1 Raul José Pádua Sartini Ablação por radiofreqüência da fibrilação atrial paroxística: fatores determinantes da eficácia clínica a longo-prazo Tese apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para a obtenção do título de Doutor em Ciências Área de concentração: Cardiologia Orientador: Prof. Dr. Maurício Ibrahim Scanavacca São Paulo 2007 2 Dedico este trabalho à minha família, com especial carinho aos meus pais Rosa e Raul, por todos os ensinamentos morais e por seu amor incondicional, e à minha esposa Ana Paula, por todo o seu apoio, compreensão e a sabedoria de quem mostra seu companheirismo apenas estando presente, mesmo sem dizer uma só palavra. 3 Agradecimentos Prof. Dr. Maurício Ibrahim Scanavacca – Médico Supervisor da Unidade Clínica de Arritmia e Marcapasso. Prof. Dr. Eduardo Argentino Sosa – Diretor da Unidade Clínica de Arritmia e Marcapasso. Dr. Francisco Carlos Da Costa Darrieux – Médico Assistente da Unidade Clínica de Arritmia e Marcapasso. Dra. Denise Tessariol Hachul – Médica Assistente da Unidade Clínica de Arritmia e Marcapasso. Prof. Dr. Luiz Felipe P. Moreira – Professor Livre Docente de Cirurgia Torácica e Cardiovascular da FMUSP. Aos meus colegas e contemporâneos de estágio na Unidade Clínica de Arritmia e Marcapasso e do laboratório de eletrofisiologia: Dra. Sissy Lara Melo, Carina Abigail Hardy, Ana Cláudia Venâncio, Nelson Samesima,. Às secretárias Márcia Ferreira Bezerra de Camargo, Roberta Sbarro e Luciana Eiras Amaral. Ao meu Tio Lúcio Benedicto Kroll. 4 Sumário 1. Introdução 01 2. Objetivo 07 3. Casuística e Métodos 08 3.1.População estudada 08 3.2. Estudo eletrofisiológico 08 3.2.1. Avaliação pré-ablação 08 3.1.2. Controle durante o procedimento 09 3.1.3. Protocolo de ablação 12 3.1.4. Controle pós-ablação 20 3.2. Seguimento 21 3.3. Variáveis analisadas 23 3.4. Análise estatística 24 4. Resultados 25 4.1. Recorrências e não recorrências 28 4.2. Pacientes sem qualquer recorrência 28 4.3. Pacientes com episódio isolado de FA nos primeiros 60 dias 28 4.4. Pacientes com episódios de flutter ou taquicardia atrial esquerda 29 5 4.5. Pacientes com crises recorrentes de FA 29 4.6. Em resumo 31 4.7. Complicações 33 4.8. Preditores de recorrência de FA 34 5. Discussão 42 5.1. Influência de fatores clínicos na recorrência de FA 42 5.2. Influência das técnicas e do tempo de seguimento na recorrência de FA 43 5.3. O papel do flutter e do bloqueio do ICT na recorrência de FA 45 5.4. A recorrência precoce e o uso do blanking 48 5.5. As reconexões veno-atriais 49 5.6. As complicações 50 6. Conclusões 52 7. Anexos 53 8. Referências bibliográficas 65 6 Resumo Sartini, RJP. Ablação por radiofreqüência da fibrilação atrial paroxística: fatores determinantes da eficácia clínica a longo-prazo. Tese (Doutorado). São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2007. 79p. O objetivo deste estudo foi avaliar retrospectivamente, em longo-prazo, os preditores de recorrência de fibrilação atrial paroxística (FA) em 139 pacientes submetidos à ablação por radiofreqüência, através das técnicas ostial ou extra- ostial de abordagem do átrio esquerdo, associadas ou não à ablação do istmo cavo-tricuspídeo (ICT). Variáveis pré, intra e pós-ablação foram avaliadas por análise uni e multivariada, para determinar os preditores de recorrência da FA após um procedimento. Observou-se que maior tempo de história de FA, uso de mais antiarrítmicos e recorrência de FA dentro de 60 dias pós-procedimento, aumentaram o risco de recorrência de FA a longo-prazo. Por outro lado, a associação de flutter atrial e a ablação concomitante do ICT, reduziram o risco de recorrência ao final de 33 ±12 meses. Descritores: 1. Fibrilação atrial 2. ablação por cateter 3. veias pulmonares 4. recidiva 5. seguimentos. 7 Summary Sartini, RJP. Radiofrequency catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation: decisive factors of the clinical efficacy in long-term. Tese (Doutorado). São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2007. 79p. The objective of this study was to evaluate in retrospect, in long-term, the predictors of late recurrence of atrial fibrillation (AF) in 139 patients submitted to the ablation by radiofrequency, through the techniques ostial or extra-ostial of approach of the atrium left, associated or not to the ablation of the cavotricuspid isthmus(ICT). Variables pre, intra and post-ablation were appraised for analysis uni and multivariated, to determine the predictors of recurrence of AF after one procedure. It was observed that larger time of history of AF, use of more drugs and recurrence of AF within 60 days after procedure; they increased the risk of recurrence of AF in long-term. On the other hand, the association of atrial flutter and the concomitant ablation of ICT, they reduced the recurrence risk at the end of 33 ±12 months. Key-words: 1. Atrial fibrillation 2. Catheter ablation 3. Pulmonary veins 4. Recurrence 5. Follow-up studies 8 “O impulso de vida enfraquece quando o pulso é esbelto (menor que fraco, mas ainda perceptível, fino como uma linha de seda), então o impulso de vida é pequeno.” Huang Ti Nei Ching Su Wen (1). 1. Introdução Talvez esta seja a mais antiga referência sobre a fibrilação atrial e encontra- se no The Yellow Emperor´s Classic of Internal Medicine, datando aproximadamente de 1600 anos a.C. A fibrilação atrial (FA) é a arritmia sustentada mais comum, sendo responsável por substancial aumento de morbi-mortalidade na população geral (2), principalmente quando associada à co-morbidades cardiovasculares como insuficiência cardíaca e disfunção ventricular esquerda.(3) Várias condições predispõem sua ocorrência podendo-se citar, dentre elas, as doenças valvares, o infarto agudo do miocárdio, a hipertensão arterial sistêmica, o diabetes mellitus, as cardiopatias congênitas, as pericardites, a insuficiência cardíaca congestiva e a hipertrofia ventricular esquerda (4, 5). Sua prevalência dobra a cada década de vida acima dos 50 anos, indo de 0,5% na faixa etária entre 50 a 59 anos e chegando a 9% em octogenários (4), observando-se ainda uma tendência ao seu aumento nas últimas décadas (6), em homens na faixa etária entre 64 e 85 anos, crescendo de 3,2% entre 1968-1970 para 9,1% entre 1987-1989. 9 Além disso, é fator de risco independente para a ocorrência de acidente vascular cerebral, risco este que é aumentado quatro a cinco vezes com sua presença (5). O risco atribuível para acidente vascular cerebral associado com FA eleva-se abruptamente de 1,5%, na faixa entre 50 a 59 anos, para 23,5% entre 80 a 89anos (2, 4, 7). Significativa também é a relação entre FA e disfunção ventricular, coexistindo em boa parte da população de pacientes com insuficiência cardíaca congestiva (ICC), sendo diagnosticada em 10% a 35% destes durante o curso da doença, sendo responsável pelo agravamento de seus sintomas. A ICC, por sua vez, foi um importante fator independente de risco para a ocorrência de FA em pacientes com disfunção ventricular, sintomáticos ou não (8), no estudo de Framingham (5). Pela intersecção destas duas doenças comuns e de prevalência crescente, Eugene Braunwald (9) as rotulou de “novas epidemias” de doenças cardiovasculares, ou então, como a “arritmia dos anos 90” (10). Desde descrições tão antigas quanto a de Nothnagel em 1876 apud Flegel (11), que a chamou de “delirium cordis” ou de seu primeiro registro eletrocardiográfico por Einthoven em 1906 apud Flegel (11), a fibrilação atrial tem estimulado a procura pelo entendimento de seu mecanismo fisiopatológico e por um tratamento que possa melhor controlar ou até curar os pacientes portadores desta arritmia. Suposições para os mecanismos deflagradores e mantenedores da fibrilação atrial têm sido enumeradas desde 1915, por Rothberger, Winterberg, Lewis apud Hanon (12) e Nattel (13) e posteriormente em 1924 por Garrey apud Shiroshita-Takeshita (14), variando desde de proposições de que a extrema 10 aceleração da freqüência de um foco único poderia levar ao seu desencadeamento, até a idéia de que resultaria de um único, ou múltiplos circuitos reentrantes que se propagariam ou não pelos átrios segundo períodos refratários variáveis. Tais hipóteses puderam ser reproduzidas somente mais tarde, quando Moe em 1950 apud Hanon (12), através do uso de modelo computadorizado de fibrilação atrial, demonstrou múltiplas ondas reentrantes propagando-se simultaneamente através dos átrios. Porém, só vinte anos mais tarde com o trabalho de Alessie apud Shiroshita-Takeshita (14) e Jalife (15) é que foi demonstrada in vivo a presença de múltiplas frentes de onda durante a fibrilação atrial em coração canino. Mais recentemente, mas ainda em animais, Mandapati et al. (16) demonstraram circuitos micro-reentrantes funcionais (rotores) como o mais provável mecanismo de fibrilação atrial em seu modelo. Kumagai et al. (17) utilizando basket catheter em pacientes com fibrilação atrial paroxística, observaram que a junção entre veias pulmonares e átrio esquerdo apresentava significativa heterogeneidade de períodos refratários e condução anisotrópica, tornando a região propícia para a ocorrência de micro-reentradas que teriam papel fundamental na manutenção da fibrilação atrial. Estas observações orientaram o desenvolvimento de técnicas não farmacológicas para o controle da fibrilação atrial, como a cirurgia do labirinto proposta por Cox. (18). Em conexão com estas idéias, Haïssaguerre et al. (19) em 1996, realizaram em 45 pacientes com episódios freqüentes de fibrilação atrial paroxística refratária ao tratamento medicamentoso, ablação através da realização de linhas endocárdicas nos átrios direito e esquerdo, em uma tentativa de reproduzir a cirurgia do labirinto. Embora tenham obtido resultados pouco