS 70 1.9.1. Concepto 70 1.9.2. Selección de pacientes 71 1.10. GLUCOSILACION NO ENZIMATICA DE LAS PROTEíNAS 72 1.10.1. Hemoglobina glucosilada 72 1.10.1.1. Bases fisiológicas 72 1.10.1.2. Métodos de determinación de la hemoglobina glucosilada 74 1.10.1.3. Utilidad clínica de la hemoglobina glucosilada 75 1.10.1.4. Frecuencia de determinación de la hemoglobina glucosilada 77 1.10.2. Glucosilación de otras proteínas plasmáticas 78 1.10.2.1. Glucosilación de las proteínas séricas 78 1.10.2.2. Fructosamina 79 1.10.3. Conclusiones sobre la utilidad de la determinación de las proteínas glucosiladas no enzimáticamente 83 1.11. AUTOCONTROL DE LA GLUCOSA EN SANGRE 85 1.11.1. Principios básicos 85 1.11.2. Métodos 87 1.11.3. Candidatos a la práctica del autocontrol de la glucemia 96 1.11.4. Frecuencia del autocontrol 97 1.11.5. Educación y autocontrol 100 1.11.6. Ventajas y desventajas del autocontrol de a glucosa en sangre 101 1.11.7. Evaluación de los datos obtenidos mediante el autocontrol 104 1.11.8. Resumen sobre la automonitorización de la glucosa 108 2. JUSTIFICACION DEL TRABAJO 111 3. MATERIAL Y METODOS 114 3.1. SUJETOS 115 3.2. METODOLOGíA EXPERIMENTAL 121 3.3. PROCEDIMIENTO ANALíTICO 124 3.4. ANALISIS ESTADíSTICO 125 4. RESULTADOS 126 4.1. CONTROL METABOLICO 127 4.1.1. Grupo A ¡27 4.1.2. Grupo B 134 4.1.3. Evaluación global del control metabólico 139 4.2. RESERVA PANCREATICA 141 4.2.1. Grupo A 141 4.2.2. Grupo B 142 4.2.3. Evaluación global de la reserva pancreática 144 4.3. DOSIS DE INSULINA 145 4.3.1. Grupo A 146 4.3.2. Grupo B 147 4.3.3. Evaluación global de las dosis de insulina 147 4.4. RELACION ENTRE RESERVA PANCREATICA Y DOSIS DE INSULINA REQUERIDA PARA OPTIMIZAR EL CONTROL 149 4.4.1. Grupo A 149 4.4.2. Grupo B 149 4.5. RELACION ENTRE RESERVA PANCREATICA Y CONTROL METABOLICO 151 4.5.1. Grupo A 151 4.5.2. Grupo 13 151 FIGURAS 153 5. DISCUSION 180 5.1. CONTROL METABOLICO 184 5.1. 1. Control metabólico en los pacientes sometidos a tratamiento bolo/basal 184 5.1.2. Control metabólico en los pacientes sometidos a monoterapia con insulina ultralenta 188 5.2. RESERVA PANCREATICA 194 5.3. DOSIS DE INSULINA 197 5.3.1. Dosis total de insulina y distribución de la misma en los pacientes en tratamiento bolo/basal. Conformidad con los valores teóricos 197 5.3.2. Dosis empleadas en los pacientes en tratamiento con inyección única de una insulina prolongada. Conformidad con los datos teóricos 198 5.4. RELACION ENTRE RESERVA PANCREATICA Y DOSIS DE INSULINA REQUERIDA PARA OPTIMIZAR EL CONTROL METABOLICO 201 5.4.1. Grupo A 201 5.4.1. Grupo B 202 5.5. RELACION ENTRE RESERVA PANCREATICA Y CONTROL METABOLICO 205 5.5.1. Grupo A 205 5.5.2. Grupo 13 207 6. CONCLUSIONES 208 7. BIBLIOGRAFLX 213 1. INTRODUCCION 1 . 1. INTRODUCCION 1.1. EPIDEMIOLOGIA DE LA DIABETES MELLITUS. Los cálculos oficiales de la Organización Mundial de la Salud dan a la diabetes mellitus una prevalencia de más de 120 millones de personas en el mundo. Sin embargo, esta cifraparece conservadora si tenemos en cuenta que en la mayoríade los países en los que se han hecho recuentos estadísticos fiables los valores superan el 4 de la población, aunque variando mucho de unos lugares a otros. Así, en Asia la prevalencia es del 1 , mientras que en Europa y América del Norte alcanza el 4-5, siendo incluso algo mayor en Latinoamérica. Por lo que se refiere a ladistribución entre tipo 1 (insulín-dependiente) y tipo 2 (no insulín-dependiente), también varía mucho según el área geográfica de que se trate pero, en general, el 15-20 son tipo 1 y el 80-85 restante tipo 2. Parece que existe un gradiente Norte-Sur en la incidencia de la diabetes tipo 1, siendo máxima en los países escandinavos y disminuyendo según se progresa hacia el Sur. Por lo que respecta a nuestro país, hasta fechas recientes no había estudios epidemiológicos fiables. El mejor de ellos confirmaba una prevalencia total del 5.5, con un 3.1 de casos previamente diagnosticados y un 2.4 de casos desconocidos (1, 2). En cuanto a incidencia, un estudio realizado en Cataluña apuntaba a un mayor número de casos de diabetes tipo 1 de los que nos correspondería por el anteriormente comentado gradiente Norte-Sur (3). Recientemente se ha publicado el primer estudio realizado con una metodología epidemiológicamente validada en España, en concreto en la Comunidad de Madrid (4). La incidencia anual de 11.3/100.000 que encuentran los autores nos sitúa, de nuevo, más al norte de lo que geográficamente nos correspondería en el mapamundi de la diabetes, con valores similares a los de Luxemburgo o los Países Bajos, aunque sin llegar a alcanzar los de Escandinavia o Escocia. 2 .