Lecturas de Economía ISSN: 0120-2596 [email protected] Universidad de Antioquia Colombia Restrepo, Jairo; Rojas, Kristian La génesis de la Economía de la Salud en Kenneth Arrow (1963) Lecturas de Economía, núm. 84, enero-junio, 2016, pp. 209-242 Universidad de Antioquia Medellín, Colombia Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=155243576007 Cómo citar el artículo Número completo Sistema de Información Científica Más información del artículo Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal Página de la revista en redalyc.org Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto La génesis de la Economía de la Salud en Kenneth Arrow (1963) Jairo Restrepo y Kristian Rojas Lecturas de Economía - No. 84. Medellín, enero-junio 2016 Lecturas de Economía, 84 (enero-junio 2016), pp. 209-242 Jairo Restrepo y Kristian Rojas La génesis de la Economía de la Salud en Kenneth Arrow (1963) Resumen: Kenneth J. Arrow es uno de los economistas más destacados del siglo XX. Sus preocupaciones sobre el equilibrio competitivo y la optimalidad bajo condiciones de incertidumbre lo llevaron a publicar en 1963 el artículo “Uncertainty and the welfare economics of medical care”, reconocido como la génesis de la Economía de la Salud. En este ensayo se rinde un homenaje a esta obra, develando el plan intelectual para el análisis de bienestar de las prestaciones médicas, discutiendo la vigencia de los planteamientos originales y destacando sus principales implicaciones en cuanto a los temas objeto de análisis y discusión. La tesis central de Arrow sobre la imposibilidad del mercado para alcanzar una asignación eficiente sigue vigente debido, especialmente, a la incertidumbre respecto a la incidencia de enfermedades. Además del debate sobre Estado-mercado, a partir de Arrow se discuten las implicaciones de asuntos como la información asimétrica, el riesgo moral y las normas sociales. Palabras clave: Economía de la Salud, bienestar, Arrow, servicios de salud, fallas de mercado Clasificación JEL: D52, D60, I10 The genesis of Health Economics in Kenneth Arrow (1963) Abstract: Kenneth J. Arrow is one of the most prominent economists of the twentieth century. His concerns about competitive equilibrium and optimality under uncertainty conditions led him to publish what would be recognized as the seminal article on Health Economics, “Uncertainty and the welfare economics of medical care”. This essay pays tribute to Arrow’s work and discusses the intellectual foundations of the analysis of medical benefits in a welfare economics context, the validity of Arrow’s original approach and its main implications. Here, the validity of Arrow’s central hypothesis on the impossibility of reaching an efficient resource allocation through the market is defended, mainly because of the uncertainty associated to disease incidence. Also, implications of asymmetric information, moral hazard and social norms are discussed from Arrow’s perspective, as well as the roles of state and market. Keywords: Health Economics, welfare, Arrow, health services, market failures JEL classification: D52, D60, I10 La genèse de l’économie de la santé chez Kenneth Arrow (1963) Résumé: Kenneth J. Arrow est l'un des économistes les plus éminents du XXe siècle. Ses préoccupations au sujet de l'équilibre concurrentiel et l'optimalité dans un contexte d'incertitude, lui ont amené à publier en 1963 un article intitule «Uncertainty and the welfare economics of medical care », lequel est reconnu comme la genèse de l’économie de la santé. Nous rendons hommage à ce travail d’Arrow à travers une analyse du bien-être et des prestations médicales. Pour ce faire, nous discutons la validité des propositions originales d’Arrow, tout en soulignant ses implications théoriques majeures. Nous considérons que l’hypothèse centrale d’Arrow concer- nant l’impossibilité du marché des services médicaux pour atteindre une allocation efficace reste en vigueur, car l'incertitude empêche la détermination de l'incidence des maladies. Au-delà du débat État-Marché, nous discutons également chez Arrow les questions associées aux asymétries d'information, l'aléa moral et les normes sociales. Mots-clés: Économie de la santé, bien-être, Arrow, services de santé, défaillances de marché. Classification JEL: D52, D60, I10 Lecturas de Economía, 84 (enero-junio), pp. 209-242 © Universidad de Antioquia, 2016 La génesis de la Economía de la Salud en Kenneth Arrow (1963)† Jairo Restrepo y Kristian Rojas* —Introducción. —I. Consideraciones sobra la vida y obra de Arrow. —II. La Economía de la Salud a partir del artículo de Arrow. —III. Implicaciones y vigencia de la obra de Arrow. —Conclusiones. —Bibliografía. doi: 10.17533/udea.le.n84a07 Primera versión recibida el 21 de mayo de 2015; versión final aceptada el 28 de septiembre de 2015 Introducción Kenneth Joseph Arrow es uno de los economistas más destacados del siglo XX. Sus contribuciones intelectuales a la economía y a otras ciencias so- † Este artículo fue elaborado en el marco de la agenda de investigación del Grupo de Economía de la Salud (GES), que contó con el apoyo del Comité para el Desarrollo de la Investigación de la Universidad de Antioquia (CODI) mediante la Estrategia de Sostenibilidad del Grupo 2011-2012. La propuesta inicial, con ocasión de la conmemoración de los 50 años del artículo de Arrow, fue presentada en el Seminario de Pensamiento Económico Contemporáneo de la Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad de Antioquia (11 de junio de 2013) y en la VI Jornada Académica de la Asociación Colombiana de Economía de la Salud (ACOES): “Kenneth Arrow y los 50 años de la de Economía de la Salud: Servicios y mercados de salud” (Medellín, 10 de octubre de 2013). * Jairo Humberto Restrepo Zea: Profesor y Coordinador del Grupo de Economía de la Salud, Facultad de Ciencias Económicas, Universidad de Antioquia. Dirección postal: Calle 70 No. 52 – 21, 13-410, Ciudad Universitaria, Medellín, Colombia. A.A 1226. Dirección electrónica: jairo.restrepo@ udea.edu.co. Kristian Kamilo Rojas López: Investigador económico, Fundación ECSIM. Dirección postal: Cr 43 A No. 6 sur – 26, Centro Comercial Rio Sur, Oficina 424. Dirección electrónica: [email protected]. Restrepo y Rojas: La génesis de la Economía de la Salud en Kenneth Arrow (1963) ciales le han valido muchos reconocimientos, entre ellos el Premio Nobel de Economía en 1972, siendo hasta hoy el economista en obtener este galardón a más corta edad. Desde muy temprano, al concluir sus estudios de docto- rado, Arrow marcó el desarrollo de la teoría económica y política del último siglo con tres trabajos que en sí mismos habrían de servir como base para el reconocimiento de áreas académicas especializadas: la Teoría del Equilibrio General (Arrow, 1951a), la Economía del Bienestar (Arrow, 1951b) y la Elec- ción Pública (Arrow, 1951c). Basado en las preocupaciones sobre el alcance del equilibrio competitivo y la optimalidad bajo condiciones de incertidumbre o de información imper- fecta, Arrow realizó, en 1963, un análisis sobre los servicios de salud (o servi- cios médicos, como se menciona a lo largo de este artículo) en el marco de la Economía del Bienestar (Arrow, 1963). Este análisis, publicado con el título “Uncertainty and the welfare economics of medical care”, no solo marcó la génesis de la Economía de la Salud como un área de economía aplicada sino que, además, ha significado una propuesta metodológica para contrastar la realidad de los mercados con la teoría sobre competencia perfecta y plantear opciones de política o mecanismos de no mercado en pro de una mejor asig- nación de recursos. La tesis central de Arrow, a propósito de los servicios de salud, es que dada la incertidumbre sobre la ocurrencia de enfermedades y la eficacia de los tratamientos, el mercado no garantiza una asignación eficiente de los re- cursos. Más aún, las soluciones que surgen a partir de ciertos arreglos insti- tucionales o de esfuerzos sociales por superar la suboptimalidad, como es la defensa de la práctica médica bajo el supuesto de estar inspirada en el bien- estar del paciente, refuerzan las dificultades o impiden alcanzar soluciones más eficientes. Es por esto que el aporte de Arrow da lugar a delimitar las posibilidades del mercado y del Estado, teniendo como objetivo fundamental el alcance de la eficiencia y del bienestar. Al cumplirse cinco décadas desde la publicación fundacional de Arrow, en este artículo se pretende rendir un homenaje tanto a la obra como a su autor, reconociendo el origen de la Economía de la Salud, sus bases inte- lectuales y su vigencia. Reuniendo elementos de un ensayo académico y de 212 213 un artículo de revisión, en el artículo se destaca la carrera académica y las principales distinciones de Arrow (sección I); se resalta el nacimiento de la Economía de la Salud a partir de Arrow, develando el plan intelectual para el análisis de bienestar de las prestaciones médicas (sección II); se discute la vi- gencia de los principales planteamientos de Arrow, esbozando los temas más relevantes que aún son objeto de debate entre economistas y otros profesio- nales que analizan la salud y los servicios de salud (sección III) Y, finalmente, se presentan unas conclusiones. I. Consideraciones sobre la vida y la obra de Arrow El impacto de la obra de Kennet Joseph Arrow se destaca en varios mé- todos o teorías que llevan su nombre, como el teorema de imposibilidad de Arrow, el modelo Arrow-Debreu y el índice de Arrow-Pratt sobre aver- sión al riesgo. Los aportes de Arrow han sido determinantes para fortalecer la economía con el impulso de las matemáticas (Klein, 2013), pero además trascienden las fronteras de la economía y contribuyen al desarrollo de otras disciplinas como la política y la filosofía. Arrow ha sido reconocido por socie- dades científicas como la Asociación Americana de Economía, la Academia Nacional de Ciencias de los Estados Unidos, la Sociedad Americana de Filo- sofía y la Asociación Americana de Estadística. La grandeza de Arrow también ha sido reconocida por sus colegas y es- tudiantes. Por ejemplo, en 1986 se celebró su cumpleaños número 65 con un congreso en la Universidad de Stanford, el “Arrowfest” (Starr, 2008). Duran- te dos días se tuvieron ponencias y testimonios, y se contó con la presencia de otros tres premios Nobel —John Harsanyi, Amartya Sen y Robert Solow—. Cinco años después se celebraron los 70 años de Arrow en la Universidad de Columbia, en donde había obtenido su doctorado, con el evento académico y social “Columbia celebra las contribuciones de Arrow”. Con las memorias de este certamen, Chichilnisky (1999) publica el libro Markets, Information and Uncertainty: Essays in Economic Theory in Honor of Kenneth J. Arrow. También puede apreciarse la importancia de Arrow con ocasión del 40º aniversario de la Teoría del Equilibrio General, celebrado en 1993 en el Cen- Lecturas de Economía -Lect. Econ. - No. 84. Medellín, enero-junio 2016 Restrepo y Rojas: La génesis de la Economía de la Salud en Kenneth Arrow (1963) tro de Investigación de Operaciones y Econometría (CORE) de la Universi- dad Católica de Lovaina en Bélgica. Durante varios días, cientos de profeso- res, investigadores y estudiantes de todo el mundo, presentaron ponencias y debates sobre el tema. De manera similar, cuando en 2001 se cumplió el 50º aniversario del libro Elección social y valores individuales (1951) –lo que coincidió con los 80 años de Arrow– se discutió el impacto del libro en el último medio siglo, tanto en el campo de la filosofía, como en las ciencias políticas y en la economía (Starr, 2008). En el campo de la Economía de la Salud, otros acontecimientos han resaltado la importancia de Arrow en el mundo académico. Es el caso de la revista Journal of Health Politics, Policy and Law, que en 2001 dedicó un volumen especial a un debate sobre la vigencia del artículo de Arrow de 1963. También eventos de alcance mundial, como los que organiza la International Health Economics Association (iHEA), han exaltado las contribuciones de Arrow; es el caso, por ejemplo, del congreso “Celebrating Health Economics” del año 2013, el cual estuvo dedicado precisamente a celebrar los 50 años del artículo fundacional. Así mismo, desde 1993 la asociación concede cada año el Premio Arrow al mejor trabajo en Economía de la Salud. A. Datos biográficos de Arrow Cuando me inscribí como estudiante en el Departamento de Economía de la Universidad de Columbia (1941), me asignaron un escritorio frente a los estantes de la biblioteca donde se encontraba la colección de libros de economía. Como es mi costumbre, de inmediato comencé a hojear y en este proceso coincidí con una obra de un economista cuyo nombre nunca había oído mencionar, Valor y Capital (1939) de J.R. Hicks. Esa obra me dio una poderosa orientación para el análisis económico (Arrow, 2009, p. 6; traducción propia) Como lo relata el mismo Arrow (1995) él nació el 23 de agosto de 1921 en Nueva York; allí se formó en instituciones públicas de las que resalta su excelencia y la contribución a su educación. Luego de graduarse en 1940 como bachiller en ciencias sociales con énfasis en matemáticas, su vocación y su gusto por las matemáticas lo llevaron, en 1941, a estudiar una maestría 214 215 en esta área en la Universidad de Columbia: “Ciencias sociales y matemáticas, una combinación paradójica de mis futuros intereses” (Arrow, 2009, p. 2; traducción propia). Durante sus estudios en Columbia, Arrow estuvo fuerte- mente influenciado por la economía estadística que impartía el profesor Ha- rold Hotelling, y fue así como, acogiendo los consejos de su profesor, decidió ingresar al Departamento de Economía para buscar su formación doctoral. Los estudios de Arrow estuvieron interrumpidos entre 1942 y 1946, cuando, debido a la II Guerra Mundial, estuvo enrolado en la fuerza aérea de Estados Unidos. Habiendo alcanzado el rango de capitán, estuvo concentra- do en el campo de la investigación, y fue desde allí donde escribió su primer trabajo, dedicado al uso óptimo de los vientos para la planeación de vuelos, el cual fue publicado años más tarde (Arrow, 1949). Este trabajo ha sido utili- zado como referencia para resolver problemas de control óptimo en distintas áreas; por ejemplo, en la microbiología, ha servido de base para analizar tra- tamientos contra enfermedades producidas por vectores, particularmente la malaria (Arrow, Panosian y Gelband, 2004), y en la física y la astronomía ha sido considerado como texto base para el estudio de control óptimo en los cálculos de desplazamientos (Bijlsma, 2009). De regreso a la vida civil, Arrow continuó su doctorado en la Universidad de Stanford y, al mismo tiempo, trabajaba como investigador en la Comisión Cowles en Chicago y, durante varios veranos, en la Corporación RAND. En 1949 se vinculó como profesor a la Facultad de Economía de Stanford y allí concluyó su doctorado en 1951. Gran parte de la vida académica de Arrow ha transcurrido en Stanford, en una primera etapa entre 1949 y 1968, y en una segunda entre 1979 y 1991; desde entonces funge como profesor emérito. Dedicado especialmente a cursos de economía, de estadística y de investigación de operaciones, Arrow también fue profesor de planta en Chicago (1948- 1949) y en Harvard (1968-1979), y profesor invitado e investigador asociado en otras universidades como Oxford, Cambridge y Siena, también en centros de investigación como el Instituto de Estudios Avanzados en Viena. Los principales aportes intelectuales de Arrow fueron producidos desde comienzos de su vida académica, a la edad de 30 años, y estuvieron derivados de sus estudios de doctorado: equilibrio general (Arrow, 1951a), la teoría de Lecturas de Economía -Lect. Econ. - No. 84. Medellín, enero-junio 2016 Restrepo y Rojas: La génesis de la Economía de la Salud en Kenneth Arrow (1963) la elección bajo incertidumbre (Arrow, 1951b) y teorema de imposibilidad (Arrow, 1951c). Solo el último de estos trabajos bastó para merecer el Premio Nobel en 1972, distinción que compartió con John Hicks. Con razón, Klein (2013) afirma que si a un economista pudieran volver a darle el Nobel, Arrow habría sido merecedor de varias versiones del premio. Entre la serie de comisiones, encargos y ocupaciones que Arrow ha teni- do a lo largo de su vida, adicionales a sus vínculos académicos con universi- dades y centros de investigación, se destacan: integrante del Consejo de Ase- sores Económicos del presidente John F. Kennedy, Director de estudios en el Instituto de Medicina (USA), Presidente del Instituto para la investigación de Operaciones y Ciencias Administrativas, y, últimamente, Editor de la revista Annual Review of Economics. B. Contexto histórico A sus 94 años, Arrow hace parte de una generación de economistas nacidos en las primeras tres décadas del siglo XX, quienes han alcanzado una larga vida y estuvieron marcados por acontecimientos históricos como la Gran Depresión y la Segunda Guerra Mundial. Entre estos economistas, galardonados como Arrow con el Premio Nobel, se encuentran Douglass North, Thomas Shelling y Robert Solow. También se destacan economis- tas fallecidos en los últimos años, como John Nash, Ronald Coase, Milton Friedman, James Buchanan, John Hicks, Gary Becker y Paul Samuelson. Entre los 76 autores que han recibido el Nobel de Economía hasta 2014, desde 1969 que se abrió esta categoría, 39 corresponden a esta generación, y entre todos ellos Arrow ha sido quien recibió el galardón a más temprana edad (ver Gráfico 1). La Gran Depresión influenció fuertemente a esta generación de econo- mistas, tanto por los efectos que cada uno sintió en su familia como por las preguntas que surgieron acerca del papel del Estado en la economía. Desde entonces, y por mucho tiempo, fue la obra de Keynes la que dominó en el ambiente económico y político, así que estos economistas tenían la opción de seguir dicha obra o rebelarse contra ella. Aunque de corte neoclásico, Arrow no adoptó una postura ortodoxa; más bien, al igual que muchos otros, abrazó 216 217 el socialismo y estuvo infl uenciado por una sensibilidad de izquierda (Starr, 2008), aunque siempre ha resaltado las bondades del mercado para alcanzar la efi ciencia y el bienestar: “Yo tendría que describirme como un socialista, pero uno que ha tenido una fuerte creencia en las bondades de los mercados” (Arrow, 2009, p. 7; traducción propia). La actitud ideológica de Arrow se encuadra en el análisis costo-benefi cio, pues las medidas del Estado podrían ser útiles, pero sus resultados deben ser comparados con las alternativas de mercado (Klein, 2013). Gráfi co 1. Premios Nobel de Economía, 1969-2014: edad en recibir el Nobel y edad en 2015 (septiembre) Fuente: elaboración propia con datos de nobelprize.org (2015). Esa combinación de socialismo y mercado sin duda infl uyó en el trabajo de Arrow. El equilibrio general, por ejemplo, es un estado ideal alcanzado por una interacción mixta entre el sector privado y la planifi cación y la regulación públicas. Gran parte de esto se materializa en el trabajo conjunto con Leo- nid Hurwicz (Arrow y Hurwicz, 1977). Arrow consideraba que un sistema económico racional organizado, coordinado centralmente, podría evitar la inestabilidad de la economía capitalista, particularmente el terrible costo hu- mano y material del desempleo: “Nunca fui un marxista en un sentido literal, Lecturas de Economía -Lect. Econ. - No. 84. Medellín, enero-junio 2016