Revista Argentina de Radiología ISSN: 0048-7619 [email protected] Sociedad Argentina de Radiología Argentina Videla, Ricardo L.; Cámara, Héctor A.; Castrillón, María E.; Saubidet, Gastón J.; Canga, Carlos E.; Bustos, Héctor F. Imágenes en abdomen. Aire donde no tiene que haber aire Revista Argentina de Radiología, vol. 70, núm. 4, octubre-diciembre, 2006, pp. 307-321 Sociedad Argentina de Radiología Buenos Aires, Argentina Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=382538449006 Cómo citar el artículo Número completo Sistema de Información Científica Más información del artículo Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal Página de la revista en redalyc.org Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto Abdomen Artículo de revisión Imágenes en abdomen. Aire donde no tiene que haber aire RicardoL.Videla,HéctorA.Cámara, MaríaE.Castrillón,GastónJ.Saubidet,CarlosE.Canga, HéctorF.Bustos Resumen Abstract La presencia de aire en lugares del abdomen donde nor- Abdominal imaging. Air where it is not expected malmente no tiene que haber aire representa, en general, The presence of air in the abdomen, located where it is not un riesgo potencial de muerte para el paciente si no se expected, represents a general death risk for the patient, unless hace un diagnóstico temprano y un manejo agresivo, ya an early diagnosis is reached followed by an aggressive clini- sea médico o quirúrgico. El diagnóstico por imágenes cal or surgical treatment. Imaging plays a key role in these juega un rol fundamental en estos casos. Las principales cases. The main causes are perforation of hollow organs and causas son la perforación de vísceras huecas y la pro- gas production in infectious processes. In general, the study of ducción de gas en procesos infecciosos. En general, el these patients begins with radiology or sonography but CT is 6 estudio de estos pacientes comienza con radiología o the must sensitive and speci(cid:192)c method, which can detect the 0 ecografía pero el método más sensible y especí(cid:192)co es la location and extension of the abdominal gas. 0 2 TC, la que detecta muy bien la localización y la exten- Key words: Pneumoperitoneum. Pneumatosis. Abdominal sión del gas anormal. gas. Palabras clave: Neumoperitoneo, Neumatosis, Aire ab- dominal 4 o r e m INTRODUCCIÓN Neumoperitoneo ú N El neumoperitoneo es la presencia de aire en la La presencia de aire en regiones del abdomen 0 cavidad peritoneal. Este hallazgo debe siempre corre- 7 donde normalmente no tiene que haber aire, casi lacionarse con la clínica del paciente. n siempre y en el contexto clínico adecuado, se debe e Si se trata de un cuadro agudo, generalmente in- m a una condición patológica aguda e importante, en la dica perforación de una víscera hueca por úlcera pép- u que el diagnóstico por imágenes cumple un rol fun- ol tica. La perforación produce peritonitis y requiere V damental. cirugía urgente. Las principales causas son: perforación de vís- Sin embargo, se debe recordar que no siempre el R ceras huecas y la producción de gas por gérmenes A neumoperitoneo está producido por una úlcera y que R anaerobios, sobre todo en pacientes diabéticos o con no en todos los casos es una emergencia abdominal. disminución de las defensas. En la tabla I (1) se enumeran las patologías más En el presente trabajo se realiza una revisión de: importantes que producen neumoperitoneo. neumoperitoneo, retroneumoperitoneo, neumobi- Su causa más frecuente es la cirugía abdominal re- lia, aire portomesentérico, la forma en(cid:192)sematosa de ciente. El aire se reabsorbe gradualmente entre los cua- colecistitis, gastritis, pielonefritis, pielitis, cistitis y tro a siete días, aunque este plazo puede extenderse a pancreatitis. También se evalúa la presencia de gas en un mes si la cantidad de aire es importante. El aumento útero, la gangrena de Fournier y la presencia de aire de aire libre luego de una cirugía abdominal debe ha- en los abscesos. cer sospechar una complicación posquirúrgica. Nuestro objetivo es describir los hallazgos image- La radiografía de tórax de pie es un buen método nológicos en cada entidad con los distintos métodos para demostrar un neumoperitoneo. Miller y Nelson, de imágenes y plantear los diagnósticos diferenciales en un trabajo publicado en 1971, a(cid:192)rman que en una (DD). Rx de tórax de pie puede detectarse hasta 1 ml de aire 7 Servicio de Diagnóstico por Imágenes. Hospital Italiano de Córdoba. Roma 550. Córdoba 5000 0 3 Correspondencia: Dr. Ricardo L. Videla. E mail: [email protected] a Recibido: Junio 2006. Aceptado: Septiembre 2006 n Received: June 2006. Accepted: September 2006 gi © SAR-FAARDIT 2006 á P revista 4 2006_seccion.indd 307 12/20/06 10:10:13 AM Aire donde no tiene que haber aire Tabla I:Causasdeneumoperitoneo to falciforme, el uraco y los ligamentos umbilicales laterales rodeados de aire. 5. Signo de la pelota de rugby: se observa en ni- ños con importante neumoperitoneo que delimita la forma oval de la cavidad peritoneal (Fig. 6). Este signo tiene un valor limitado en los adultos. 6. Aire en el saco menor: en ocasiones, el aire pue- de entrar por el foramen de Winslow y acumularse en el saco menor. Puede verse una zona radiotransparente mal de(cid:192)nida por encima de la curva menor gástrica. Se puede llegar a ver pequeñas burbujas de neu- moperitoneo por perforación de divertículo o apéndi- ce (Fig. 7 a,b y c). Cuando la cantidad de aire es grande, se debe sospechar perforación colónica (Fig. 8). El DD se plantea con el pseudoneumoperitoneo, que puede deberse al signo de Chilaiditti, que es la interposición colónica hepato-diafragmática (Fig.9); 6 a aire intramural; atelectasia en banda; neumotó- 0 0 rax subpulmonar (Fig. 10); absceso subfrénico. En el 2 pseudoneumoperitoneo, el aire está encerrado en es- tructuras anatómicas y, por lo tanto, no se mueve. En 4 caso de duda, se debe realizar una radiografía en bi- De Gore RM. et al (1) pedestación y decúbito o radioscopia con basculación o er de la mesa. m La ecografía tiene un valor limitado en la detec- Nú por debajo del diafragma derecho (2). Estos autores ción del neumoperitoneo, aunque muchas veces es aconsejan que el paciente esté en posición decúbito el primer examen que se realiza en un paciente con 0 izquierdo quince minutos antes de obtenerse la radio- abdomen agudo. Algunos autores hablan de la alta 7 grafía de tórax. sensibilidad del método. Muradoli y colaboradores en Se observa por debajo del diafragma derecho, ya (6) describen un incremento de la “banda peritoneal” m que éste es el más alto, una medialuna aérea (Fig.1). sola o con artefactos de reverberación, de(cid:192)niendo olu En caso de que el paciente no pueda mantener la bi- como “banda peritoneal” a la interfase entre la pared V pedestación, se recomienda realizar la radiografía en abdominal anterior y el líquido intraperitoneal adya- decúbito lateral izquierdo con rayo horizontal, acu- cente. R mulándose el aire entre el hígado y la pared lateral y La TC es el método ideal para detectar un neumo- RA superior de la cavidad peritoneal (Fig. 2). peritoneo grande o pequeño, presentando mayor sen- Si no se pueden practicar estas posiciones debido sibilidad que la radiografía. En TC, el aire se acumula al mal estado del paciente y si la cantidad de aire es principalmente en un área formada por la concavidad abundante, con la directa de abdomen en decúbito es peritoneal adyacente al borde del músculo recto, por posible detectar la presencia de neumoperitoneo en el encima del ombligo en el receso mediorectal (Fig.11 59 % de los casos (3). Se han descrito varios signos: a y b) y por debajo en los recesos pararrectales (Fig. 1. Signo de Rigler: descrito por el autor en 1941 12. a y b) (7). La detección del sitio de la perforación es (4). La presencia de aire dentro y fuera del intestino di- di(cid:192)cultosa, pero puede ser de ayuda el contraste oral buja la pared de la víscera como una (cid:192)na línea blanca y endovenoso. (Fig. 3). El aire atrapado entre las asas a veces asume El paciente puede presentar ascitis y neumope- una forma triangular. ritoneo –hidroneumoperitoneo-; la radiografía en 2. Signo de la cúpula: visualización del borde in- decúbito muestra el aire acumulado en el centro del ferior del diafragma; el aire atrapado anteriormente abdomen (Fig.13 a) (8) y la TC niveles hidroáereos por en la cúpula del diafragma permite observar la por- debajo de la pared abdominal (Fig.13 b). ción central de éste (Fig. 4). 3. Aire en cuadrante derecho: se visualiza una colección de gas lineal o triangular en hipocondrio Retroneumoperitoneo derecho. Si la colección es lineal, está en el espacio subhepático; si el aire es triangular, está en el bolsillo El gas en retroperitoneo es fácil de diferenciar del 8 0 de Morrison (5) (Fig. 5). Este signo, bien interpretado, observado en peritoneo. El aire se acumula a lo largo 3 a es el más (cid:192)able. de los bordes de los músculos psoas, de los márgenes gin 4. Delimitación de los ligamentos peritoneales: si renales y super(cid:192)cie inferior y media del diafragma á la cantidad de aire es grande, puede verse el ligamen- (Fig.14). P revista 4 2006_seccion.indd 308 12/20/06 10:10:15 AM Ricardo L. Videla et al. Fig. 1: Neumoperitoneo. Radiografía Fig. 2: Neumoperitoneo. Radiografía de abdomen en Fig. 3: Neumoperitoneo. Signo de PA de tórax mostrando la medialuna decúbito lateral izquierdo con rayo horizontal mos- Rigler. Radiografía en decúbito lo- de aire por debajo del diafragma dere- trando la presencia de aire entre la pared abdominal calizada en hipocondrio izquierdo cho por perforación de úlcera bulbar superior y el hígado.. mostrando la presencia de aire den- cara anterior. tro y fuera de la pared intestinal de- limitando la misma. 6 0 0 2 4 o r e m ú N 0 7 n e m u Fig. 4: Neumoperitoneo. Topograma de tórax donde Fig. 5: Neumoperitoneo. Radiografía Fig. 6: Neumoperitoneo. Radiografía ol V se observa la presencia de aire por debajo de las cúpu- en decúbito localizada de hipocondrio directa de abdomen en niño de 2 años. las y de la porción central del diafragma. derecho evidenciando la presencia de Acumulación de aire en el peritoneo que una franja de aire en el bolsillo de simula una pelota de rugby. R A Morrison. R La procedencia del aire puede sospecharse según Tabla II. Causas de neumobilia la localización del gas retroperitoneal: el de una perfo- ración duodenal se colecciona en el espacio pararrenal Anastomosis bilioentérica anterior derecho; el debido a una perforación rectal Esfínter de Oddi incompetente (Fig.15) está producido, en general, por un trauma ia- Papilotomía endoscópica o quirúrgica trogénico y puede quedar limitado al espacio perirrec- Erosión de un cálculo al tracto gastrointestinal tal o extenderse a los espacios retroperitoneales (9). Colecistitis en(cid:192)sematosa Colangitis en(cid:192)sematosa Neumobilia De Harley WD et al (10) Es la presencia de gas en la vía biliar. Se carac- dor del ligamento Teres puede simular neumobilia. teriza por áreas tubulares, (cid:192)nas y radiolúcidas en la La directa de abdomen es un método bastante porción central del hígado. Esta localización central (cid:192)dedigno para realizar el diagnóstico de neumobi- se explica por el (cid:193)ujo de la bilis de la periferia hacia lia. La imagen clásica es una Y traslúcida localizada el porta hepatis. centralmente en hipocondrio derecho. En los pacien- La causa más común de neumobilia son proce- tes en supino, el aire se acumula en las estructuras dimientos quirúrgicos como la colédoco-duodeno- anteriores, que son los conductos izquierdos; por lo 9 0 anastomosis, aunque se describen también otras nu- tanto, el gas se muestra como zonas radiolúcidas en 3 merosas causas (tabla II) (10). el hepático izquierdo y hepático común, adoptando na Ocasionalmente, la grasa periportal o grasa alrede- una forma de sable corvo, que se denomina “signo del gi á P revista 4 2006_seccion.indd 309 12/20/06 10:10:17 AM Aire donde no tiene que haber aire a b c Fig. 7: Neumoperitoneo pequeño por diverticulitis. a) Rx de tórax y b) Rx localizada que muestra pequeñas burbujas aéreas por debajo del diafragma derecho. c) TC que muestra imagen de divertículos en sigmoides con paredes engrosadas. 6 0 0 2 4 o r e Fig. 8: Neumoperitoneo grande. Rx de Fig. 9: Signo de Chilaiditti. Imagen aérea por de- Fig. 10: Neumotórax subpulmonar. Rx loca- m tórax. Abundante cantidad de aire por bajo del diafragma derecho que deja ver los plie- lizada en zona inferior del pulmón derecho ú N debajo de los diafragmas debido a per- gues y las haustras colónicas. que muestra la ausencia de trama pulmonar. foración colónica. Nótese que por encima de la medialuna aérea 0 no hay diafragma (comparar con (cid:192)g. 1). 7 n sable” (Fig.16 a) (11). e La TC muestra claramente la presencia de aire en m u la vía biliar (Fig. 16 b). ol La ecografía evidencia múltiples imágenes eco- V génicas largas o cortas en la distribución de los con- ductos biliares, con sombras acústicas intermitentes y R A artefactos de reverberación (colas de cometa) debido R al aire intraductal (Fig. 17). El DD más importante debe hacerse con aire en la vena porta, que ocupa las regiones periféricas del hígado. En patología aguda, la neumobilia se produce, por lo general, por la comunicación de la vía biliar con el intestino. La obstrucción de intestino delgado por impac- tación de cálculos es una entidad que se observa en pacientes añosos, con antecedentes de colelitiasis o a colecistitis. La mortalidad por esta entidad va del 8 al 30 % (12). El íleo biliar complica del 0,3 al 0,5 de todos los casos de litiasis vesicular (13). Un cálculo en la vesícula biliar produce una cole- cistitis subaguda o crónica que erosiona la pared y pasa al intestino -casi siempre al duodeno- produciendo una b fístula colecistoduodenal. En estos casos, puede pasar 0 Fig. 11: a.) Neumoperitoneo en TC por encima del ombligo que mues- aire a la vesícula y a la vía biliar (14). Si la litiasis es ma- 1 3 tra la acumulación de aire en la zona media de la pared anterior. La yor de 2,5 cm, es posible que se detenga en la región na neumobilia está en relación con papilotomía. b.) Esquema mostrando del íleon terminal, que es la porción más estrecha del gi la zona de acumulación del aire, por encima del ombligo, en el espacio delgado, y que produzca un íleo biliar. La clásica tríada á mediorectal. (Modi(cid:192)cado de Earls JP el al. Ref 7). P de Rigler corresponde a aire en la vía biliar, obstrucción revista 4 2006_seccion.indd 310 12/20/06 10:10:21 AM Ricardo L. Videla et al. Tabla III. Causas de gas portomesentérico Isquemia intestinal Enfermedad in(cid:193)amatoria intestinal Dilatación gástrica (espontánea, traumática o iatro- génica) Dilatación intestinal (espontánea, traumática o ia- trogénica) Diverticulitis Pili(cid:193)ebitis Enterocolitis necrotizante Trasplante Neumatosis intestinal Terapia con corticoides a EPOC De Sebastia C et al (20) 6 0 0 2 Fig. 12: a) Neumoperitoneo con TC por debajo del ombligo que 4 muestra la acumulación de aire en las regiones pararrectales.Cán- o r cer de sigmoides perforado. b) Esquema mostrando la zona de acu- e m mulación de aire por debajo del ombligo en el espacio pararrectal. ú (Modi(cid:192)cado de Earls JP et al. Ref 7). N de delgado y cálculo ectópico (Fig. 18 a y b) (15). LA TC es el método más sensible para la detec- 0 7 ción de neumobilia e íleo biliar (16). n e El síndrome de Bouveret es una obstrucción a la m salida gástrica debido a un cálculo impactado en el u estómago distal o duodeno proximal. La obstrucción ol V gástrica es más rara que la obstrucción en íleon ter- minal. R Hay neumobilia y estómago dilatado. El diagnós- A R tico se puede hacer con directa de abdomen y ecogra- fía. El mejor método es la TC, donde el contraste oral puede llegar a demostrar la fístula y contraste en la vesícula. También se puede observar el cálculo en el duodeno rodeado de contraste (17). La terapéutica es con endoscopia y remoción del cálculo (18). Aire portomesentérico La primera descripción de gas en la vena porta fue hecha por Wolfe y Evans en el año 1955 y se aso- ciaba con un 75 % de mortalidad (19). La presencia de aire en el eje portomesentérico es rara y su patogénesis no está del todo clara (20). La causa más común es la isquemia, pero también hay otras muchas causas que pueden producirlo (Ta- bla III) (20). En el 15 % de los casos es idiopático y se ha obser- 1 1 vado en trasplante de órganos, enfermedades pulmo- Fig. 13: Hidroneumoperitoneo. a) Topograma de abdomen: acu- 3 a nares, como asma, EPOC, bronconeumonía, terapia mulación de aire en la zona central. b) TC: niveles hidroaéreos n con esteroides. por debajo de la pared abdominal anterior. gi á Se puede detectar con la directa de abdomen si P revista 4 2006_seccion.indd 311 12/20/06 10:10:22 AM Aire donde no tiene que haber aire Fig. 16: Neumobilia. a) Rx de hipocondrio dere- cho que muestra imagen tubular traslúcida y cen- tral por la presencia de aire en la vía biliar. b) TC mostrando las imá- genes tubulares aéreas en la región central del hígado que no ocupan los 2 cm periféricos. 6 0 0 2 4 o r Fig. 14: Retroneumoperitoneo. Directa de abdomen: aire dibujando e m el borde de los psoas y de las siluetas renales. ú N 0 7 n e m u ol V R A R Fig.17: Neumobilia. Ecografía transversa en hipocondrio derecho: múltiples imágenes ecogénicas con sombras acústicas irregulares y artefactos que dan imágenes en cola de cometa. es muy grande la presencia de aire. Se evidencian zo- nas tubulares radiotransparentes que se extienden y ocupan los 2 cm periféricos del hígado (21) (Fig.19). El gas se acumula en la periferia debido al (cid:193)ujo centrí- fugo de la sangre hacia la periferia hepática. Las co- lecciones de gas en la vena porta son más pequeñas y numerosas. La acumulación periférica y la mayor cantidad de ramas radiotransparentes nos permiten el DD con la neumobilia (22). La TC ha aumentado la sensibilidad en la detec- ción. Se observan en forma mucho más notoria las áreas tubulares, radiotransparentes, sobre todo en el 2 1 lóbulo izquierdo del hígado y en las zonas periféricas 3 (Fig. 20). La presencia de gas en los vasos mesentéricos a Fig. 15: Retroneumoperitoneo. Rotura de la pared rectal posterior n se detecta apropiadamente en las series con contraste. gi en colon por enema con escape de aire al retroperitoneo. El gas ingresa a la pared intestinal y por las peque- á P revista 4 2006_seccion.indd 312 12/20/06 10:10:24 AM Ricardo L. Videla et al. enfermedades que causan ulceración en estómago, duodeno, delgado o colon, lo cual permite que el aire ingrese a la pared y al sistema venoso portomesen- térico. Hay casos en los que no hay ulceración de la pared pero ésta tiene su permeabilidad aumentada y permite la entrada del gas. La causa más común es la isquemia con necrosis pero también un cáncer gástrico ulcerado y la enfer- medad in(cid:193)amatoria intestinal pueden provocar este hallazgo (Fig. 22). La presencia de aire y la isquemia son de mal pro- nóstico, con una mortalidad del 75 al 90 %. Las causas de isquemia son: trombosis arterial o venosa, disec- ción aórtica, enfermedades embólicas, obstrucción intestinal (23). En la isquemia mesentérica hay: oclusión de va- sos, distensión intestinal, engrosamiento de la pared intestinal, incremento o falta de incremento en la den- 6 sidad de la pared en las series con contraste, edema 0 mesentérico, neumatosis intestinal (Fig. 23), ascitis, 0 2 gas portomesentérico e infarto de otros órganos (24). La distensión intestinal produce disrupción de la mucosa y permite el pasaje de aire a los vasos me- 4 sentéricos. Las causas serían: dilatación gástrica, in- o testinal, íleo obstructivo o paralítico, traumatismo. er m La sepsis intestinal en casos de diverticulitis, ú abscesos, colecistitis, enterocolitis necrotizante en ni- N ños (Fig. 24), colitis, apendicitis, TBC. El gas se podría producir por septicemia en las ramas mesentéricas y 0 en vena porta o por el aumento de la fermentación de 7 n carbohidratos por las bacterias. e m Es necesario siempre correlacionar el hallazgo u con la clínica del paciente a (cid:192)n de determinar si el ma- ol nejo del paciente debe ser médico o quirúrgico y para V realizar un pronóstico real. En la mayoría de los casos, el pronóstico es favo- R A rable y no requiere cirugía. El estudio de Faberman y R Mayo-Smith revelan un 29 % de mortalidad (25). Si la causa es la isquemia la cirugía es imprescindible. Colecistitis enfisematosa Es una forma rara de colecistitis aguda. Hay pre- sencia de gas en la luz y en la pared vesicular. Fue Fig. 18: Íleo biliar a) Directa de abdomen de pie que muestra ima- gen tubular aérea en hipocondrio derecho y distensión de asas de descripta por primera vez por Hegner en 1931 (26). intestino delgado con niveles hidroaéreos. b) TC que muestra ima- La edad de la mayoría de los pacientes se encuen- gen litiásica en íleon terminal. tra comprendida entre los 50 y 70 años. La diabetes y la ateroesclerosis son consideradas como los factores ñas venas mesentéricas llega a las ramas principales y predisponentes y se piensa que el compromiso de la de allí a la vena porta. El gas en los pequeños vasos arteria cística jugaría un rol importante en el desarro- mesentéricos se visualiza como zonas radiotranspa- llo de la patología (27). rentes en el borde mesentérico del intestino (Fig. 21). Numerosas colecistitis en(cid:192)sematosas son acalcu- El mecanismo preciso de la formación o de la pre- losas. La clínica puede ser insidiosa pero evoluciona sencia de gas en el sistema portomesentérico no está rápidamente requiriendo cirugía. claro. Los factores primarios son (22): Los gérmenes más comunes son el Clostridium 3 1 1. Alteración de la pared Welchii y el Escherichia Coli(27). Puede visualizarse gas 3 a 2. Distensión intestinal en el lumen vesicular, en la pared y en los tejidos peri- n 3. Sepsis colecísticos (Fig. 25). gi á La alteración de la pared se presenta en varias El DD debe realizarse con gas intestinal, absceso P revista 4 2006_seccion.indd 313 12/20/06 10:10:26 AM Aire donde no tiene que haber aire Fig. 19: Aire en vena porta. Rx locali- Fig. 20: Aire en vena porta. TC en glándula Fig. 21: Aire mesentérico. TC que muestra zada en hipocondrio derecho: múltiples hepática: múltiples imágenes aéreas que ocupan imágenes aéreas dentro de los vasos mesenté- imágenes tubulares radiotransparentes los 2 cm periféricos del hígado. ricos intestinales. en la región periférica del hígado. 6 0 0 2 4 o r e m ú N 0 7 n e m u ol V R A R Fig. 22: Neumatosis intestinal. Paciente con enfermedad de Cro- hn que evidencia la presencia de aire dispuesto en forma paralela a la pared intestinal. hepático, aire retroperitoneal, fístula biliodigestiva, neumobilia, esfínter de Oddi incompetente, lipoma- tosis biliar (27). La ecografía muestra zonas hiperecoicas en el lecho vesicular con artefactos de reverberación. No Fig. 23: Neumatosis intestinal. a) TC en asas delgadas mostrando muy frecuente es la presencia de pequeños focos eco- la presencia de pequeñas burbujas aéreas en paciente con isquemia génicos en el lumen vesicular, a lo que se denomina intestinal (Gentileza Dr. Alberto Marangoni). b) Otro paciente: signo del champagne (28). El aire en la pared y en la luz TC que revela el aire en la pared de las asas intestinales. vesicular es claramente detectado por la TC (Fig. 26). mortalidad es del 60 al 80 % (29). Es posible descubrirla Gastritis enfisematosa con radiografía simple desde los primeros días luego de la ingestión del cáustico y puede durar hasta 4 se- 4 Es muy rara. Se trata de una infección severa for- manas. 1 3 madora de gas en la pared gástrica, que se asocia a La TC es el método de elección para detectar el gas a la ingestión de cáusticos en un 37 % y al abuso del intramural en la pared gástrica. Se acompaña de pliegues n gi alcohol en un 22 %, aunque también se la relaciona gástricos engrosados e irregulares (Fig. 27 a y b) (30). á con cirugía reciente, traumatismo, infarto gástrico. La El DD Se debe realizar con el en(cid:192)sema gástrico, P revista 4 2006_seccion.indd 314 12/20/06 10:10:28 AM Ricardo L. Videla et al. Fig. 24: Neumatosis intestinal. Niño de 2 años con Fig. 25: Colecistitis en(cid:192)se- Fig. 26: Colecistitis en(cid:192)sematosa. TC en región he- enterocolitis necrotizante y presencia de aire en la matosa. Rx en hipocondrio pática: gas en la pared vesicular. pared intestinal. derecho: gas en la pared y en la luz vesicular. que es una entidad benigna. El aire ingresa en la pa- con una tasa de mortalidad global del 50-70% (32). red gástrica por una disrupción de la mucosa asocia- La Escherichia Coli es la etiología bacteriana en 6 0 da a tos violenta, vómitos o EPOC. En estos casos, el aproximadamente el 70% de los casos, siendo la Kleb- 0 paciente está asintomático y los pliegues gástricos no siella, Cándida y Pseudomona menos frecuentes (32). 2 están engrosados. La resolución es espontánea. La radiografía convencional puede mostrar bur- bujas de aire ocupando la fosa renal o un moteado re- nal difuso con gas orientado radialmente, correspon- 4 Pielonefritis enfisematosa o diendo a las pirámides renales (Fig. 28). El hallazgo r e adicional de una colección de gas dentro de la fascia m Representa una infección severa del parénquima de Gerota indica extensión dentro de la grasa perirre- ú N renal con bacterias productoras de gas. nal y un estado más avanzado de la necrosis renal (33). En el 90 % de los pacientes está presente una dia- Además, se puede ver ausencia de la sombra del psoas 0 betes mal controlada. La obstrucción del sistema co- homolateral y litiasis obstruyendo el sistema colector. 7 lector por litiasis, inmunidad alterada y neoplasias El ultrasonido característicamente mostrará un n e del urotelio también pueden ser causa de pielonefritis riñón aumentado de tamaño, con ecos de alta am- m en(cid:192)sematosa (PE) (31). plitud en el parénquima renal, a menudo con som- u ol Clínicamente, los pacientes se presentan con gra- bra acústica posterior mal de(cid:192)nida de bajo nivel ((cid:192)g. V dos variables de insu(cid:192)ciencia renal, letargo, irregulari- 29). El diagnóstico diferencial de este hallazgo es la dades del equilibrio ácido-base e hiperglucemia. Pue- presencia de múltiples cálculos renales que presentan R de producirse una rápida progresión al shock séptico, sombra acústica neta. A menudo, la presencia de gas A R 5 1 3 a n gi Fig. 27: Gastritis en(cid:192)sematosa. a) Topograma localizado en epigastrio: aire en la pared de la curva mayor gástrica. b) TC en región epi- á gástrica: presencia de aire en la pared gástrica (Gentileza Dr. Pablo Cikman). P revista 4 2006_seccion.indd 315 12/20/06 10:10:30 AM