Polineuropatia Distai Simétrica em Crianças e Adolescentes com Diabetes Mellitus Insulinodependente Dissertação apresentada ao Curso de Pós- Graduação em Pediatria do Setor de Ciên­ cias da Saúde da Universidade Federal do Paraná, como requisito parcial para a obtenção do grau de Mestre. CURITIBA 1991 ORIENTADOR Dr. Romolo Sandrini-Neto. CO-ORIENT ADORES Dr. Ricardo Ranieri Seixas, Dr. Isac Bruck, Dr. Luiz Fernando Bleggi Torres. ao Dr. Cat e às crianças e adolescentes que o tornaram possível. AGRADECIMENTOS Aos professores ManoeZ BomdeApacho do Nascimento, UvtiuAu M-íyakí e 7óac BAuck. Por me conduzirem até aqui. Ao professor RomoZo Sand/u.nÁ.-N&to, pelo carinho e compreensão. A minha profunda admiração pelo seu respeito para com o paciente. Ao Dr. MãSic.eZo de. AJbneÀ.da Coòta, pelo incentivo e grande colaboração para a realização deste trabalho. Várias foram as pessoas que contribuíram para a realização deste traba­ lho; a todos a autora expressa a sua gratidão, e de modo especial: Ao Dr. RÁ>caA.do RanieAÃ. Seixas, pela realização dos estudos de condução nervosa e apoio em todas as etapas. À equipe multidisciplinar do Ambula­ tório de Diabetes do Hospital de Clínicas da UFPR (HC), pelo auxílio, particularmente ã Dra. SueZy Keyko KohoAa.. Ao Serviço de Oftalmologia do HC, particularmente ao Dr. FsuLnd&CO GAu.pe.nmCLch.eA. Ao Serviço de Otorrinolaringologia do HC, particularmente às fonoaudiólogas GiiZaA.ne R.M. WemmeA e KatÁxi Ribcu>. Ao Dr. MigueZ Aguíham, pela realização das biópsias. À nutricionista CKÁÁtÃjane. ApaA.eci.da. Aze.ve.do. Ao Dr. Adyti lÁuLina/ii, pelo empréstimo do palestesiômetro. Aos professores JuaAez Ga.baA.do e Ruí. Pitotto e ã estatística Tangia So^-aitti, pelo empenho no estudo estatístico. À Dra. Rosana HeAiru.núi Scota e ã Dra. MaAÁCL Apa/ie.- CÃda. Pachaly, pelo fornecimento de importante material bibliográfico. À Dra. VeAa MasUa. de CÕsòia. Vcu>be.k, Dr. VinaAte. Jo-óe G-uwJLdÃ. e Dr. Je.fâeAAon Puppi WandeAJtey, pela revisão cuidadosa e conferencia final. Ao Dr. Ru.be.n6 Cat e Dr. Luiz FeA.na.ndo BZeggiToAA.es, pela realização cuida­ dosa do material fotográfico. Ao Dr. João Caetano MaA.chesini, pela con­ fecção dos gráficos. Ao Departamento de Pediatria, particularmente ao serviço de enfermagem e às secretárias, que tornaram estes anos mais fáceis. Ao CNPq e ã CAPES. En^im, a todas as pessoas que paAtiZhaAam este peJiZodo, e a Vem, peZos dons e. oponXanidade de usã-Zos. SUMÁRIO LISTA DE ABREVIATURAS E SlMBOLOS .......................... vii LISTA DE FIGURAS .......................................... viii LISTA DE QUADROS .......................................... xii LISTA DE TABELAS .......................................... xiii RESUMO .................................................... xv SUMMARY ................................................... xv i INTRODUÇÃO A - DIABETES MELLITUS ...................................... 1 B - NEUROPATIA DIABÉTICA .................................... 6 1 - Manifestações clínicas ........................ .... 8 2 - Patogênese da neuropatia diabética ................ 11 3 - Estudos da condução nervosa na neuropatia diabética. 19 4 - Estudos da patologia da neuropatia diabética ...... 20 OBJETIVOS ................................................. 24 CASUÍSTICA E METODOLOGIA A - CASUÍSTICA 1 - População de referência ........................... 26 2 - População de estudo ............................... 26 3 - Grupo controle .................................... 29 4 - Características da população de estudo ............ 29 B - METODOLOGIA 1 - Obtenção dos dados de anamnese .................... 33 2 - Anamnese dirigida ã detecção de alterações do siste­ ma nervoso periférico ............................. 34 3 - Anamnese alimentar ................................ 34 4 - Anamnese para substâncias indutoras de neuropatias periféricas ....................................... 35 5 - Consentimentos .................................... 35 6 - Exame físico ...................................... 36 7 - Limiar de sensibilidade vibratória ........ .'....... 39 8 - Condução nervosa .................................. 42 9 - Exame oftalmológico ............................... 43 10 - Audiometria tonal ................................. 43 11 - Pesquisa de albuminúria ........................... 43 12 - Pesquisa clínica de rigidez articular ............. 44 13 - Biópsia do nervo sural ............................ 44 14 - Tratamento estatístico dos dados .................. 47 15 - Aprovação para a realização da dissertação ........ 51 V RESULTADOS ...................................................... 52 1 - Dados de anamnese ..................................... 53 2 - Avaliação neurológica ................................. 54 3 - Exame oftalmológico ................ 63 4 - Exame de acuidade auditiva ............................ 64 5 - Pesquisa de albuminúria ............................... 64 6 - Pesquisa clínica de rigidez articular ................ 64 7 - Comparação entre dados laboratoriais e polineuropatia dis­ tai simétrica, complicações microvasculares e rigidez ar­ ticular ............................................... 65 8 - Correlações ........................................... 77 9 - Relação entre polineuropatia distai simétrica,c omplica­ ções microvasculares, rigidez articular e duração do dia­ betes ................................................. 77 10 - Dissociação do nervo sural ............................ 85 DISCUSSÃO................................................. 96 A - POLINEUROPATIA DISTAL SIMÉTRICA DIABÉTICA ............ 97 1 - Diagnóstico da polineuropatia distai simétrica .... 97 2 - Polineuropatia distai simétrica e duração do diabe­ tes mellitus insulinodependente ................... 111 3 - Polineuropatia distai simétrica e sexo, idade e ida­ de de início do diabetes mellitus insulinodependente 112 4 - Polineuropatia distai simétrica e controle do diabe­ tes mellitus insulinodependente ................... 113 5 - Morfologia das fibras do nervo sural .............. 116 B - FUNÇÃO AUDITIVA....................................... 119 C - COMPLICAÇÕES MICROVASCULARES .......................... 120 1 - Nefropatia diabética .............................. 120 2 - Retinopatia diabética ............................. 122 D - RIGIDEZ ARTICULAR ..................................... 123 E - POLINEUROPATIA DISTAL SIMÉTRICA, COMPLICAÇÕES MICROVAS­ CULARES E RIGIDEZ ARTICULAR 125 CONCLUSÕES....................................... 127 ANEXOS......................................................... 128 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..................................... 166 a - anos. AMPNF - amplitude do potencial do nervo fibular. AMPNS - amplitude do potencial do nervo sural. DMID - diabetes mellitus insulinodependente. DMNID - diabetes mellitus não-insulinodependente. ECN - estudo da condução nervosa. EN - exame neurológico. F - feminino. Hb glicos. - hemoglobina gllcosilada. K - potássio. LSV - limiar de sensibilidade vibratória. LT - lipídios totais. M - masculino. iD “ me s • MMII - membros inferiores. MSE - membro superior esquerdo. MSD - membro superior direito. MIE - membro inferior esquerdo. MID - membro inferior direito, n. - nervo, na - sódio, n.s. - não significativo. NBT - "nitroblue tétrazolium". P - percentil. p - probabilidade. PNDS - polineuropatia distai simétrica. RG - registro geral. s - desvio padrão. Sg - sanguíneo. Sn - sintomas neuropãticos. VCN - velocidade de condução nervosa. VCNM - velocidade de condução nervosa motora. VCNS - velocidade de condução nervosa sensitiva. VCNNF - velocidade de condução nervosa motora do nervo fibular. VCNNS - velocidade de condução motora nervosa sensitiva do nervo sural. x - média. * - significativo ao nível de 5%. VAU. 1 Palestesiômetro ....................................... 40 2 Suporte para o bastão vibrador ........................ 40 3 Palestesiômetro ....................................... 41 4 Micro-Bumintest® ...................................... 45 5 Triagem para limitação de mobilidade articular ........ 45 6 Limiar de sensibilidade vibratória no 52 e 22 quirodác- tilos em ambos os membros superiores em indivíduos nor­ mais e diabéticos ..................................... 57 7 Limiar de sensibilidade vibratória no 52 a 12 pododácti- los de ambos os membros inferiores em indivíduos normais e diabéticos .......................................... 57 8 Relação dos pacientes diabéticos de 1 a 28 e a presença de alterações nos quatro parâmetros considerados para o diagnóstico da polineuropatia distai simétrica diabética 59 9 Freqüência dos pacientes pertencentes aos estádios 0, 1 e 2 da polineuropatia distai simétrica diabética ...... 60 10 Velocidade de condução nervosa e sensitiva em pacientes diabéticos e controles ................................ 60 11 Amplitude dos potenciais sensitivo e motor em diabéticos e controles ........................................... 61 12 Velocidade de condução nervosa sensitiva e motora em in­ divíduos do grupo controle e pacientes diabéticos sem polineuropatia distai simétrica ....................... 61 13 Amplitude dos potenciais de ação sensitivo e motor em indivíduos do grupo controle e diabéticos sem polineuro- pagia distai simétrica ................................ 62 14 Velocidade de condução nervosa sensitiva e motora em in­ divíduos do grupo controle e pacientes diabéticos com polineuropatia distai simétrica ....................... 62 15 Amplitude dos potenciais sensitivo e motor em indivíduos do grupo controle e diabéticos com polineuropatia distai simétrica .............................................. 63 16 Freqüência de pacientes diabéticos com retinopatia .... 63 17 Freqüência de pacientes diabéticos com microalbuminuria positiva ............................................... 64 18 Freqüência de pacientes diabéticos com rigidez articular 65 19 Comparação das médias global e do último ano de frutosa- mina entre pacientes diabéticos com e sem polineuropatia distai simétrica ....................................... 66 20 Comparação da média global de hemoglobina glicosilada entre pacientes diabéticos com e sem polineuropatia dis­ tai simétrica ......................................... 66 21 Comparação das médias global e do último ano de glicemia de jejum entre pacientes com e sem neuropatia distai si­ métrica ............................................... 67 22 Comparação das médias global e do último ano de glicosú- ria de 24 horas entre pacientes com e sem polineuropatia distai simétrica ....................................... 67 23 Comparação das médias global e do último ano de lipídios totais entre pacientes diabéticos com e sem polineuropa­ tia distai simétrica .................................. 68 24 Comparação das médias global e do último ano de coleste­ rol entre pacientes diabéticos com e sem polineuropatia distai simétrica ...................................... 68 25 Comparação das médias global e do último ano de trigli- cerídios entre pacientes diabéticos com e sem polineuro­ patia distai simétrica ................................ 69 26 Comparação das médias global e do último ano de frutosa- mina entre pacientes diabéticos com e sem complicações microvasculares ....................................... 70 27 Comparação da média global de hemoglobina glicosilada en­ tre pacientes diabéticos com e sem complicações microvas­ culares ............................................... 70 28 Comparação das médias global e do último ano de glicemia de jejum entre pacientes diabéticos com e sem complica­ ções microvasculares .................................. 71 29 Comparação das médias global e do último ano de glicosú- ria de 24 horas entre pacientes diabéticos com e sem com­ plicações microvasculares 71 30 Comparação das médias global e do último ano de lipídios totais entre pacientes diabéticos com e sem complicações microvasculares ....................................... 72 31 Comparação das médias global e do último ano de coleste­ rol entre pacientes diabéticos come sem complicações mi­ crovasculares ........................................ 72 32 Comparação das médias global e do último ano de trigli- cerídios entre pacientes diabéticos com e sem complica­ ções microvasculares .................................. 73 33 Comparação das médias global e do último ano de frutosa- mina entre pacientes diabéticos com e sem rigidez arti­ cular 74 34 Comparação da média global de hemoglobina glicosilada en­ tre pacientes com e sem rigidez articular .............. 74 35 Comparação das médias global e do último ano de glicemia de jejum entre pacientes diabéticos comesem rigidez ar­ ticular ............................................... 75 36 Comparação das médias global e do último ano de glicosú- ria de 24 horas entre pacientes diabéticos com e sem ri­ gidez articular ....................................... 75 37 Comparação das médias global e do último ano de lipídios totais entre pacientes diabéticos com e sem rigidez arti­ cular ................................................. 76 38 Comparação das médias global e do último ano de coleste­ rol entre pacientes diabéticos com e sem rigidez arti­ cular ................................................. 76 39 Comparação das médias global e do último ano de trigli- cerídios entre pacientes diabéticos comesem rigidez ar­ ticular ............................................... 77 40 Dissociação de fibras do nervo sural do caso 18 ........ 87 41 Dissociação de fibras do nervo sural do caso 6 ......... 88 42 Dissociação de fibras do nervo sural do caso 6 ......... 89 43 Dissociação de fibras do nervo sural do caso 27 ........ 90 44 Dissociação de fibras do nervo sural do caso 24 ........ 91 45 Dissociação de fibras do nervo sural do caso 6 ......... 92 X