Manual de monitoreo y evaluación FOCUS on Young Adults Serie OPS/FNUAP No. 3 Los autores quieren agradecer la contribución de tantas personas que ayudaron en el desarrollo y la revisión de esta guía: Queremos reconocer los esfuerzos de varios graduados asistentes en investigación que trabajaron con FOCUS on Young Adults en la Escuela de Salud Pública y Medicina Tropical del Departamento de Salud y Desarrollo Internacional en la Universidad de Tulane. Stephanie Mullen comenzó el proyecto compilando indicadores de programa. Gwendolyn Morgan preparó los anexos detallando referencias recomendadas y páginas web, y preparó las fórmulas para las tablas de indicadores. Emily Zielinski ayudó a preparar las tablas de indicadores y los anexos. Nuestras colegas de FOCUS, Sharon Epstein, Lindsay Stewart, Barbara Seligman y Lisa Weiss leyeron las primeras versiones de esta guía y ofrecieron sugerencias. Sus comentarios nos ayudaron a siempre tener en cuenta a los trabajadores de programa que esperamos encuentren útil este documento. Estamos agradecidos a Christine Steven, que forma parte del equipo de FOCUS, por su revisión técnica y las recomendaciones que hizo para reorganizar varios capítulos de la guía. También agradecemos la colaboración de Laura Sedlock, cuya edición clarificó los conceptos y unió los estilos de cada autor. Las ideas y los conceptos que formaron la base de esta guía se discutieron en un Taller de Investigación y Evaluación de FOCUS en abril de 1998. Entre los participantes estaban Lisanne Brown (Universidad de Tulane), Nicola Bull (UNICEF), James Chui (FNUAP), Richard Colombia (Pathfinder International), Bruce Dick (UNICEF), Jane Ferguson (Organización Mundial de la Salud), Alix Grubel (John Snow International), Paula Hollerbach (Academy for Educational Development), Marge Horn (USAID), Merita Irby (International Youth Foundation), Lily Kak (CEDPA), Rebecka Lundgren (Georgetown Institute for Reproductive Health), Matilde Maddaleno (Organización Panamericana de la Salud), Leo Morris (Centers for Disease Control), Lisa Mueller (John Snow International), Ian Tweedie (Johns Hopkins University Center for Communications Programs), Stephanie Mullen (Universidad de Tulane), Phyllis Scattergood (Education Development Center, Inc.), Annetta Seecharan (International Youth Foundation), Linda Sussman (USAID), Katherine Weaver (Organización Panamericana de la Salud), Ellen Weiss (Population Council/Horizons) y Anne Wilson (PATH). Contribuyeron comentarios y retroalimentación durante la etapa de revisión técnica Jane Bertrand (Universidad de Tulane), Carlos Brambila (Population Council, México), Eunyong Chung (USAID), Charlotte Colvin (The Futures Group International), Shanti Conly (USAID), Barbara de Zalduondo (USAID), Joyce Djaelani (PATH Indonesia), Maricela Dura (Fundación Mexicana para la Planeación Familiar), Natalia Espinoza (CEMOPLAF, Ecuador), Julie Forder (CARE Cambodia), Phyllis Gestrin (USAID), Evam Kofi Glover (Planned Parenthood Association of Ghana), Y.P. Gupta (CARE India), Lisa Howard-Grabman (Save the Children), Douglas Kirby (ETR Associates), Rekha Masilamani (Pathfinder International, India), Ruth Maria Medina (Population Council, Honduras), Dominique Meekers (Population Services International), Irene Moyo (JSI/SEATS), Nancy Murray (FOCUS on Young Adults), Mary Myaya (CARE Lesotho), Sonia Odria (Pathfinder International, Perú), Oladimeji Oladepo (Department of Preventive and Social Medicine, Nigeria), Anne Palmer (PATH Filipinas), Susan Pick de Weiss (Instituto Mexicano de Investigación de Familia y Población), Gabriela Rivera (Pathfinder International, México), William Sambisa (PACT Zimbabwe), Jessie Schutt-Aine (International Planned Parenthood Federation), Alfonso Sucrez (Fundación Mexicana para la Planeación Familiar), Oswaldo Tanaka (Organización Panamericana de la Salud), John Townsend (Population Council/Frontiers), Laelani L.M. Utama (Pathfinder International, Indonesia), Pilar Vigal (CEBRE, Chile), Amy Weissman (Save the Children), Anne Wilson (PATH) y Kate Winskell (Global Dialogues). Los capítulos sobre la recolección de datos fueron impulsados por las presentaciones y participación del público en la reunión YARH Measurement patrocinada por la División de Salud Reproductiva de los Centers for Disease Control (CDC, Centros para el Control de las Enfermedades) y FOCUS on Young Adults en septiembre de 1999. Fueron especialmente útiles las presentaciones de Gary Lewis (Johns Hopkins University Center for Communications Programs), Paul Stupp (CDC Division of Reproductive Health) y Cynthia Waszak (Family Health International). 2 El equipo de Salud y Desarrollo Humano del Education Development Center, Inc. (EDC), se encargó del proceso de revisión bajo la supervisión experta de Phyllis Scattergood y Carmen Aldinger. El servicio de Edición y Diseño de EDC, dirigido por Jennifer Roscoe, produjo la guía en inglés, con diseño y coordinación de Cathy Lee, y con revisiones y lectura de pruebas realizadas por el equipo editorial. Apreciamos sobremanera su creatividad. Siglas y abreviaciones AEC Área de enumeración del censo BCC Behavior Change Communication (Comunicación de cambios en el comportamiento) EDS Encuesta demográfica y de salud FLE Family Life Education (Educación en sexualidad) IEC Información, educación y comunicación ITR Infección del tracto reproductivo ITS Infección de transmisión sexual M&E Monitoreo y evaluación MT Medición del tamaño ONG Organización no gubernamental PPT Probabilidad en proporción al tamaño SIG Sistema de información gerencial SSRA Salud sexual y reproductiva del adolescente USAID United States Agency for International Development (Agencia Estadounidense para el Desarrollo Internacional) Las solicitudes para reproducir o traducir total o parcialmente esta publicación deberán dirigirse a la Unidad de Salud de Adolescentes, División de Promoción y Protección de la Salud (HPP), Programa de Familia y Población, Organización Panamericana de la Salud, 525 23rd St., N.W., Washington, DC 20037, USA. Manual de monitoreo y evaluación Copyright © 2001 Organización Panamericana de la Salud Revisión de texto: María Virginia Pinotti, Lindsay Stewart, Francisca Infante, Dra. Matilde Maddaleno, Dra. Mariana Kastrinakis Diseño: Sylvia Singleton Fotos de la portada: Armando Waak, OPS 3 Biografías Susan E. Adamchak es presidente de Planning & Evaluation Resources, Inc. Es experta en temas de población y desarrollo de políticas de salud, y evaluación de programas de salud reproductiva y salud pública. Recibió su Doctorado en Sociología por la Universidad de Brown. Katherine Bond es Profesora Adjunta de Investigación en la Escuela de Salud Pública y Medicina Tropical de la Universidad de Tulane, y Asesora de Investigación y Evaluación en FOCUS on Young Adults. Ha dirigido programas de VIH/SIDA para adolescentes en EE.UU. y Tailandia, y ha capacitado a organizaciones gubernamentales y no gubernamentales en Asia y África en el uso de métodos de investigación social para diseño y evaluación de programas. Recibió su Doctorado en Salud Internacional por la Universidad de Johns Hopkins. Laurel MacLaren sirvió de Coordinadora de Comunicaciones en FOCUS on Young Adults. Fundó y dirigió el programa de salud sexual de adolescentes en la asociación indonesia Planned Parenthood en Yogyakarta, y ofreció sus servicios de asistencia técnica en el desarrollo, monitoreo y evaluación de programas de salud reproductiva de adolescentes en Asia meridional. Obtuvo su Maestría en Políticas Públicas en la Universidad de Harvard. Robert J. Magnani, PhD, es Profesor Adjunto del Departamento de Salud y Desarrollo Internacional de la Escuela de Salud Pública y Medicina Tropical de Tulane. Ha trabajado en el campo de población y salud internacional en las áreas de sistemas de recolección de datos y metodología, monitoreo y evaluación de programas/proyectos, y sistemas informativos de apoyo a programas de gestión y toma de decisiones sobre políticas. Ha trabajado en 27 países en vías de desarrollo en todo el mundo, con enfoque especial en el este de Asia y Asia meridional, y Latinoamérica. Kristin Nelson es candidata al Doctorado en la Universidad de Tulane, y obtuvo su Maestría en Antropología Médica en la Universidad de Case Western. Ha desarrollado un trabajo minucioso en la revisión de instrumentos cualitativos y cuantitativos y programas juveniles para FOCUS on Young Adults. Durante dos años, vivió y trabajó en Tanzania, y ha trabajado en el área de educación para jóvenes sobre SIDA en Etiopía. Judith R. Seltzer es consultora independiente y especialista en poblaciones, con énfasis en políticas demográficas, planificación familiar y salud reproductiva, y diseño y evaluación de programas internacionales de ayuda a poblaciones. Obtuvo su Doctorado en la Universidad de Johns Hopkins. 4 Índice Prefacio................................................................................................................................. 8 Introducción........................................................................................................................... 9 ¿Por qué monitorear y evaluar los programas juveniles?...................................................................................... 10 ¿Quién debería usar este manual?....................................................................................................................... 11 Orígenes de este manual ..................................................................................................................................... 12 ¿Qué son el monitoreo y la evaluación? ............................................................................................................. 12 Sección I: Cómo hacer el monitoreo y la evaluación Preocupaciones acerca del monitoreo y evaluación de los programas de SSRA/SA.......... 16 15 desafíos del monitoreo y evaluación de los programas juveniles..................................................................... 16 Trece consejos para abordar los desafíos del monitoreo y evaluación de los programas juveniles....................... 23 Un marco para el monitoreo y evaluación de programas de SSRA/SA............................... 28 Comprensión del proceso de toma de decisiones de adolescentes y jóvenes...................................................... 28 Tres estrategias que promueven la salud reproductiva de los jóvenes.................................................................. 32 Identificación de actividades apropiadas para el programa................................................................................... 40 Aprendiendo de la experiencia internacional con la programación de la salud reproductiva de los jóvenes.......... 42 Desarrollo de un plan de monitoreo y evaluación de SSRA................................................. 44 Establecimiento de metas, resultados y objetivos para los programas de salud reproductiva de los jóvenes........ 44 Medición de los objetivos...................................................................................................................................... 45 Definiendo el alcance de un esfuerzo de M&E...................................................................................................... 49 ¿Qué preguntas deben hacerse para determinar el tipo de esfuerzo de M&E?..................................................... 62 ¿Qué se necesita para llevar a cabo cada tipo de evaluación? (Cómo usar el resto de este manual)................... 63 Indicadores............................................................................................................................ 66 ¿Qué es un indicador?......................................................................................................................................... 66 Tipos de indicadores............................................................................................................................................. 70 ¿Cómo deberían ser enunciados los indicadores?............................................................................................... 71 Diseños de evaluación para determinar los impactos del programa.................................... 76 ¿Por qué se debe hacer una evaluación de impacto?........................................................................................... 76 ¿Cuáles son los tipos de diseños de estudio para evaluaciones de impacto?....................................................... 77 Experimentos al azar............................................................................................................................................ 78 Cuasiexperimentos............................................................................................................................................... 82 Diseños no experimentales................................................................................................................................... 88 Estudios de panel................................................................................................................................................. 93 Minimizar las amenazas a la validez de la evaluación.......................................................................................... 94 Elección de un diseño de estudio para un programa en ejecución........................................................................ 97 Muestreo............................................................................................................................... 102 ¿Qué es el muestreo y qué papel juega en la evaluación de un programa?......................................................... 102 Tipos de métodos de muestreo............................................................................................................................. 104 ¿Qué método de muestreo es mejor?................................................................................................................... 104 Muestreo por conglomerados............................................................................................................................... 106 Temas clave en el muestreo por conglomerados.................................................................................................. 110 Determinación del tamaño de la muestra..............................................................................................................113 Preguntas frecuentes acerca del muestreo...........................................................................................................118 Plan de trabajo para el M&E y la recolección de datos........................................................120 Preparación para la recolección de datos.............................................................................................................120 Métodos de recolección de datos.........................................................................................................................126 Selección de métodos apropiados para la recolección de datos...........................................................................133 Recolección de datos...........................................................................................................................................142 Desarrollo de un plan de trabajo para el monitoreo y evaluación..........................................................................144 Análisis de los datos de M&E...............................................................................................147 Procesamiento de los datos de M&E....................................................................................................................147 Análisis de los datos de M&E...............................................................................................................................149 5 Uso y diseminación de los resultados de M&E.....................................................................169 Por qué usar y diseminar los resultados de M&E..................................................................................................169 Uso de los resultados de M&E para mejorar y fortalecer el programa...................................................................170 Diseminación de los resultados de M&E hacia fuera.............................................................................................171 ¿Cómo diseminar los resultados según las necesidades de las diferentes audiencias?.......................................172 Formatos comunes de diseminación.....................................................................................................................173 Cuadros de indicadores de SSRA........................................................................................177 ¿De dónde salen los indicadores de los cuadros y cómo se pueden usar para el programa?...............................177 ¿Qué tipo de indicadores se encontrarán en cada uno de los cuatro cuadros?.....................................................177 ¿Qué otro tipo de información se puede encontrar en los cuadros de indicadores?..............................................179 Cuadro I de indicadores: Indicadores de diseño del programa.............................................................................181 Cuadro II de indicadores: Indicadores de sistemas de desarrollo y funcionamiento del programa........................191 Cuadro III de indicadores: Indicadores de implementación del programa.............................................................206 Cuadro IV de indicadores: Indicadores de resultados de intervención del programa............................................218 Glosario................................................................................................................................. 254 Bibliografía............................................................................................................................ 268 Anexos Esquemas de muestreo para estrategias de recolección de datos esenciales.................... 278 Cómo elegir una muestra sistemática de conglomerados..................................................................................... 279 Muestreo de conglomerados para encuestas de hogares..................................................................................... 282 Métodos alternativos para elegir muestras de hogares, jóvenes y padres............................................................. 286 Muestreo por conglomerados para evaluaciones/encuestas basadas en las escuelas......................................... 289 Cómo asignar una muestra proporcional de estudiantes a las escuelas............................................................... 293 Muestro por conglomerados para encuestas/evaluaciones de servicios de salud................................................. 294 Métodos alternativos para el muestreo de transacciones de servicios y clientes para las entrevistas de salida.... 298 Muestreo para evaluaciones de programas de educación de pares...................................................................... 299 Muestreo para encuestas de seguimiento de clientes........................................................................................... 300 Muestreo de grupos focales y otros esfuerzos de recolección de datos de “grupos pequeños”............................. 302 Muestreo para entrevistas en profundidad............................................................................................................ 302 Cómo calcular los requisitos de tamaño de la muestra........................................................ 303 Lectura recomendada........................................................................................................... 307 Sitios de evaluación en Internet............................................................................................ 308 Sección II: Instrumentos ¿Qué son las encuestas, y cómo se pueden usar para recolectar datos de M&E?............................311 ¿Qué son los debates de grupos focales, y cómo pueden usarse para recolectar datos de M&E?...313 ¿Qué es una entrevista en profundidad, y cómo se puede utilizar para recolectar datos de M&E?...315 ¿Qué son los clientes simulados, y cómo pueden utilizarse para recolectar datos de M&E?.............317 1A: Lista de verificación del diseño del programa................................................................................................320 1B: Lista de verificación de la participación de los interesados............................................................................322 1C: Lista de verificación para el curso de capacitación para el personal de proyectos de SSRA.........................324 1D: Lista de verificación de las características de un servicio “amigable” hacia los jóvenes.................................326 1E: Lista de verificación de los criterios de selección...........................................................................................327 2A: Hoja mensual de recuento para consejería....................................................................................................328 2B: Hoja de recuento para productos de los medios de comunicación.................................................................329 2C: Hoja de recuento para la participación de interesados..................................................................................330 2D: Hoja de recuento de cantidad y características de los jóvenes que recibieron orientación, ene-jun 2000......332 2E: Hoja de recuento de infraestructura institucional...........................................................................................333 3A: Formulario de informe para consejería/orientación........................................................................................334 3B: Formulario de informe para educadores pares..............................................................................................335 4: Cuestionario de movilización comunitaria (coaliciones)....................................................................................336 6 5A: Índice de calidad de la orientación (sesiones individuales de orientación).....................................................340 5B: Puntuación del ambiente de políticas adolescentes.......................................................................................341 6: Inventario de lugares y servicios......................................................................................................................344 Sección uno: Inventario de equipos y productos..................................................................................................346 Sección dos: Condiciones del lugar de servicio...................................................................................................352 Sección tres: Materiales y actividades de IEC......................................................................................................353 Sección cuatro: Supervisión................................................................................................................................354 Sección cinco: Protocolos y pautas.....................................................................................................................355 Sección seis: Uso de información en la administración del lugar.........................................................................356 Sección siete: Estadísticas de servicio................................................................................................................358 Sección ocho: Personal.......................................................................................................................................359 Sección nueve: Honorarios por servicios.............................................................................................................359 7: Guía de observación para consejería y procedimientos clínicos......................................................................361 Observación de consejería ..................................................................................................................................363 Métodos anticonceptivos .....................................................................................................................................364 Conversación sobre ITS y otros temas de salud ..................................................................................................367 Procedimientos médicos.......................................................................................................................................368 Impresiones del entrevistador sobre la consulta...................................................................................................369 8: Guía de entrevista para el personal que proporciona servicios de SSRA.........................................................371 Antecedentes ......................................................................................................................................................371 Experiencia y capacitación en SSRA ...................................................................................................................373 Anticonceptivos....................................................................................................................................................374 Otras prácticas de salud reproductiva ..................................................................................................................378 Características sociodemográficas ......................................................................................................................381 9: Guía para las entrevistas de salida de los clientes........................................................................................... 383 Antecedentes ...................................................................................................................................................... 383 Sección uno: Características básicas.................................................................................................................. 384 Sección dos: Información sobre los servicios....................................................................................................... 385 10: Cuestionario para interrogar a los clientes simulados.................................................................................... 394 Antecedentes ...................................................................................................................................................... 394 Preguntas para el cliente simulado ...................................................................................................................... 395 11: Cuestionario para la comunidad..................................................................................................................... 403 Sección uno: Información sobre la comunidad..................................................................................................... 404 Sección dos: Servicios de salud reproductiva en la comunidad........................................................................... 406 Sección tres: Identificación del servicio................................................................................................................ 408 12: Encuesta integral de jóvenes para la guía de monitoreo y evaluación............................................................ 414 Introducción.......................................................................................................................................................... 415 Módulo 1: Antecedentes e información relacionada............................................................................................. 416 Módulo 2: Conocimientos sobre salud reproductiva............................................................................................. 419 Módulo 3: ITS/VIH/SIDA...................................................................................................................................... 425 Módulo 4: Actitudes, creencias, valores............................................................................................................... 431 Módulo 5: Influencias sociales............................................................................................................................. 439 Módulo 6: Actividad sexual, anticoncepción y embarazo...................................................................................... 448 Módulo 7: Habilidades y autoeficacia................................................................................................................... 461 Módulo 8: Actividades de entretenimiento y preocupaciones............................................................................... 465 Módulo 9: Influencia de los medios de comunicación........................................................................................... 471 Módulo 10: Drogas y alcohol............................................................................................................................... 474 Módulo 11: Comportamientos saludables............................................................................................................ 476 Referencias de la encuesta.................................................................................................................................. 479 13: Guía de debate de grupos focales con adolescentes que asisten a la escuela.............................................. 480 14: Hoja de trabajo para evaluar la efectividad de las coaliciones........................................................................ 482 I. Estructura colaborativa y contexto comunitario................................................................................................. 482 II. Dotación y funcionamiento del personal de apoyo ........................................................................................... 483 15: Cuestionario para padres de jóvenes............................................................................................................. 486 7 ! Prefacio Este documento ha sido traducido y adaptado para la Organización Panamericana de la Salud (OPS). La traducción y adaptación intentan traer al lector hispano el mensaje central del documento “A Guide to Monitoring and Evaluating Adolescent Reproductive Health Programs” producido y publicado por la organización FOCUS on Young Adults. Se trata de evitar, en lo posible, la traducción literal, reemplazándola por la contextual. Las tablas y documentos de encuesta fueron traducidos más literalmente, ya que a veces, el lector tendrá que contextualizar aún mas los instrumentos modelo para poder usarlos en diferentes regiones. El manual describe mecanismos recomendables para esa adaptación regional, como grupos focales para discutir el lenguaje, expresiones y “jergas” locales, y otros detalles del idioma y la comunicación. Finalmente, aunque este es un manual producido específicamente por FOCUS para uso en salud reproductiva del adolescente, cabe notar que la salud “reproductiva” del joven es otra forma de referirse a la salud integral de nuestros jóvenes. Y aunque los ejemplos presentados tienden a venir del campo de la salud reproductiva, estos, en la mayoría de los casos, tienen analogías y aplicabilidad a programas de salud integral de jóvenes. Se ha indicado en la traducción hispana esa doble aplicabilidad del concepto, usando la abreviación “SSRA/SA” (salud sexual y reproductiva de adolescentes y salud del adolescente). El lector y programador en nuestros países de Latinoamérica y Caribe puede ejercitar su juicio profesional para extender mucha de la metodología y las lecciones aprendidas de este manual a una variedad de contextos de programas que sirven a los adolescentes. La OPS los invita a poner esto en práctica y, a través de estudios de evaluación y monitoreo, a continuar la cadena de evidencia necesaria para fomentar la salud integral de nuestros adolescentes en el futuro. Dra. Matilde Maddaleno, Asesora Regional Salud y Desarrollo de Adolescentes y Jóvenes OPS/OMS Diciembre 2001 8 ! Introducción En el mundo, los jóvenes están creciendo en un ambiente de cambios dinámicos. Para algunos, esta complejidad proporciona oportunidades y alternativas; para otros, significa una lucha por la supervivencia. Muchos jóvenes tienen vigor y energía, curiosidad, un sentido de aventura e invulnerabilidad. Son ingeniosos y resilientes incluso bajo las condiciones más difíciles. Sin embargo, el período de la adolescencia es una fase en la cual los jóvenes son particularmente vulnerables a los riesgos de salud, especialmente aquellos relacionados a la sexualidad y la reproducción: VIH/SIDA, embarazos no deseados, abortos inseguros, matrimonio e hijos a muy temprana edad, infecciones de transmisión sexual y mala nutrición. Cómo se experimenta la adolescencia y cómo afecta la salud, y en especial la salud reproductiva, está ¿Qué son los jóvenes? muy determinado por el momento y la secuencia en que se dan la iniciación sexual, el matrimonio y el parto, el Los programas que llegan a la gente grado de aceptabilidad o rechazo social que el momento joven utilizan terminologías diferentes y la secuencia de estos eventos generan, y la cantidad y para referirse a los jóvenes. A menudo se disponibilidad de opciones con respecto a la educación, utiliza la palabra “adolescentes” para la capacitación en el trabajo y el empleo. En el mundo, e referirse a jóvenes entre los 10 y 19 años incluso dentro de cada país, hay una gran variedad de de edad; “jóvenes” se refiere a aquellos valores sociales y culturales que dan forma a estos entre los 15 y los 24 años, y “jóvenes” a eventos. Las relaciones estrechas entre los padres y la veces se usa para referirse a todos los familia extendida y los jóvenes son especialmente jóvenes entre los 10 y los 24 años. Este importantes para influir en el desarrollo de los jóvenes. manual los incluye a todos y usa el El acceso a servicios de salud preventivos y curativos, término “salud reproductiva de los incluyendo la anticoncepción y el tratamiento de las adolescentes” (SSRA) para cubrir todos infecciones de transmisión sexual, también son los tipos de programas. importantes para asegurar la salud reproductiva de los jóvenes. Los programas diseñados para ayudar a los jóvenes a desarrollarse y reducir los riesgos a su salud reflejan esa variedad. Muchos de estos programas consideran a los jóvenes como un recurso crítico para el futuro, y utilizan estrategias creativas para abordar problemas complejos. Pero muchos también enfrentan financiamiento limitado, resistencia de parte de la comunidad, leyes y políticas que no brindan apoyo o falta de experiencia. Sabiendo más acerca de lo que funciona en los programas y servicios juveniles, podemos crear programas sólidos que logren sus objetivos. La salud reproductiva se refiere a la salud y el bienestar de mujeres y hombres en términos generales y de sexualidad, embarazo, parto y condiciones y enfermedades asociadas. Muchos programas que llegan a los jóvenes están tratando de alcanzar metas de salud reproductiva que se relacionan con los efectos críticos de la salud sexual y reproductiva, tales como: • fecundidad: el número de embarazos que tiene una mujer en su vida • aborto: en tanto se relaciona a la fecundidad y a las complicaciones de salud de las mujeres que tienen abortos inseguros o clandestinos • enfermedad: causada por infecciones de transmisión sexual, infecciones al sistema reproductivo, VIH y condición nutricional • mortalidad: principalmente relacionada con el embarazo y el parto, incluyendo mortalidad infantil, mortalidad materna y mortalidad relacionada al SIDA 9