9 Preparación del conducto radicular: limpieza y conformación Limpiar y dar forma (Schilder, 1974)1 mo consecuencia dos premisas importantísimas en INTRODUCCIÓN relación con las pulpectomías: Entre los endodoncistas existe un consenso gene- ralizado de que la preparación mecánica del con- 1. La observación de los principios de asepsia y anti- ducto radicular (preparación mecánica, químico- sepsia durante el tratamiento es fundamental; mecánica o biomecánica) es una de las etapas más con estos, será posible evitar que los microorga- importantes de la cirugía endodóntica. nismos alcancen la intimidad del sistema de con- Es durante la preparación mecánica que, con el ductos radiculares. En las pulpectomías no hay uso de los instrumentos endodónticos y ayudados que preocuparse por eliminar la infección, sino por productos químicos, será posible limpiar, con- por prevenir la contaminación. formar y desinfectar el conducto radicular y, de esa 2. Desde el punto de vista biológico, la pulpectomía forma, tornar viables las condiciones para que pueda es un tratamiento simple. El tejido pulpar se elimi- obturarse. nay el conducto radicular vacío, limpio y confor- Para comprender los objetivos del conjunto de mado se obtura con un material –biológicamente procedimientos que constituyen la preparación aceptable– que proporcione un sellado tridimen- mecánica, es preciso recordar que los tratamientos sional. En consecuencia, el porcentaje de éxitos endodónticos radicales son dos: pulpectomía (o bio- es muy elevado. pulpectomía) y tratamientode los dientes con pulpa mor- tificada (o necropulpectomía). El tratamiento de los dientes desvitalizados se realiza En las pulpectomías, la pulpa se encuentra viva cuando hay mortificación de la pulpa, sus células pero debe removerse cuando, en la gran mayoría de están destruidas y sus estructuras comprometidas de los casos, estuviera alterada en forma irreversible manera definitiva. Gran número de especies bacte- como consecuencia de un proceso inflamatorio, rianas se aloja en el sistema de conductos radicula- inducido por la presencia y la acción de bacterias y res, inclusive en el interior de los túbulos dentinarios sus productos. En otras circunstancias, agentes físi- y, en ciertas situaciones, hasta repercute en los teji- cos (por ejemplo, traumatismos) o químicos (por dos perirradiculares. En estas circunstancias, el tra- ejemplo, ácidos) pueden dañar de manera irreme- tamiento tiene por objetivo combatir la infección y, diable el tejido pulpar, lo que torna necesaria su por consiguiente, existe la necesidad imperiosa de remoción total. eliminar los microorganismos que la causaron. Esta Aún en el caso de pulpas vitales con inflamación tarea no siempre es fácil. intensa como consecuencia de la infección, los La compleja anatomía del sistema de conductos microorganismos en general se encuentran confina- radiculares, con muchos conductos secundarios, e dos en la porción más superficial del tejido pulpar, incluso la característica tubular de la dentina pro- sin contaminar el tejido del interior de los conductos porcionan innumerables rincones propicios para el radiculares. Esta comprobación científica tiene co- desarrollo bacteriano, difíciles de alcanzar por los Endodoncia ©2013. Editorial Médica Panamericana 154 TÉCNICAS Y FUNDAMENTOS procedimientos endodónticos. Esta dificultad y otras En los dientes con pulpa mortificada, además que se citarán oportunamente determinan un me- de remover los restos tisulares, dar forma y dimen- nor porcentaje de éxitos en relación con las pulpec- siones, le cabe también a la preparación la responsa- tomías, lo que impone mayor preocupación en estos bilidad de eliminar o reducir la cantidad de micro- tratamientos. organismos presentes en el sistema de conductos radiculares. En síntesis: En los casos de pulpectomía, la preparación del Aunque los fundamentos de la terapéutica endodóntica sean conducto radicular busca la remoción del tejido los mismos para los dientes con pulpa viva (pulpectomía) orgánico y la creación de condiciones morfológicas y que para aquéllos con pulpa mortificada (necropulpecto- dimensionales para que se pueda proceder a una ob- mía), algunas diferencias técnicas, y la necesidad de facili- tar la comprensión del texto llevaron a los autores a descri- turación correcta. bir por separado esos procedimientos. Objetivos de la preparación del conducto en las pulpectomías Vaciar ↓ Limpiar ↓ Dar forma Objetivos de la preparación del conducto en dientes con pulpa mortificada Vaciar ↓ Limpiar ↓ Dar forma ↓ Desinfectar Endodoncia ©2013. Editorial Médica Panamericana Preparación del conducto radicular en las pulpectomías Estos datos, sumados a los provenientes de los Realizados los procedimientos preoperatorios, concluido el acceso y con los instrumentos escogidos, se puede iniciar la conocimientos de la anatomía y de la imagen radio- preparación del conducto radicular. gráfica permiten imaginar –con alguna precisión– la forma tridimensional del conducto radicular. La preparación del conducto radicular es un pro- Antes de iniciar ese procedimiento, es necesario cedimiento dinámico. Por razones didácticas y para elegir el instrumento por utilizar, como también deter- facilitar el aprendizaje, aquí se la presenta en dife- minar la longitud de trabajo para exploración(LTEx). rentes etapas. La sumatoria de conocimientos adqui- Siempre que sea posible, el instrumento seleccio- ridos en cada una de estas ha de permitir realizar en nado debe ser de sección triangular y con láminas la clínica una preparación correcta, con una secuen- que formen un ángulo pequeño con el eje mayor. cia natural, dentro de principios biológicos. Este instrumento se deslizará con mayor facilidad a Etapas de la preparación del conducto radicular: través del contenido del conducto y evitará que sea impulsado hacia el tercio apical o hacia los tejidos • exploración periodontales. Los preferidos deben ser las limas de • odontometría (medición del diente) sección triangular. • limpieza Por las mismas razones, el instrumento elegido • conformación debe ser fino. En la exploración de un conducto amplio, es aconsejableemplear, por ejemplo, un ins- El éxito de los procedimientos que se presentarán a conti- trumento # 15. Enconductos con atresia, es preferi- nuación depende, en gran medida, de la tranquilidad, la ble usar # 08 o # 10. El uso de instrumentos muy paciencia y la concentración. finos, aunque sea ideal,no siempre es recomendable para la obtención de la odontometría pues son difí- Exploración* ciles de observar en la radiografía que se tome para ese procedimiento. Tampoco deben usarse instru- Por medio de la exploración, se hace el reconocimiento del mentos finos de níquel titanio, pues su flexibilidad conducto. excesiva dificulta la exploración. Una opción correc- ta para conductos muy delgados sería el uso de ins- Hasta el momento, las informaciones disponibles trumentos apropiados, como el C+File o D-Finders sobre el conducto que será tratado son imprecisas, (véase la página 144, Capítulo 8). subjetivas y procedentes de los conocimientos de la Todos los procedimientos endodónticos deben anatomía dental y de las imágenes proporcionadas quedar confinados en el interior del conducto. Por por la radiografía. Antes de iniciar cualquier proce- eso, una vez elegido el instrumento explorador, es dimiento en el interior del conducto radicular es necesario determinar la longitud de trabajo para necesario conocerlo, y la exploración es el primer exploración. En este momento del tratamiento, cuan- contacto del operador con esta parte desconocida do aún no conocemos la longitud real del diente del conducto mediante la cual se podrá verificar: (LRD), estamos obligados a usar, en principio, una medida hipotética, tal como la longitud de trabajo para a) La dirección y el calibre de los conductos. exploración. Para calcularla, nos valemos de dos datos: b) La presencia de curvaturas. c) La existencia de obstrucciones. 1º)La longitud del diente en la radiografía inicial d) La posibilidad de acceso al tercio apical. (de diagnóstico), que pasaremos a denominar longitud aparente del diente (LAD), y que se mide Los datos preliminares referentes a la cantidad de conduc- en la forma representada en la Figura 9.1. tos ya se obtuvieron cuando se hicieron la exploración y la Radiografías con alargamiento o acortamiento preparación del tercio cervical. evidente de la imagen no deben utilizarse como base para el cálculo de la LTEx; deben ser repeti- *Explorar = recorrer estudiando y buscando.2 das en procura de corregir la angulación vertical. Endodoncia ©2013. Editorial Médica Panamericana 156 TÉCNICAS Y FUNDAMENTOS L A D LTEx FIGURA 9.1 Medición de la longitud aparente del incisivo central superior (LAD) en la radiografía de diagnóstico. CUADRO 9.1 Longitud media de los dientes en milímetros* FIGURA 9.2 Diente 1.º 2.° 1.° 2.° 3.° Instrumento explorador calibrado con la LTEx. Arco IC IL C PM PM M M M Superior 22 22 27 21 22 21 21 19 próxima a la longitud de trabajo para exploración Inferior 21 22 25 21 21 21 21 19 (LTEx). Así, para un diente con LTEx de 19 mm, por ejemplo, el instrumento que se utilizará debe ser de * En los molares superiores, la raíz palatina tiene generalmente 21 mm y no de 25 o 31 mm. 1 a 2 mm más que la media presentada en el cuadro. Adaptado de De Deus.3 Seleccionado el instrumento (tipo, número y lon- gitud), se fija la longitud de trabajo para exploración (LTEx); usando topes (de goma o de silicona) esteri- 2º)La longitud media del diente (LMD) tratado (véase lizados, se lo calibra según la LTEx, conforme se Cuadro 9.1). Con la media de esos dos valores, observa en la Figura 9.2. puede determinarse la longitud aproximada del diente. Durante el tratamiento endodóntico, no es posible ver el conducto radicular. A través de los instrumentos podremos LAD + LMD= longitud aproximada sentirlo y obtener las informaciones necesarias. Cuanto 2 menor sea la distancia entre la punta del instrumento (que informa) y los dedos del operador (que sienten), más preci- sas serán las informaciones. Por trabajar con datos imprecisos, en especial en el caso de operadores poco experimentados y en atención al inconveniente que representa que el ins- Por último, el tercio final del instrumento debe cur- trumento acceda a la región periapical (lo cual siem- varse discretamente. Esa pequeña alteración morfoló- pre es condenable), disminuimos 3 mm de la longi- gica tiene resultados prácticos elocuentes; la rota- tud aproximada. De este modo: ción del instrumento determinará un movimiento de traslación en su extremo, lo cual posibilita, en LTEx = LAD + LMD– 3 mm muchas oportunidades, superar pequeños obstácu- 2 los situados en las paredes del conducto (Figura 9.3) y permite que el instrumento penetre con mayor Con el uso de radiografías técnicamente correctas –y con facilidad en conductos curvos. mayor experiencia– es aceptable establecer la LTEx a partir Para curvar el instrumento, es necesario marcar de restar 3 mm a la LAD. De este modo: la posición de la curva respecto del mango de modo LTEx = LAD – 3 mm que sea posible localizarla cuando el instrumento esté dentro del conducto. Con el instrumento den- La longitud nominal del instrumento es otro factor tro del conducto, la curva desaparecerá de nuestra importante por considerar. Debe seleccionarse el vista, esto es, no será posible saber si está, por ejem- instrumento que presente la longitud nominal más plo, hacia vestibular o hacia lingual. Una forma sim- Endodoncia ©2013. Editorial Médica Panamericana PREPARACIÓN DEL CONDUCTO RADICULAR: LIMPIEZA Y CONFORMACIÓN 157 A B FIGURA 9.3 (A) El instrumento sin curvar se bloquea. (B) Después de cur- FIGURA 9.5 var su extremo, al hacer girar el instrumento este ejecuta un Presión digital que curva un instrumento. movimiento de traslación y supera el obstáculo. Con los dedos índice y pulgar, tome el instru- ple y correcta de establecer esa relación es utilizar mento por su mango y llévelo hasta la entrada del la marca existente en el tope. Al colocar la marca y la conducto radicular. La prensión debe ser firme, curvahacia el mismo lado, será fácil localizar la posi- pero no exagerada, para no perjudicar la sensibili- ción de la curva (Figura 9.4) dad táctil, que es muy importante durante todo el procedimiento. El apoyo en un diente cercano se En muchas ocasiones, durante el tratamiento endodóntico es hace con el dedo medio. preciso curvar los instrumentos. Para ello, es posible valerse Con minúsculos movimientos giratorios en senti- de la presión digital, con los dedos protegidos con una com- do horario y antihorario, el instrumento explorador presa de gasa estéril (Figura 9.5), una pinza clínica o de dis- se introduce con lentitud en el conducto radicular, positivos similares al Flexobend (Dentsply/Maillefer) (Figura en busca de alcanzar los objetivos ya señalados. 9.6) o el Endo-Bender (SybronEndo). Esa curvatura debe ser Cuanto más fino sea el conducto, más difícil será gradual y no angulada. la exploración. La mayor o menor dificultad para ¡Atención! explorar el conducto radicular indicará el grado de complejidad para realizar su conformación. Evite tocar los instrumentos con los guantes. El instrumento jamás deberá forzarse. Todo obs- táculo que impida el avance determinará su retiro Con el instrumento preparado (dimensión y for- del conducto y un análisis minucioso de la radiogra- ma) y con la longitud de trabajo para exploración fía inicial. establecida y la cámara pulpar llena de solución irri- Cuando no hay razones que justifiquen la dificul- gadora, puede iniciarse la exploración. tad para introducir el instrumento, una alteración en la forma (ángulo) o en la posición (más hacia el FIGURA 9.4 FIGURA 9.6 La marca del tope identifica hacia qué lado está la curva del instrumento. Dispositivo para curvar los instrumentos (Flexobend). Endodoncia ©2013. Editorial Médica Panamericana 158 TÉCNICAS Y FUNDAMENTOS extremo) del precurvado puede ayudar a vencerla. Otra posibilidad es el uso de un instrumento más fino, por ejemplo, # 08 o # 10. Al optar por un ins- trumento fuera de serie, muy flexible, es necesario reducir la presión y agudizar la percepción. Cuando el tope alcanza el punto o borde de referencia, que para los dientes anteriores es el borde incisal y para los posteriores está en la cara oclusal, el instrumento endodóntico habrá pene- trado la longitud deseada y correspondiente a la LTEx (Figura 9. 7). En los conductos amplios, al realizar la exploración, también se efectúa el desprendimiento de la pulpa de BR las paredes del conducto, a las que está adherida por los procesos citoplasmáticos de los odontoblastos. Punto o borde de referencia es el hito que se utilizará duran- te todo el tratamiento, siempre que fuera necesario observar una medida de referencia. En ausencia de la superficie incisal o de una cúspide que puedan servir como borde de referen- FIGURA 9.7 cia, es imprescindible reconstruirla o nivelarla. Por su impor- tancia, el borde de referencia deberá ser nítido y estable. Posición del instrumento al final de la exploración, con el tope que toca el borde de referencia (BR). La odontometría procura determinar la longitud del diente. La odontometría del diente por ser tratado puede obtenerse por los métodos radiográfico o electró- Borde nico. de referencia Odontometría por el método radiográfico Dentro de los métodos radiográficos, la preferen- cia para establecer la longitud real del diente recae sobre el método de Ingle(técnica radiográfica de apro- ximación). Para definir la LRD por este proceso, es necesario observar en una radiografía (tomada con el instru- mento explorador en el conducto) la relación entre La introducción del instrumento debe repetirse su extremo y el vértice radicular. En esta será posible hasta obtener la información deseada. Concluida la identificar una de las tres situaciones representadas exploración, el instrumento endodóntico debe man- en la Figura 9.8. tenerse en posición y se da inicio a la odontometría. Por lo común, el instrumento queda ajustado en Situación A: el extremo del instrumento no alcanzó el conducto y quedará en la posición adecuada para el vértice radicular. La longitud del diente corres- que se pueda tomar la radiografía. En conductos ponderá a la medida del instrumento (LTEx) suma- amplios, es conveniente fijarlo con una bolita de da a la distancia que va desde la punta del instru- algodón estéril colocada en la cámara pulpar para mento hasta el vértice radicular (ab). evitar su desplazamiento. Situación B: el extremo del instrumento está al mismo nivel que el vértice radicular. La longitud del diente corresponde a la del propio instrumento Odontometría (medición del diente) explorador. La determinación correcta de la longitud real del Situación C: El extremo del instrumento quedó por diente tiene por objetivo asegurar que los procedi- fuera del foramen apical. La longitud del diente será mientos endodónticos se realicen dentro de los lími- la del instrumento, a la que se deduce el segmento tes del conducto radicular. (ab) sobrepasado. Endodoncia ©2013. Editorial Médica Panamericana PREPARACIÓN DEL CONDUCTO RADICULAR: LIMPIEZA Y CONFORMACIÓN 159 Cuando la distancia entre la punta del instru- mento y el vértice radicular (ab) fuese superior a 3 A ab mm, es señal de que la longitud del instrumento LRD = LTEx + ab explorador (LTEx) fue inadecuada. En esos casos es necesario aumentar la LTEx, recalibrar el instru- mento y tomar una radiografía nueva. Otros cuida- dos importantes son: B LRD = LTEx 1. Estar atentos para que, al colocar y sostener la película radiográfica, no se desplace el ins- trumento. ab 2. La radiografía se revela y se monta en forma C correcta en una cartulina. Con la ayuda de una regla milimetrada, a la luz de un nega- LRD = LTEx - ab toscopio, se determinan las medidas. 3. Siempre es indispensable observar el contor- no del vértice radicular, y para conseguirlo, a FIGURA 9.8 veces hace falta tomar más radiografías con Situaciones que pueden observarse en la radiografía durante la modificaciones pequeñas de la incidencia. determinación de la longitud real del diente por el método de Ingle. Odontometría por métodos electrónicos Aunque desde el punto de vista estricto de la medi- Incluso cuando proporciona datos importantes ción esta pueda establecerse con más facilidad cuando sobre la morfología de las raíces y de las estructuras hay coincidencia entre la longitud del instrumento y la vecinas, hay innumerables situaciones en las que la del diente (situación B), desde el punto de vista bioló- radiografía no es en todo confiable. Entre estas, po- gico esta situación es desaconsejable, como también lo demos enumerar: es la situación C. El instrumento penetra en el conduc- to cementario y lesiona el muñón apical*o los tejidos • el foramen suele no coincidir con el vértice radicu- periapicales, o ambos, lo que debe evitarse. lar y no siempre es posible ver su posición lateral; La utilización del método de Ingle presupone el • no es posible ver ciertas complejidades anató- uso de radiografías sin distorsiones evidentes. Si se micas, como dilaceraciones apicales, en especial comprueba un alargamiento o un acortamiento exa- cuando la desviación se da en el plano vestibulo- gerados, la radiografía debe repetirse para corregir lingual o palatino; la angulación. En vista de esa posibilidad, es pru- • dientes con reabsorciones apicales significativas o dente anotar la angulación utilizada al tomar la contorno radicular impreciso; radiografía; así, las correcciones necesarias serán • la superposición de imágenes de estructuras ana- mucho más fáciles. tómicas (sobre todo en los molares superiores) puede impedir la visualización adecuada de la región apical. Observación En los dientes con varios conductos, la exploración y la Además de estas situaciones, la subjetividad de la medición de cada uno deben realizarse por separado. A interpretación de la imagen radiográfica ha sido pesar de que esa etapa pueda efectuarse en un solo proce- señalada en publicaciones que revelan la poca coin- dimiento, esto no es aconsejable para aquéllos con poca cidencia entre varios observadores, lo que comprue- práctica en endodoncia. Con mayor experiencia, será posi- ba las limitaciones de la técnica. ble superar esas dificultades y efectuar una técnica acorde En la actualidad, tales dificultades quedan supe- con sus conocimientos. Pero no olvide: radas gracias al uso de localizadores electrónicos del fora- “La endodoncia debe realizarse con técnicas simples y men apical, que permiten localizarlo con un notable no con la simplificación de la técnica”. porcentaje de acierto, y por consiguiente, determi- nar la longitud de trabajo en los tratamientos de *El término muñón pulpar hace referencia al tejido contenido en endodoncia. Su aplicación no excluye la radiografía: los milímetros apicales del conducto radicular; sin embargo, las al contrario, la conjunción de ambos facilita estable- características histológicas del tejido que ocupa el canal cementa- rio lo identifican como periodontal. La posibilidad de que el teji- cer el límite apical para el tratamiento endodóntico. do remanente después de la pulpectomía pueda –por sus dimen- Los autores entienden que un método no invalida al siones– estar constituido por tejido periodontal y parte del tejido otro: se suman. En la búsqueda de la precisión, hay pulpar llevó a que los autores optaran por utilizar la expresión que utilizar todos los procedimientos. muñón apical. Endodoncia ©2013. Editorial Médica Panamericana 160 TÉCNICAS Y FUNDAMENTOS • Escoja el instrumento (con mango de plástico) del calibre y la longitud adecuados. Debe ser del- gado para penetrar en toda la extensión del con- ducto, tener contacto con las paredes dentina- rias, del tercio apical y, al mismo tiempo, precisa ser largo para que el cursor no interfiera con el dispositivo porta-lima. • Encienda el aparato y verifique el nivel de ener- gía de las pilas; si estuviera bajo, no funcionará bien. • Ajuste el clip a la altura de la comisura labial del paciente. Para evitar lecturas equivocadas, es im- portante que no toque ninguna estructura metá- lica como, por ejemplo, el clamp de aislamiento, restauraciones de amalgama, coronas metálicas, armazón metálica de prótesis removibles, etc. • Coloque el instrumento escogido en el dispositi- vo porta-lima y fíjelo cerca del mango. De la misma manera que el clip labial, este dispositivo tampoco debe tocar superficies metálicas. FIGURA 9.9 • Aísle el diente de manera adecuada. Si filtra sali- Localizador electrónico del foramen apical: Root ZX. va, habrá contacto con la encía y la lectura no será la correcta. La primera referencia al uso de un aparato eléc- • El conducto donde se introduce el instrumento trico para medir el conducto pedicular es de Custer, debe estar húmedo por la acción de la solución en 19164. En 1958, como resultado de estudios pre- irrigadora. En un diente bi o trirradicular, no es vios, Sunada5introdujo el uso de un aparato basado conveniente que la cámara pulpar quede llena en la medida de la resistencia eléctrica entre el liga- de solución irrigadora. Ello podrá alterar el mento periodontal y la mucosa bucal. resultado. En la actualidad, existe en el mercado odontoló- • Con el instrumento tomado por el mango, se lo gico una gran variedad de aparatos de tecnología lleva al conducto y con movimientos horario y moderna, de utilización simple y que ofrecen resul- antihorario se lo introduce con lentitud. Cuanto tados muy precisos (Figura 9.9). más cerca del tercio apical, tanto más suaves A diferencia de los primeros aparatos, que fun- deben ser los movimientos. cionaban con conductos secos, en los localizadores • A medida que el instrumento penetra en el con- actuales esta dificultad se solucionó y se los puede ducto, la barra indicadora se desplaza en la pan- utilizar en contacto con tejido orgánico, sangre, talla de cristal líquido del tres al cero. Es impor- hipoclorito de sodio, EDTA, etc. tante destacar que esos números no corresponden La mayoría de los localizadores electrónicos se con exactitud a milímetros: sólo indican una compone de un cuerpo principal, con una pantalla aproximación. de cristal líquido que exhibe, entre otra informa- • El desplazamiento de la barra indicadora en la ción, unalínea con divisiones, por lo general numera- pantalla de cristal líquido es acompañado por un da de cero a tres, que ayuda a la lectura. A medida sonido intermitente característico, que varía que el instrumento entra en el conducto, una barra según la profundidad del instrumento en el con- indicadora recorre la línea con divisiones e indica la ducto. Si sobrepasa el foramen apical, el sonido posición de la punta del instrumento. pasa de intermitente a continuo, y en el visor apa- Con el cuerpo del aparato se halla conectado un recen símbolos, diferentes en cada aparato, que mango que en su extremo se bifurca en dos cables, avisan el paso del límite. uno que posibilita la colocación de un clip labial y • Siguiendo las instrucciones del fabricante, el ins- otro con un dispositivo para sostener el instrumento trumento debe sobrepasar el foramen apical endodóntico que se introducirá en el conducto. Para (sonido persistente y el símbolo en el visor) y se usarlo, obsérvese: realiza la lectura cuando se retrocede el instru- mento hacia el interior del conducto y la barra • Haga la odontometría después de preparar el ter- indicadora marca 0,5 o 0, según la preferencia cio cervical. Ello facilita la penetración del ins- del profesional. La punta del instrumento estará trumento en toda la extensión del conducto. en el foramen apical o muy cerca de este. Endodoncia ©2013. Editorial Médica Panamericana PREPARACIÓN DEL CONDUCTO RADICULAR: LIMPIEZA Y CONFORMACIÓN 161 • Cuando el localizador informa que el instrumen- to alcanzó la altura deseada, coloque el cursor ± 3 mm tangente al borde de referencia escogido. • Para estar seguro del resultado, repita lo mismo por lo menos una vez. m m • Sin retirar el instrumento del conducto, quite el 1 dispositivo porta-lima y tome una radiografía D - R para confirmar el resultado. L = • Retire el instrumento, tome la regla y mida la lon- L T gitud. L Concluida la odontometría, anote en la ficha la longitud del diente en tratamiento, el borde de refe- rencia utilizado para hacer la medición e inicie la etapa siguiente: la limpieza. Determinación de la longitud real del diente FIGURA 9.10 La determinación de la longitud real del diente (y por con- Con la utilización correcta del pulpótomo, introducción-rotación- siguiente, de la longitud de trabajo) es de importancia tracción, a 3 mm de la LTL, se realiza la extirpación pulpar. máxima para el éxito del tratamiento endodóntico. Sin conocerla, será imposible realizar un tratamiento adecuado. En conductos amplios y rectos, gran parte de la Se la podría definir como la distancia entre el borde de refe- rencia oclusal (o incisal) y un punto de referencia apical pulpa pudo haber sido removida durante la prepa- (foramen). El operador puede escoger con libertad el borde ración del tercio cervical. En el caso de que queden de referencia y debe establecerlo de modo que se lo pueda restos pulpares en los tercios medio y apical, con el identificar con facilidad. El punto de referencia apical se uso del pulpótomo –que es uno de los instrumentos halla, casi siempre, en el vértice radicular y se lo puede recomendados en esa situación– es posible eliminar determinar mediante la radiografía o por los localizadores el tejido pulpar en bloque, lo que caracteriza la lim- electrónicos de foramen. En la radiografía, se ve el vértice pieza efectiva del conducto (Figura 9.10). apical con mayor precisión; los localizadores identifican la Aun cuando es un procedimiento relativamente posición del foramen. La determinación de la longitud real fácil, la “remoción en bloque” puede presentar algu- del diente no siempre es fácil y representa un desafío para el profesional. A partir de esta, será posible establecer la nas dificultades. Para obtener éxito, es necesario longitud de trabajo. escoger el pulpótomo de manera adecuada. La opción por un pulpótomo muy fino en relación con el conducto puede provocar la rotura del tejido pul- Limpieza par sin hacer una remoción correcta. Si, por el con- En los casos de pulpectomía, la limpieza implica la trario, el pulpótomo quedase muy ajustado en el remoción del tejido pulpar contenido en el conducto conducto, habrá riesgo de fractura. La constatación dentinario (véase la Figura 6.6 en la página 96). de estos errores impone la sustitución del instru- mento por otro de mayor diámetro o por otro más Recuerde: la limpieza del tercio cervical se realizó en el fino, respectivamente. momento de su preparación (véase la página 134). Cuando se considera que la remoción de la pulpa se producirá por tracción del tejido, no es aconseja- La longitud de trabajo para la limpieza(LTL) corres- ble introducir el pulpótomo en toda la longitud de ponderá a la longitud real del diente, determinada trabajo. Ello podría provocar la ruptura del tejido mediante odontometría, a la que se le resta 1 mm. más allá del límite deseado (CDC), con daño de los Así: tejidos periapicales. LTL = LRD – 1 mm El pulpótomo se introduce en el interior del con- ducto con movimientos lentos y seguros, en sentido En la clínica, la precisión en esa medida es difícil. horario y antihorario, hasta 2-3 mm menos que la Se trata de valores muy pequeños. Cuando trabaja- LTL. A partir de ese momento, imprima al instru- mos con datos exactos (por ejemplo, imagen radio- mento movimientos de rotación. Al percibir el aga- gráfica nítida), este es el retroceso ideal. Si, no obs- rre del tejido pulpar por las púas del instrumento tante, esos datos no fueran del todo confiables, el (aumento de la resistencia a la rotación), debe reti- localizador electrónico de foramen ofrecerá una rarse del conducto (Figura 9.10). En algunos casos medida más precisa. no se produce la remoción de la pulpa, incluso con Endodoncia ©2013. Editorial Médica Panamericana 162 TÉCNICAS Y FUNDAMENTOS el pulpótomo de dimensiones adecuadas. La rein- Concluida esta etapa, se pasa a la conformación del troducción del instrumento, seguida de un número conducto. mayor de vueltas, favorecerá la extirpación deseada. Aunque el pulpótomo sea el instrumento indicado Observación para concretar esta etapa del tratamiento, su empleo En la clínica –en especial en conductos finos– no hay lími- debe quedar restringido a conductos amplios y rectos. tes precisos entre el fin de la limpieza y el inicio de la con- Por sus características, no debe usarse en aquellos formación del conducto. El pasaje de una fase a otra es finos o curvos. imperceptible. La limpieza se va completando durante la En conductos estrechos o curvos, la limpieza se conformación. hace durante la conformación, cuando el empleo repe- tido de limas, intercalado con irrigación y aspiración, provocará la fragmentación y remoción de la pulpa. Conformación En esas situaciones clínicas y siempre que sea posible, es recomendable iniciar la limpieza con ins- Conformar: dar forma con objetivos definidos. trumentos bien finos en relación con el diámetro del conducto. Este cuidado evitará que el tejido pulpar En los casos de pulpectomía, la conformación (o ins- sea impulsado hacia el tercio apical del conducto trumentación) tiene por objetivo la creación de con- radicular, lo que dificulta el curso normal del trata- diciones morfológicas y dimensionales para que el miento. Las limas tipo K son los instrumentos de conducto pueda obturarse de manera correcta. El elección para esos casos. cuidado de esos dos aspectos dará al conducto una En las pulpectomías, casi siempre será suficiente forma tridimensional adecuada para la obturación. la utilización de dos o tres instrumentos para pro- Al trabajar en el conducto anatómico, limpiándo- mover la limpieza del conducto y, de esa forma, crear lo, ampliándolo y alisando sus paredes, el profesional el espacio necesario para que se pueda iniciar la con- conforma un conducto quirúrgico de acuerdo con sus formación. conveniencias o necesidades, siempre en procura de La extirpación de la pulpa lesiona los tejidos api- respetar su forma y su conicidad originales. cales y periapicales. No hay modo de determinar el nivel exacto de su remoción. Con el pulpótomo, que Para limpiar y conformar bien el conducto, es imprescindi- extirpa sin cortar, no es posible establecer, y mucho ble sentirlo tridimensionalmente. menos mantener, el nivel deseado. Es poco probable que esto pueda lograrse con el uso de cualquier otro Para realizar la conformación, se utilizan instru- instrumento. mentos endodónticos fabricados con esa finalidad, El movimiento de los instrumentos durante la que posean características peculiares (descritas en el limpieza del conducto radicular debe ser delicada y Capítulo 8). moderada. Es conveniente tener en cuenta que esa El reconocimiento de las dificultades para confor- etapa tiene por fin la remoción del tejido blando y mar correctamente el conducto radicular originó la que una instrumentación poco cuidadosa podrá pro- aparición de una gran cantidad de técnicas que vocar la compactación del tejido pulpar en la por- engrosan los textos especializados. Lamentablemente, ción apical del conducto. Las pequeñas porciones de el exceso de técnicas muestra, en especial para estu- tejido pulpar que suelen permanecer en el conduc- diantes y clínicos, una serie de caminos que no siem- to, cualquiera sea el procedimiento de extirpación, pre están en aptitud de seleccionar. se removerán durante la limpieza y conformación. Cualquiera sea la técnica seleccionada para con- Es indispensable no olvidar que, durante todos formar el conducto, es importante recordar que el los procedimientos de esta etapa, irrigaciones fre- éxito se fundamenta en algunos procedimientos básicos cuentes y profusas ayudarán en la limpieza de la cavi- que deben obedecerse con cuidado. Entre ellos se dad pulpar. La presencia de sangre en la cámara en destacan la selección adecuada de los instrumentos y la el curso de la remoción de la pulpa exige irrigación determinación yla conservación de la LTC (véase el cua- cuidadosa. La penetración de sangre en los túbulos dro de las páginas siguientes). dentinarios localizados en la corona dental podrá Aunque se tenga la pretensión de establecer con provocar su oscurecimiento. precisión matemática la longitud del diente y, por En la preparación del conducto de dientes con consiguiente, la longitud de trabajo, es imperioso pulpa viva, usaremos como solución irrigadora un reconocer que las medidas utilizadas casi siempre detergente aniónico o hipoclorito de sodio en con- son muy imprecisas. Por esa razón, es aconsejable centración del 1 al 2,5%. Para la irrigación adecua- reconfirmarlas al menos una vez durante el trata- da, lea atentamente la descripción de la técnica en el miento mediante nuevas radiografías o aparatos Capítulo 10. localizadores electrónicos del foramen apical. Endodoncia ©2013. Editorial Médica Panamericana