| L’histoire de Marina COMPTE RENDU de la mission confiée par le Défenseur des droits et son adjointe, la Défenseure des enfants, à M. Alain Grevot, Délégué thématique, sur L’HISTOIRE DE MARINA - 30 juin 2014 - 1 | L’histoire de Marina TABLE DES MATIÈRES 1 RÉFÉRENCES DE LA MISSION 8 2 DÉROULEMENT DE LA MISSION 9 Avant-propos 11 CE QUE L’ON SAIT DE LA VIE DE MARINA, DE SA FAMILLE, ET DE L’ACTION 3 À SON ÉGARD DES INSTITUTIONS PUBLIQUES METTANT EN ŒUVRE OU CONCOURANT À LA PROTECTION DE L’ENFANCE 13 3.2. La naissance de Marina dans la somme le 27 février 2001 dans le cadre d’un accouchement sous le secret 14 3.3 La reconnaissance de Marina par sa mère, puis par son père (Mars à juillet 2001) 15 3.4. La petite enfance de Marina (2001-2007) entre Somme, Hauts-de-Seine, Mayenne et Sarthe 16 3.5. Les premiers regards de professionnels concourant à la protection de l’enfance sur Marina : ceux de ses institutrices de l’école Sarthe 1, à l’âge de 6 ans et deux mois 19 3.6. Le traitement du signalement du 19 juin 2008 : action du Parquet du Mans et enquête de Gendarmerie 23 3.7. Poursuite des inquiétudes du personnel de l’école Sarthe 3 lors de la scolarité de Marina de septembre 2008- à mai 2009 26 3.8. L’hospitalisation du 27 avril au 26 mai 2009 au Centre Hospitalier du Mans 29 3.9. Le traitement et l’évaluation de l’information préoccupante adressée le 27 avril par l’école au service ASE 32 LES RAISONS POUR LESQUELLES LA SITUATION DE MARINA A PU ÉCHAPPER 4 À LA VIGILANCE DU DISPOSITIF DE PROTECTION DE L’ENFANCE 36 4.1. Une emprise parentale totale sur l’enfant ayant gravement perturbé le regard, l’écoute et le fonctionnement de celles et ceux ayant connu l’enfant 36 4.2. De multiples faits constatés correspondant aux critères légaux français d’activation du dispositif de protection de l’enfance 36 4.3. Les failles et défaillances contextuelles 38 a - La rétractation de la mère un mois après avoir accouché sous le secret en 2001, un accompagnement de la rétractation de la mère qui n’a pu être activé. 38 b - Le signalement téléphonique de la famille maternelle alors que Marina habite dans les Hauts-de-Seine. 38 c - Des témoins bien peu réactifs en 2006 et 2007. 39 d - En 2007, un dialogue dissonant entre le médecin de santé scolaire et les enseignants de l’école Sarthe 1, facteur de retard dans le déclenchement du dispositif de protection de l’enfance 39 1 | L’histoire de Marina | Sommaire e - De sérieux manquements au niveau des suites données au signalement de 2008 effectué par l’école Sarthe 2 aboutissant à un classement sans suite aux lourdes conséquences 41 f - Une équipe pédiatrique au Centre hospitalier du Mans qui, face aux constatations de blessures et d’état physique de l’enfant en juin 2009, rejette l’hypothèse d’une « maltraitance » 42 g - Une « information préoccupante » en 2009 ignorant les interrogations et informations antérieures et évaluée sur les seules conditions de vie de l’enfant 43 4.4. Au-delà des failles et défaillances contextuelles, l’analyse du fonctionnement du dispositif au regard de la situation de Marina met en évidence les faiblesses structurelles de ce dispositif 45 a - L’importance du carnet de santé 45 b - Une enfant vue, entendue, mais oubliée dans le cadre d’une logique pénale qui a pris le pas sur la logique éducative 45 L’IMPACT DES PLAINTES DIRIGÉES CONTRE LE DISPOSITIF DE PROTECTION 5 DE L’ENFANCE EN SARTHE ET DE LA MÉDIATISATION DU PROCÈS DES PARENTS 51 5.1. La recherche de responsabilité par le biais de procédures pénales 51 5.2. L’impact des médias sur les acteurs de la protection de l’enfance et le grand public 53 6 CE QUE NOUS APPREND L’EXPÉRIENCE DES PAYS VOISINS 55 REMERCIEMENTS 57 PRÉCONISATIONS RELATIVES À L’ÉVOLUTION DES PRATIQUES, DES MÉTHODES DE TRAVAIL OU DES POSTURES PROFESSIONNELLES, VOIRE DE MODIFICATIONS 7 DE CERTAINS TEXTES DANS LE BUT DE CONTRIBUER À UNE MEILLEURE FIABILITÉ DU DISPOSITIF DE PROTECTION DE L’ENFANCE 58 RÉFÉRENCES 62 ANNEXES 64 Partie I 65 Partie II 85 Partie III 90 2 | L’histoire de Marina RAPPORT DE FIN DE LA MISSION CONFIÉE LE 10/6/2013 PAR MADAME LA DÉFENSEURE DES ENFANTS visant à : • Cerner les raisons pour lesquelles la situation de Marina – décédée à l’âge de 8 ans dans la Sarthe en août 2009 des suites d’actes de tortures et de barbarie commis par ses parents – a pu échapper à la vigilance du dispositif de protection de l’enfant dans son ensemble et n’a pu faire l’objet des mesures qui auraient pourtant légitimement dû assurer sa sécurité. • Tirer des enseignements généraux de nature à nourrir des propositions d’évolution de telle ou telle procédure. • Emettre des recommandations relatives à l’évolution des pratiques, des méthodes de travail ou des postures professionnelles, voire de modifications de certains textes dans le but de contribuer à une meilleure fiabilité du dispositif de protection de l’enfance. PLAN DU RAPPORT Préambule 1. Références de la mission 2. Déroulement de la mission 3. Ce que l’on sait de la vie de Marina, et de l’action à son égard des institutions publiques mettant en œuvre ou concourant à la protection de l’enfance. 4. Les raisons pour lesquelles la situation de Marina a pu échapper à la vigilance du dispositif de protection de l’enfance. 5. L’impact des plaintes dirigées contre le dispositif de protection de l’enfance en Sarthe et de la médiatisation du procès des parents. 6. Ce que nous apprend l’expérience de pays voisins. 7. Préconisations relatives à l’évolution des pratiques, des méthodes de travail ou des postures professionnelles, voire de modifications de certains textes dans le but de contribuer à une meilleure fiabilité du dispositif de protection de l’enfance. 3 | L’histoire de Marina PRÉAMBULE DE MARIE DERAIN, Défenseure des enfants, adjointe du Défenseur des droits Dès les premiers mois d’installation de l’institution à l’été 2011, le Défenseur des droits Domi- nique Baudis, trop tôt disparu en avril dernier, a répondu favorablement à ma proposition d’approfondir les questions de protection de l’enfance. Ainsi le premier rapport consacré aux droits de l’enfant que nous avons rendu public le 20 novembre 2011 avait pour thème « Enfants confiés, enfants placés : défendre et promouvoir leurs droits ». Nous avons ensuite créé et ins- tallé un comité d’entente « protection de l’enfance », instance d’échange et de dialogue avec les acteurs de ce domaine. Ces initiatives se sont révélées d’autant plus pertinentes que les réclamations en lien avec la protection de l’enfance sont parmi celles les plus fréquemment soumises au Défenseur des droits, second objet de saisine en 2013. * * * MARINA, âgée de 8 ans, est décédée le 6 août 2009 à la suite d’une séance particulièrement brutale de sévices infligés par ses parents. Quelques jours plus tard, son père alertait la gendarmerie de la disparition de sa fille. Après trois jours de recherches, les enquêteurs rele- vaient des contradictions dans les informations fournies par les parents, qui passaient alors aux aveux. Le 26 juin 2012 les parents étaient condamnés à 30 ans de réclusion criminelle, dont 20 de sûreté, pour des actes de torture et de barbarie ayant entraîné la mort de Marina. La mort de Marina a été un véritable traumatisme, individuel, notamment pour ceux qui avaient partagé des moments de sa vie, et collectif pour les professionnels comme la population de la région. Dès l’automne 2009, les acteurs du dispositif départemental de protection de l’enfance de la Sarthe ont commencé à s’interroger sur la faillite globale de la politique publique de protection de l’enfance qui s’était révélée incapable de protéger Marina. Par ailleurs, le Conseil général de la Sarthe a accueilli en février 2013, les 6es assises nationales de la protection de l’enfance organisées par le Journal de l’Action sociale, sur le thème « Savons nous protéger nos en- fants ? ». Cette dynamique a créé les conditions favorables à un travail de réflexion collectif sur les enseignements à tirer d’une telle situation. Sollicité à de nombreuses reprises pour commenter puis analyser cette situation, saisi par des associations de protection de l’enfance dans le cadre du comité d’entente, le Défenseur des droits, chargé par la loi organique du 29 mars 2011 de défendre et de promouvoir l’intérêt supérieur et les droits de l’enfant, décidait d’engager un travail en profondeur éloigné des émotions de l’actualité pour tirer des leçons de ce drame. C’est un exercice inédit. 4 | L’histoire de Marina | Préambule Le Défenseur des droits a désigné Alain Grevot1 comme délégué thématique. Le 10 juin 2013, la Défenseure des enfants lui adressait une lettre de mission visant à : • déterminer les raisons pour lesquelles la situation de l’enfant victime avait pu échapper à la vigilance des différents dispositifs (social, santé, police…) et n’avait pu faire l’objet des mesures qui auraient pourtant dû assurer sa sécurité ; • tirer des enseignements généraux de nature à nourrir des propositions d’évolution des procédures, à émettre des recommandations relatives à l’évolution des pratiques, des méthodes de travail ou des attitudes professionnelles, voire à modifier certains textes ; dans le but de contribuer à une meilleure fiabilité du dispositif de protection de l’enfance. Cette mission s’est exercée dans le cadre des pouvoirs, notamment d’investigation, conférés au Défenseur des droits. Elle impliquait une première phase exploratoire comprenant des rencontres et des auditions avec les différents acteurs, une analyse documentaire pouvant inclure une approche comparative internationale, ainsi qu’une première appréciation de l’en- chaînement des faits ayant conduit à cette tragique issue. Le rapport de fin de mission vient de m’être remis, conformément aux délais de la lettre de mission. Le travail de recherche et d’analyse est considérable et je tiens à en féliciter et re- mercier chaleureusement Alain Grevot. Ce travail permet d’identifier les raisons pour lesquelles la situation a pu échapper à la vigilance du dispositif de protection de l’enfance, dont les principales sont les suivantes : une emprise parentale totale sur l’enfant ayant gravement perturbé le regard, l’écoute et le fonctionnement de celles et ceux qui ont connu cette enfant ; • de multiples faits constatés correspondant aux critères légaux français d’activation du dispositif de protection de l’enfance. Ce constat rend d’autant plus dramatique le fait que Marina n’ait jamais été identifiée comme une enfant en danger ou en risque de danger au sens du code civil2 ; • La sous-estimation de la notion de danger : alors que l’article 375 du code civil, modi- fié par la loi du 5 mars 2007 réformant la protection de l’enfance, dispose que « si la santé, la sécurité ou la moralité d’un mineur non émancipé sont en danger, ou si les conditions de son éducation ou de son développement physique, affectif, intellectuel et social sont gravement compromises, des mesures d’assistance éducative peuvent être ordonnées par la justice… ». Les indices observés et constatés, directement ou indirectement, par les professionnels ayant eu à connaître de la situation de Marina font écho à la plupart des critères cités figurant dans ces texte ; 1 Alors président de la Fédération nationale des administrateurs ad hoc FENAAH, conseiller sur les questions de protection de l’enfance à l’Observatoire national de l’Action Sociale Décentralisée-ODAS, auteur d’une étude sur les systèmes de protection de l’enfance en Europe 2 Article 375 du code civil et L. 226-4 du code de l’action sociale et des familles 5 | L’histoire de Marina | Préambule • la fragmentation des diverses interventions, au niveau institutionnel, combinée à l’en- fermement de l’ensemble des acteurs dans leur propre logique institutionnelle et pro- fessionnelle ; • un déficit important de rigueur et de méthode dans l’investigation et l’évaluation, qui n’ont permis ni de croiser les constats et observations, ni d’apprécier la situation de mise en danger avéré de l’enfant ni de relever que ses besoins prioritaires n’étaient pas pris en compte ; • la prépondérance de la logique pénale dans l’intervention judiciaire liée à une suspi- cion de maltraitance et à l’absence de référence à la notion de maltraitance dans le cadre légal de la protection de l’enfance ; • les espaces incertains de la loi de 2007 réformant la protection de l’enfance : cette loi3 indique que le procureur de la République doit être avisé par le président du conseil général dans trois cas : lorsqu’un mineur identifié comme étant en dan- ger et ayant déjà fait l’objet d’une ou plusieurs actions de nature administrative n’ayant pas permis de remédier à la situation ; lorsqu’un mineur identifié comme étant en danger ne peut faire l’objet de telles mesures en raison du refus de la fa- mille ou de l’impossibilité dans laquelle elle se trouve de collaborer ; lorsqu’un mi- neur est présumé être en danger et qu’il est impossible d’évaluer sa situation. La circulaire d’orientation du Ministère de la justice, en date du 6 mai 2010, re- lative au rôle de l’institution judiciaire dans la mise en œuvre de la réforme de la protection de l’enfance indique que « les parquets peuvent être saisis directe- ment par les professionnels de la protection de l’enfance en cas de particulière gravité de la situation, critère qui sera apprécié notamment au regard de l’in- suffisance des effets d’une mesure de protection sociale ou administrative ». Ce raisonnement par l’entrée de la nature – administrative – de l’intervention, em- pêche d’appréhender la maltraitance envers les enfants selon la gravité de l’état phy- sique et psychique de l’enfant, de son état de développement, de la prise en compte de ses besoins primaires. Comme si, en supprimant la notion de maltraitance dans la réforme du cadre légal de la protection de l’enfance, on faisait disparaître en même temps son existence4. • le malaise du travail social face à la maltraitance des enfants : des pratiques et des attitudes professionnelles sont ancrées dans une culture de l’aide et de l’accompa- gnement, qui se révèlent inadaptées face à une situation de maltraitance. La mort de Marina a eu pour conséquence de susciter une collaboration étroite entre le par- quet et le conseil général, dans laquelle le procureur de la République prenant ses fonctions après le décès de Marina5, et le directeur général adjoint des services du conseil général en charge de la solidarité6 ont joué un rôle majeur. 3 codifiée à l’article L 226-4 du CFAS 4 Madame Michelle Créoff dans le dossier consacré à « l’affaire Marina » par le journal du Droit des jeunes en 2012 (n° 318 2012/8) 5 et qui fût un observateur attentif du procès des parents de 2012 6 arrivé en poste alors que la famille de Marina s’installait dans la Sarthe 6 | L’histoire de Marina | Préambule L’engagement des acteurs dans l’organisation d’un pilotage de la protection de l’enfance sur le plan départemental a produit des effets que nous pouvons constater aujourd’hui. Gageons, une fois encore, qu’un pilotage national garantirait davantage la mise en œuvre op- timale de la loi du 5 mars 2007 en vue d’une amélioration de la protection de l’enfance dans notre pays. La mort d’un enfant ne saurait être qu’un fait divers. Cet évènement doit aider à surmonter les obstacles qui ont malheureusement empêché de l’éviter. Toujours mieux protéger les enfants, encourager l’ensemble des adultes à y participer, est un bel objectif en cette année du 25e anniversaire de la convention des droits de l’enfant. Gageons que les préconisations figurant dans ce rapport nourriront les réflexions des acteurs de la protection de l’enfance. Le Défenseur des droits pour sa part, saura en tirer des recom- mandations pertinentes à l’endroit des pouvoirs publics. 7 | L’histoire de Marina 1 RÉFÉRENCES DE LA MISSION • Lettre de mission du 10 juin 2013 signée de Mme Marie Derain, la Défenseure des en- fants, adjointe du Défenseur des Droits, à l’intention de M. Alain Grevot. • Désignation en date du 20/8/2013 de M. Alain Grevot en tant que Délégué thématique du Défenseur des Droits pour la période allant du 1er juin 2013 au 31 mai 2014, prolongée jusqu’au 30 juin 2014. 8 | L’histoire de Marina 2 DÉROULEMENT DE LA MISSION • 25/9/2013 : M. Denis Roucou, Président de la Cour d’assises de la Sarthe au moment du pro- cès d’assises de juin 2012. • 13/10/2013 : Mme Joëlle Rieutort, Procureur de la république, arrivée en septembre 2008 et observatrice du procès d’assises de 2012. Elle a eu à traiter des deux plaintes déposées à la suite du procès de 2012, l’une pour « non-assistance à personne en danger » et l’autre pour « faute lourde de l’Etat ». • Analyse des documents : - Ordonnance du 17 juin 2011 de mise en accusation devant la Cour d’assises de la Sarthe des parents de Marina. - Dossier relatif à l’enquête préliminaire de 2008 à la suite du signalement de la directrice de l’école primaire où était scolarisée Marina le 2 juillet 2008 (incluant la retranscription de l’audition filmée de Marina du 23/7/2008, et l’examen médical fait au service d’accueil médico-judiciaire le 15 juillet 2008). - Dossier relatif à l’assignation de l’Etat pour fonctionnement défectueux de ses services (notion de faute lourde), comprenant l’argumentaire des plaignants (qui intègre des no- tions telles que le manque de clairvoyance et de pugnacité des professionnels, ou d’ab- sence de recherche/prise en compte de l’intime conviction des témoins et experts). - Dossier complet relatif à la plainte pour non-assistance à personne en danger (remis avec l’accord de l’Association la Voix de l’Enfant et de son conseil) comprenant l’argumentaire des plaignants, les instructions d’enquête données par le Procureur à la Gendarmerie, les 15 procès-verbaux d’audition, PV de synthèse de l’enquête, lettres adressées par le Procu- reur aux plaignants comprenant l’argumentaire fondant le classement sans suite. - Dossier d’instruction du procès d’assises en huit volumes étudié dans les locaux du TGI du Mans, les 9 et 10/12/2013. Visionnage de l’audition filmée de Marina du 23 juillet 2008. • 4/09/2013 : M. Dominique Le Clerc, Directeur général adjoint des services du CG72 en charge de la Solidarité. Explication de la mission, de son déroulé et remise du rapport de synthèse de la mission d’évaluation interne de décembre 2009 visant « à comprendre, sans juger, les éléments d’évaluation et de suivi dans la situation de Marina ». • 8/11/2013 : Prises de contact avec le Commandant Thierry Bride, responsable de la Brigade de lutte contre la Délinquance Juvénile de Coulaines et des enquêtes concernant des mineurs victimes, avec Mme le Dr Pouille-Liévin, pédiatre, responsable à cette date de l’Unité médi- co-judiciaire pédiatrique du Centre Hospitalier du Mans créee postérieurement à 2009. • 10/12/2013 & 12/2/2014 : Entretien téléphonique avec M. Deneufgermain, Cadre supérieur de santé au Centre Hospitalier de Saint Quentin (Aisne), où Marina a été hospitalisée en Néona- tologie. • 28/01/2014 : Rencontre au Conseil général de la Somme avec M. Christian Manable, Président du Conseil général, Mme Gina Sgarbi, Directrice Enfance et Famille et la responsable de la cellule adoption. Cette rencontre a permis d’obtenir des données absentes du dossier d’ins- truction et des enquêtes complémentaires à propos des relations entre la mère de Marina et le service PMI, des conditions de l’abandon initial puis de la rétractation et des premiers mois de vie de l‘enfant. Nous avons pu faire le constat que dès le 24e mois de vie de Marina les parents cherchaient à dissimuler l’état de l’enfant en esquivant la visite médicale du 24e mois et rédigeant un faux certificat dans le carnet de santé de l’enfant. 9 | L’histoire de Marina