Российская Военно-медицинская академия Клиника детских болезней им. М.С. Маслова Методические рекомендации Применение мониторинга рН в верхних отделах желудочно-кишечного тракта у детей с гастродуоденальной патологией г. Санкт-Петербург 1999 год Авторы: Чл.-корр. РВМедА, профессор, зав. кафедрой детских болезней ВМедА, д.м.н. Н.П. Шабалов Зав. отд. клиники детских болезней ВМедА. Е.Ю. Голубева Преподаватель кафедры детских болезней ВМедА, к.м.н. А.Г. Можейко Методические рекомендации утверждены 14.01.1999 г. зам. начальника РВМедА по научной работе профессором В.С. Новиковым 2 1. Общие положения На сегодняшний день способ оценки внутрижелудочной кислотно- сти с использованием рН-метрии является наиболее информативным и совершенным. Метод можно считать достаточно физиологичным, так как он не влияет на условия работы желудка, не стимулирует его секретор- ную функцию, не провоцирует возникновение патологических рефлюк- сов. Эти преимущества метода особенно важны при проведении иссле- дований у детей. Для оценки естественного ритма желудочной кислотности, выяв- ления патологических рефлюксов в верхних отделах желудочно- кишечного тракта, определения влияния на интрагастральную рН раз- личных факторов (пища, положение тела, прием лекарственных препа- ратов, эмоциональное состояние пациента, время суток и т.д.) необхо- дима длительная рН-метрия. Только при таком способе исследования возможны достоверный анализ характера кислотообразования, оценка эффективности проводимого лечения, адекватный подбор дозы и спосо- ба введения лекарственных препаратов. Мониторинг позволяет кроме изучения ритма кислотообразования провести анализ ряда моторных дисфункций пищеварительной трубки (гастроэзофагеальный и дуодено- гастральный рефлюксы). 2. Описание ацидогастрометра АГМ-24МП «Гастроскан-24» 2.1. Общая информация Прибор для проведения исследования - ацидогастрометр АГМ- 24МП «Гастроскан-24» (ГНПП «Исток-Система», г. Фрязино Московской обл.) (далее прибор) предназначен для проведения гастроэнтерологиче- ских обследований желудочно-кишечного тракта пациента путем транс- назального введения трехдатчикового рН-зонда (первичного преобразо- вателя) и непрерывной регистрации вторичным преобразователем изме- нений кислотопродуцирующей функции желудка с интервалом 20 с в те- чение 24 часов с последующей передачей массива данных для обработ- ки на ПЭВМ (суточный мониторинг). Для обеспечения передачи массива данных на ПЭВМ и для подза- рядки встроенного источника питания вторичного преобразователя ис- пользуется блок питания и интерфейса КРПГ.941161.001. 3 2.2. Основные технические характеристики 1. Диапазон измерений ацидогастрометра, ед. рН 1,1….9,2 2. Пределы допускаемой абсолютной погрешности ±0,1 вторичного преобразователя, ед. рН 3. Время установления рабочего режима вторично- 1 го преобразователя, мин, не более 4. Время непрерывной работы вторичного преобра- 24 зователя, ч, не менее 5. Максимальный ток потребления вторичного пре- 70 образователя, мА, не более 6. Средняя наработка на отказ (То), ч, не менее 5000 7. Средний срок службы до списания (Тсл), лет, не 7 менее 8. Масса, г, не более - вторичного преобразователя 800 - блока питания и интерфейса 1000 9. Габаритные размеры, мм, не более - вторичного преобразователя 157х100х41 - блока питания и интерфейса 165х106х80 Примечание. Аккумуляторная батарея и паста электродная ПЭ-2 относятся к расходным материалам и имеют срок службы в соответствии со своим ТУ (1 год). В комплект поставки прибора кроме вторичного преобразователя с блоком питания и интерфейса входят: набор стандарт-титров для рН- метрии, комплект преобразователей первичных (рН-зонды), специаль- ные пробирки и насадка для калибровки, электродная паста ПЭ-2, про- граммное обеспечение для ПЭВМ. Завод-изготовитель комплектует прибор рН-зондами с различным расположением рН-чувствительных электродов (таблица 1). Это позво- ляет подобрать необходимый зонд для обследования ребенка любой возрастной группы. 4 Таблица 1. Характеристика выпускаемых для прибора «Гастро- скан-24» интрагастральных рН-метрических зондов для разных возрас- тных групп обследуемых Возраст об- Рекомендованный для об- Расстояние между рН- следуемого, следования тип зонда для чувствительными элек- лет прибора «Гастроскан-24» тродами в используемом зонде, мм 1-6 ГА-24-3-Д1 50 7-11 ГА-24-3-Д2 70 12-14 ГА-24-3-Д3 90 14-15 ГА-24-3-Д4 110 Старше 15 ГА-24-3 120 3. Проведение мониторирования 3.1. Подготовка прибора к исследованию Перед началом работы наружные поверхности вторичного преоб- разователя дезинфицируют в соответствии с ОСТ 42-21-2-85 3% раство- ром перекиси водорода по ГОСТ 177-88Е с добавлением 0,5% моющего средства «Лотос», «Астра» по ГОСТ 25644-88 или 1% раствором хлора- мина. Проводят калибровку прибора с рН-зондом, используя стандарт- ные буферные растворы с рН 1,68; 4,01; 6,86. Зонд обрабатывается до и после использования. После употребления зонд (кроме электрода сравнения) немедленно промывают от слизи в теплой питьевой воде с мылом при помощи поролоновой губки или мягкой щетки. Окисленные сурьмяные электроды зачищают легкими движениями при помощи школьного ластика. Извлекают поролоновую прокладку из накожного электрода сравнения и помещают ее в бюкс с электродной пастой. По- сле удаления х/б тканью электродной пасты из полости электрода его очищают и протирают 70% спиртом. Для стерилизации рабочую часть зонда помещают в 6% раствор перекиси водорода при температуре 200С на 6 часов. После стерилизации зонд промывают в дистиллированной воде и высушивают. 5 3.2. Подготовка детей к исследованию Вначале о планируемом исследовании сообщают родителям и по- сле получения их согласия на процедуру проводят беседу с ребенком, в ходе которой объясняют значение исследования для успешного лечения ребенка, предупреждают об особенностях проведения процедуры. Де- тям, планируемым на обследование, показывают других детей во время проведения мониторирования. Исследование проводят, когда ребенок находится на диете (стол №5). Заблаговременно (за 1 сутки) отменяют прием препаратов, кото- рые могли бы повлиять на характер желудочной секреции, если в ходе исследования не стоит задачи оценки эффективности антисекреторной терапии. Установку зонда проводят обычно натощак или не ранее чем через 40-50 минут после приема пищи. Выбирают для введения тот но- совой ход, через который дыхание у ребенка свободнее. При необходи- мости, о пригодности носового хода для введения зонда (в случаях осо- бенностей строения носа, искривлений носовой перегородки, выражен- ной гипертрофии аденоидной ткани) необходимо проконсультироваться с ЛОР-врачем. Перед введением зонда проводят местную анестезию но- сового хода путем орошения его 1% раствором дикаина (1 мл) или ли- докаина. 3.3. Ход исследования Ребенку лейкопластырем фиксируют на коже в области ключицы электрод сравнения. Обследуемый усаживается на стул с запрокинутой головой и в таком положении подготовленный и подключенный к вто- ричному преобразователю зонд вводят в носовой ход до момента прохо- ждения носоглоточного угла. Затем ребенок медленно наклоняет голову вниз, к груди и в момент глотательного движения зонд вводится в пище- вод. Глубина введения зонда определяется целями исследования и мо- жет быть определена в соответствии с возрастом ребенка по таблице 2 или по показателям рН с разных электродов рН-зонда. Таблица 2. Возрастные анатомические особенности строе- ния верхних отделов ЖКТ у детей Возраст ребенка, лет Расстояние от входа в нос до входа в желудок, см 1-6 18-26 7-11 26-30 12-15 30-38 Старше 15 38-42 Учитывая наличие на рН-зонде трех электродов, возможно иссле 6 дование ритма кислотообразования одновременно в трех смежных зонах ЖКТ из пяти стандартно исследуемых (пищевод – кардия – тело – ан- трум – дуоденум). Вид исследования зависит от расположения зонда в желудочно-кишечном тракте. Кроме расстояния, на которое зонд вво- дится, о месте его расположения можно судить по показаниям рН с каж- дого электрода. После установления зонда в необходимом положении устанавливают прибор в режим «Обследование» и проводят фиксацию зонда к коже лица полосками лейкопластыря. В детской практике возможны случаи, когда исследование воз- можно прекратить до окончания 24-часового периода при плохой пере- носимости процедуры или после того как получена информация о кисло- тообразовании в наиболее интересный для лечащего врача временной интервал (ночной период, дневной период, период после приема лекар- ственного препарата). Это улучшает переносимость ребенком процеду- ры без снижения ее информативности. Для оценки влияния тех или иных внешних факторов на ритм ки- слотообразования ребенку или окружающим взрослым поручается кроме фиксации с помощью кнопок на вторичном преобразователе стандарт- ных ситуаций (прием пищи, лекарств, ощущений боли, изжоги, тошноты, голода, вертикального и горизонтального положения тела, периода сна) вести дневник, где отмечается вид и количество съеденной пищи, дру- гие нестандартные ситуации (просмотр телепередач, чтение книг, про- гулки, эмоциональные перепады, общение с родителями и др.). Это по- зволяет более детально изучить воздействие таких факторов на секре- тообразование в желудке, моторные дисфункции в верхних отделах ЖКТ, и помогает врачу дать необходимые рекомендации в ходе лечения. Иногда возникает необходимость в повторном мониторинговом ис- следовании. При первом исследовании проводится анализ ритма интра- гастральной кислотности на фоне приема пищи, исключая прием препа- ратов и пищевых продуктов, влияющих на интрагастральную рН. В дан- ном случае мы можем оценить уровень базальной секреции и суточный ритм кислотности, буферное действие пищи, период наиболее высокой секреции кислоты, наличие рефлюксов. В ходе второго исследования контролируется эффективность применяемых лекарственных препара- тов, подбирается индивидуальная доза и оптимальное время примене- ния препарата. При оценке антисекреторного эффекта препарата ис- пользуют показатели латентного периода препарата, периода действия препарата и устойчивости поддержания постоянных значений рН выше 4,0 в период действия (процент времени с рН выше 4.0). Возможно использование для обследования ребенка зонда, рас- считанного на более старший возраст обследуемого. При такой методике электроды зонда располагаются в желудочно-кишечном тракте по схеме «пищевод – тело – антрум». Это позволяет одновременно достоверно 7 оценить наличие гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) и дуоденогаст- рального рефлюкса (ДГР) при параллельной регистрации суточного рит- ма кислотообразования в теле желудка. Исследование, проведенное по такой методике, может избавить ребенка от повторного мониторирова- ния, что в детской практике весьма немаловажно. 4. Анализ результатов исследования После завершения исследования полученную информацию пере- дают на ПЭВМ, где ее возможно визуально и статистически оценить, за- нести в базу данных. Для объективизации полученной информации можно пользоваться предусмотренными в программном обеспечении к прибору показателями, однако, учитывая неизбежные погрешности в ходе исследования («выпадение» данных в момент, когда электрод от- ходит от стенки желудка и «висит в воздухе», досрочное завершение исследования и др.), целесообразно использование и дополнительных показателей, приведенных в таблице 3. Таблица 3. Применяемые показатели мониторирования ин- трагастральной рН с помощью прибора «Гастроскан-24» Единицы Применяемые показатели измерения Длительность гиперацидности общая Час Длительность дневной гиперацидности Час Длительность ночной гиперацидности Час Сохранена Буферная способность пищи Снижена Длительность нормацидности после приема пищи Час Ощелачивающая функция антрума (разница рН тело- Ед. рН антрум) Есть Дуоденогастральный рефлюкс Нет Длительность действия ДГР в антруме Час Время ДГР – 1-ая половина ночи Время Время ДГР – 2-ая половина ночи Время Массивный Массивность ДГР Умеренный Количество пиков гиперацидности Шт. Время 1 пика гиперацидности Время Время 2 пика гиперацидности Время 8 Наиболее информативными оказались следующие показатели, ха- рактеризующие степень и характер кислотной агрессии, компенсатор- ные способности слизистой оболочки желудка: • длительность гиперацидности в течение суток, • длительность нормацидности после приема пищи, • разница рН в теле и антральном отделе желудка. Эти показатели использованы в Клинике детских болезней им. М.С. Маслова Российской Военно-медицинской академии при монитори- ровании интрагастральной рН у 136 детей в возрасте от 5 до 15 лет с патологией гастродуоденальной зоны (ГДЗ) различной тяжести для ана- лиза как их индивидуального ритма кислотообразования так и, в част- ности, для выявления взаимосвязи характера суточного ритма и наличия у обследуемого Нelicobacter pylori (H.P.) инфекции. Полученные данные (рис.1) позволили оценить влияние Н.Р.- инфекции на суточный ритм кислотообразования по следующим крите- риям: средняя длительность гиперацидности в течение суток в теле же- лудка при наличии Н.Р. у детей с органической патологией ГДЗ = 14 час., без Н.Р. = 8 час. Также присутствие Н.Р. повлияло и на изменение периода нормацидности после приема пищи в сторону его уменьшения (с 9 часов до 6 часов - в группе детей с органической патологией ГДЗ). Это приводит к увеличению экспозиции кислотно-пептической агрессии в дневной период, когда можно было бы рассчитывать на буферные ан- тацидные свойства пищи. Отмечено и нарушение ощелачивающих свойств антрального отдела желудка. Разница рН в теле и антральном отделе при наличии Н.Р. в группе детей с органической патологией ГДЗ уменьшается до 1,5 ед. рН (без Н.Р. это значение составило 2,4 ед. рН). Таким образом, информация, полученная в ходе мониторирования ин- трагастральной рН, позволяет уточнить особенности секреторных нару- шений у обследуемых детей, подобрать индивидуальные схемы коррек- ции этих нарушений. Это дает возможность считать метод высокоинфор- мативным и клинически важным и рекомендовать его к более широкому использованию в детских гастроэнтерологических отделениях стациона- ров и в амбулаторных условиях. 9 14 11 10 10 9 8 8 8 7 6 6 4 2,5 2,4 2,6 1,5 1,4 1,2 я я З в З и а Д о Д г к Г к Г о с а л е я н и о ч и з и т З и г и г а Д н о р о п Г а л п л ц. рг то з то к а е а н О п Б п у Ф Длит-ть гиперацидности в течение суток, час Н.Р.(+) То же, Н.Р.(-) Длит-ть нормоацидности после приема пищи, час Н.Р.(+) То же, Н.Р.(-) Разница рН в теле и антруме, рН Н.Р.(+) То же, Н.Р.(-) Рис.1. Показатели длительного мониторирования интрагастраль- ной рН («Гастроскан-24») в зависимости от наличия Н.Р.- инфекции. Литература: 1. Ацидогастрометр АГМ-24 МП («Гастроскан-24»). Техническое описание и инструкция по эксплуатации. КРПГ.941114.002 ТО, НПП «Ис- ток-Система», Фрязино, 1995 г., 26 с. 2. рН-метрические зонды. Рекомендации по эксплуатации для медицинского персонала., ГНПП «Исток-Система», Фрязино, 1996 г., 21 с. 10