PENCEGAHAN ANEMIA DEFISIENSI BESI SEJAK BAYI SEBAGAI SALAH SATU UPAYA OPTIMALISASI FUNGSI KOGNITIF ANAK PADA USIA SEKOLAH Pidato Pengukuhan Jabatan Guru Besar Tetap dalam Bidang Ilmu Kesehatan Anak pada Fakultas Kedokteran, diucapkan di hadapan Rapat Terbuka Universitas Sumatera Utara Gelanggang Mahasiswa, Kampus USU, 19 Januari 2008 Oleh: BIDASARI LUBIS UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2008 Bidasari Lubis: Pencegahan Anemia Defisiensi Sejak bayi Sebagai Salah Satu Upaya Optimalisasi Fungsi Kognitif Anak Pada Usia Sekolah, 2008. USU e-Repository © 2008 Pencegahan Anemia Defisiensi Besi Sejak Bayi sebagai Salah Satu Upaya Optimalisasi Fungsi Kognitif Anak pada Usia Sekolah Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh Yang terhormat, • Bapak Ketua dan Anggota Majelis Wali Amanat Universitas Sumatera Utara • Bapak Rektor Universitas Sumatera Utara • Para Pembantu Rektor Universitas Sumatera Utara • Ketua dan Anggota Senat Akademik Universitas Sumatera Utara • Ketua dan Anggota Dewan Guru Besar Universitas Sumatera Utara • Para Dekan Fakultas/Pembantu Dekan, Direktur Sekolah Pascasarjana, Direktur dan Ketua Lembaga di lingkungan Universitas Sumatera Utara • Para Dosen, Mahasiswa, dan Seluruh Keluarga Besar Universitas Sumatera Utara • Seluruh Teman Sejawat serta para undangan dan hadirin yang saya muliakan Puji dan syukur Kita panjatkan ke hadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan karunia-Nya kepada Kita semua karena hanya dengan izin dan rida-Nya Kita dapat hadir di tempat ini dalam keadaan sehat walafiat pada acara pengukuhan saya sebagai Guru Besar Tetap dalam Bidang Ilmu Kesehatan Anak pada Universitas Sumatera Utara. Salawat dan salam saya haturkan untuk junjungan kita Nabi Besar Muhammad SAW, teladan umat manusia, beserta keluarga, sahabat dan para pengikutnya. Berdasarkan keputusan Menteri Pendidikan Nasional Republik Indonesia Nomor 39385/A4.5/KP/2007 pada tanggal 31 Juli 2007, maka terhitung tanggal 1 Agustus 2007 saya telah diangkat menjadi Guru Besar Tetap dalam Bidang Ilmu Kesehatan Anak pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Perkenankanlah saya mengucapkan terima kasih kepada Pemerintah Republik Indonesia melalui Bapak Menteri Pendidikan Nasional yang telah memberikan kepercayaan kepada saya sebagai sebagai Guru Besar Tetap dalam Bidang Ilmu Kesehatan Anak dan kepada Bapak Rektor Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk menyampaikan pidato pengukuhan ini di hadapan sidang yang terhormat ini. Semoga kehormatan yang Saya peroleh pada hari ini dapat lebih menjadikan saya insan yang sepanjang perjalanan hidup selalu mensyukuri nikmat dan memohon bimbingan dan rida Allah SWT. 1 Bidasari Lubis: Pencegahan Anemia Defisiensi Sejak bayi Sebagai Salah Satu Upaya Optimalisasi Fungsi Kognitif Anak Pada Usia Sekolah, 2008. USU e-Repository © 2008 Pidato Pengukuhan Jabatan Guru Besar Tetap Universitas Sumatera Utara Selanjutnya izinkanlah saya untuk menyampaikan pidato pengukuhan berjudul: PENCEGAHAN ANEMIA DEFISIENSI BESI SEJAK BAYI SEBAGAI SALAH SATU UPAYA OPTIMALISASI FUNGSI KOGNITIF ANAK PADA USIA SEKOLAH Hadirin yang saya muliakan, PENDAHULUAN Definisi anemia adalah kadar hemoglobin di bawah normal, patokan WHO (1972) untuk anak sampai umur 6 tahun kadar Hb di bawah 11.0 g/dl dan untuk anak umur di atas 6 tahun kadar Hb di bawah 12 g/dl dianggap menderita anemia. Rekomendasi The Committee on Nutrition (1969), kriteria minimal untuk diagnosa anemia defisensi besi pada 6 bulan–6 tahun adalah hemoglobin kurang 11 g/dl, hematokrit kurang 33% dengan mikrositik dan hipokromia sel darah merah dan respons terhadap terapi besi. Anemia Defisiensi Besi (ADB) adalah anemia yang disebabkan kekurangan besi yang diperlukan untuk sintesis hemoglobin. Anemia defisiensi besi sampai saat ini masih merupakan masalah nutrisi di seluruh dunia terutama di negara berkembang dan diperkirakan 30% penduduk dunia menderita anemia dan lebih dari setengah menderita ADB.1,2,3 WHO (1968) menyatakan ADB pada bayi dan anak di negara sedang berkembang dihubungkan dengan kemiskinan, malnutrisi, infeksi malaria, infestasi cacing tambang, HIV, defisiensi vitamin A dan asam folat.2 Pujiadi (1984) mendapatkan prevalensi anemia didaerah miskin di Jakarta, pada anak umur 6 bulan sampai 14 tahun adalah 77%, dengan insiden tertinggi pada golongan umur 1–3 tahun dan semakin meningkat dengan memburuknya keadaan gizi.4 Berdasarkan penelitian di Indonesia (SKRT 1992), prevalensi ADB pada anak balita adalah 55.5%.1 Helen Keller International (HKI/GOI) Nutrition Surveillance System (NSS) pada Jan-Maret 1999 dan April–Mei 1999 diperoleh prevalensi ADB di bawah lima tahun yang awalnya 40% (SKRT 1995) meningkat menjadi 50–85%.5 Penelitian oleh IDAI pada 1.000 anak sekolah di 11 provinsi di Indonesia menunjukkan prevalensi anemia sebanyak 20–25% dan jumlah anak yang mengalami defisiensi besi tanpa anemia jauh lebih banyak lagi.6 Penelitian Dee Pee dkk. (2002), prevalensi anemia pada bayi 3–5 bulan di Jawa Barat, Jawa Tengah, dan Jawa Timur adalah 37% pada bayi dengan kadar Hb di bawah 10 g/dl dan 71% pada bayi dengan kadar Hb di bawah 11 g/dl dan 2 Bidasari Lubis: Pencegahan Anemia Defisiensi Sejak bayi Sebagai Salah Satu Upaya Optimalisasi Fungsi Kognitif Anak Pada Usia Sekolah, 2008. USU e-Repository © 2008 Pencegahan Anemia Defisiensi Besi Sejak Bayi sebagai Salah Satu Upaya Optimalisasi Fungsi Kognitif Anak pada Usia Sekolah bayi berat badan lahir normal dari ibu anemia mempunyai kecenderungan hampir dua kali lipat menjadi anemia dibanding dari ibu yang tidak anemia.7 Hadirin yang saya muliakan, TUMBUH KEMBANG ANAK Tumbuh kembang adalah proses yang berkesinambungan mulai dari konsepsi sampai dewasa, dipengaruhi faktor genetik dan faktor lingkungan. Faktor lingkungan prenatal antara lain gizi ibu hamil, toksin mekanis, endokrin, radiasi, infeksi, stress, imunitas, anoksia sedangkan faktor lingkungan postnatal adalah lingkungan biologis, faktor fisik, dan psikososial, keluarga. Peran ibu terhadap pertumbuhan janin (pengaruh biologis) dan perkembangan kepribadian anak dan menyusui (pengaruh psikobiologis). Dengan memberi ASI segera setelah lahir merupakan stimulasi dini terhadap tumbuh kembang anak di samping adanya interaksi timbal balik antara ibu dan anak.8 Hadirin yang saya muliakan, STATUS BESI PADA BAYI BARU LAHIR Kandungan besi dalam tubuh bayi baru lahir cukup bulan adalah 65–90 mg/KgBB terbagi dalam konsentrasi tertinggi pada hemoglobin (sekitar 50 mg/kg BB), cadangan besi dalam bentuk ferritin dalam hati, limpa atau sistem retikuloendotelial (25 mg/KgBB), 5 mg/KgBB sebagai mioglobin dan besi jaringan. Kebutuhan besi meningkat pada periode pertumbuhan cepat seperti masa bayi dan pubertas. Pada waktu lahir persediaan besi bayi tergantung pada beberapa faktor seperti status besi ibu, berat badan lahir, dan waktu mengikat tali pusat. Pemotongan tali pusat yang terlalu cepat setelah persalinan akan mengurangi kandungan besi seKitar 15–30%, sedang bila ditunda selama 3 menit dapat menambah jumlah volume sel darah merah sekitar 58%. Kebutuhan besi bagi bayi relatif tinggi berhubung dengan pertumbuhan jaringan yang cepat. Pada bayi lahir kurang bulan, cadangan besi tidak mencukupi, akibat masa pertumbuhan yang sangat cepat maka cadangan besi lebih cepat habis. Bayi yang mendapat ASI lebih lambat menderita defisiensi besi dibanding yang mendapat susu sapi oleh karena besi dalam ASI diserap sebanyak 48%, sedangkan besi dari bahan makanan lain hanya 5–10% dapat diserap.1,4 3 Bidasari Lubis: Pencegahan Anemia Defisiensi Sejak bayi Sebagai Salah Satu Upaya Optimalisasi Fungsi Kognitif Anak Pada Usia Sekolah, 2008. USU e-Repository © 2008 Pidato Pengukuhan Jabatan Guru Besar Tetap Universitas Sumatera Utara PENGARUH BESI PADA TUMBUH KEMBANG OTAK Pertumbuhan dan perkembangan sel otak sangat cepat dan sangat sensitif terhadap perubahan status besi. Otak menyerap besi dari plasma melalui reseptor transferin (Tf receptor) yang terdapat pada sel endotel pembuluh darah otak. Sawar darah otak merupakan titik regulasi efektif terhadap pergerakan besi dari plasma ke cairan serebrospinal di samping pleksus khoroidalis yang merupakan sumber pergerakan besi ke dalam dan keluar otak. Perbedaan pengaturan dan pengambilan serta distribusi zat besi tergantung pada jumlah reseptor transferin, divalent metal transporter (DMT1), eksporter besi seluler (feroportin, MTP1). Di dalam otak, besi ditemukan dalam bentuk ferritin dan distribusi tidak merata sesuai pada fungsi masing-masing area otak. Konsentrasi besi yang tinggi didapat di oligodendrosit, globus pallidus, nucleus caudatus, putamen, substantia nigra.9,10 Terdapat 3 proses yang menjadi dasar penyebab gangguan kognitif pada ADB yaitu:9,11 1. Gangguan pembentukan myelin Mielinisasi memerlukan besi yang cukup dan tidak dapat berlangsung baik bila oligodendrosit mengalami kekurangan besi. Oligodendrosit merupakan sel yang memproduksi myelin dari kolesterol dan lipid. Mielinisasi mulai pada prenatal, maksimum antara trimester 3 dan 2 tahun paska natal dan selesai pada usia 10 tahun. Mielin ini penting untuk kecepatan penghantaran rangsang. 2. Gangguan metabolisme neurotransmitter Hal ini terjadi karena gangguan sintesa tryptophan hydroxylase (serotonin), tyrosine hydroxylase (nor-epinephrine), Dopamine (DA). Dopamin mempunyai efek pada perhatian, penglihatan, daya ingatan, motivasi, dan kontrol motorik. 3. Gangguan metabolisme energi protein Gangguan ini terjadi karena besi merupakan ko-faktor pada ribonukleotide reductase yang penting untuk fungsi dan metabolisme lemak dan energi otak. Defisiensi besi yang terjadi pada masa kritis dalam perkembangan otak akan mengakibatkan kerusakan yang menetap dan mengakibatkan gejala sisa seperti perkembangan yang terlambat.11 4 Bidasari Lubis: Pencegahan Anemia Defisiensi Sejak bayi Sebagai Salah Satu Upaya Optimalisasi Fungsi Kognitif Anak Pada Usia Sekolah, 2008. USU e-Repository © 2008 Pencegahan Anemia Defisiensi Besi Sejak Bayi sebagai Salah Satu Upaya Optimalisasi Fungsi Kognitif Anak pada Usia Sekolah Hadirin yang saya muliakan, PERANAN BESI PADA PERKEMBANGAN KOGNITIF Kognitif dalam konteks ilmu psikologi didefinisikan secara luas mengenai kemampuan berpikir dan mengamati, suatu perilaku yang mengakibatkan seseorang memperoleh pengertian. Kemampuan berkonsentrasi terhadap suatu rangsang dari luar, memecahkan masalah, mengingat atau memanggil kembali dari memorinya suatu kejadian yang telah lalu, memahami lingkungan fisik dan sosial termasuk dirinya sendiri. Fungsi kognitif antara lain: 1. Taraf inteligensia: yaitu kemampuan untuk mencapai prestasi di sekolah dan berbagai bidang kehidupan antara lain pergaulan sosial, teknis, perdagangan, pengaturan rumah tangga. 2. Bakat khusus yaitu kemampuan yang menonjol di suatu bidang, misal matematika, bahasa asing. 3. Organisasi kognitif menunjukkan materi yang sudah dipelajari, disimpan dalam ingatan secara sistematis atau tidak. 4. Kemampuan berbahasa. 5. Daya fantasi, mempunyai kegunaan kreatif, antisipatif, rekreatif, dan sosial. 6. Gaya belajar. 7. Teknik atau cara belajar secara efisien dan efektif. Proses belajar mengajar di sekolah pada dasarnya berlangsung demi meningkatkan makna kehidupan manusia.12 Bukti penelitian menyokong bahwa besi memegang peranan penting dalam perkembangan sistem saraf pusat. Bila terjadi deplesi besi selama proses perkembangan susunan saraf terutama pada masa bayi akan mengakibatkan gangguan kognitif yaitu kontrol motorik, memori, dan perhatian, rendahnya prestasi sekolah, meningkatnya problem tingkah laku dan disiplin.13,14,15 Tamura dkk. menemukan bayi yang lahir dengan kadar ferritin tali pusat rendah diperoleh test neurodevelopment, fungsi mental, dan psikomotor pada usia 5 tahun hasilnya buruk.16 Lozoff (1991) pada penelitian kohort, menyatakan bahwa defisiensi besi yang berat dan lama pada masa bayi menyebabkan perkembangan kognitif dan motorik yang lambat pada usia 5 tahun.17 Selanjutnya Lozoff dkk. (2000) mendapatkan bahwa defisiensi besi yang berat dan kronis pada masa bayi yang merupakan masa kritis, masa 5 Bidasari Lubis: Pencegahan Anemia Defisiensi Sejak bayi Sebagai Salah Satu Upaya Optimalisasi Fungsi Kognitif Anak Pada Usia Sekolah, 2008. USU e-Repository © 2008 Pidato Pengukuhan Jabatan Guru Besar Tetap Universitas Sumatera Utara pertumbuhan, dan diferensiasi otak biasanya akan menetap. Dalam pemantauan selanjutnya pada masa anak ditemukan fungsi kognitif yang buruk dan rendahnya prestasi sekolah, anak cenderung merasa cemas, memiliki ganguan perhatian.18 Walaupun anemia dapat dikoreksi dengan pemberian besi tetapi nilai tes perkembangan motorik dan mental tidak dapat dikoreksi.17,18 Penelitian Halterman (2001) di Amerika Serikat, mendapatkan nilai rata- rata matematika pada anak yang menderita anemia defisiensi besi lebih rendah dibanding anak tanpa anemia defisiensi besi.19 Penelitian Bidasari dkk., di daerah perkebunan Aek Nabara bekerjasama dengan Fakultas Psikologi USU (2006) pada anak usia 7–14 tahun yang menderita anemia defisiensi besi diperoleh Full IQ tidak melebihi rata-rata dengan gangguan pemusatan perhatian dan fungsi kognitif terutama dalam bidang aritmatika.20 Anemia defisiensi besi pada periode perkembangan otak dini menyebabkan oligodendrosit imatur yang mengakibatkan gangguan proses mielinisasi dan transmisi saraf cenderung lebih lambat. Semakin dini usia dan lama saat terjadi anemia dan semakin luas otak yang terkena, akan menyebabkan gangguan fungsi kognitif semakin permanen dan sulit diperbaiki.9,15 Anak yang mengalami defisiensi besi pada masa bayi mempunyai risiko gangguan perkembangan jangka panjang yang kemungkinan lebih serius seperti gangguan kognitif. Jadi pencegahan defisiensi besi pada masa bayi merupakan yang terbaik.15,17 Hadirin yang saya muliakan, UPAYA PENCEGAHAN ANEMIA DEFISIENSI BESI Tindakan penting yang dilakukan untuk mencegah kekurangan besi sejak awal kehidupan yaitu:1,4,19,21,22 1. Konseling pada ibu maupun keluarga terdekat, untuk membantu memilih bahan makanan dengan kadar besi yang cukup secara rutin sejak masa bayi hingga usia remaja. 2. Meningkatkan penggunaan ASI eksklusif. 3. Bila ASI tidak ada, beri PASI yang sudah diberi fortifikasi besi. Menunda pemakaian susu sapi sampai usia 1 tahun sehubungan dengan risiko terjadinya perdarahan saluran cerna yang tersamar pada beberapa bayi. 6 Bidasari Lubis: Pencegahan Anemia Defisiensi Sejak bayi Sebagai Salah Satu Upaya Optimalisasi Fungsi Kognitif Anak Pada Usia Sekolah, 2008. USU e-Repository © 2008 Pencegahan Anemia Defisiensi Besi Sejak Bayi sebagai Salah Satu Upaya Optimalisasi Fungsi Kognitif Anak pada Usia Sekolah 4. Memberi makanan pendamping ASI mulai 6 bulan yang kaya zat besi atau makanan pendamping sudah difortifikasi. 5. Meningkatkan konsumsi besi dari sumber hewani seperti daging, ikan, unggas, makanan laut disertai minum sari buah yang mengandung vitamin C (asam askorbat) untuk meningkatkan absorbsi besi dan menghindari atau mengurangi minum kopi, teh, teh es, minuman ringan yang mengandung karbonat dan minum susu pada saat makan. 6. Suplementasi besi. Merupakan cara untuk menanggulangi ADB di daerah dengan prevalensi tinggi. Pemberian suplementasi besi pada bayi cukup bulan mulai usia 6 bulan, dosis 1 mg/KgBB/hari, pada bayi berat lahir rendah dimulai sejak usia 4 bulan, untuk BBL < 1000 gram diberi 4 mg/KbBB/hari, BBL 1000–1500 gram memerlukan 3 mg/KgBB/hari, BBL 1500–2000 gram memerlukan 2 mg/KgBB/hari. Untuk meningkatkan absorbsi besi, sebaiknya suplementasi besi tidak diberi bersama susu, kopi, teh, minuman ringan yang mengandung karbonat, multivitamin yang mengandung phosphate dan kalsium. 7. Skrining anemia. Pemeriksaan hemoglobin dan hematokrit masih merupakan pilihan untuk skrining anemia defisiensi besi. Skrining anemia pada bayi normal dan cukup bulan dimulai pada usia antara 9–12, dilanjut 6 bulan kemudian dan setiap tahun antara usia 2 sampai 5 tahun. Untuk bayi BBLR atau bayi kurang bulan skrining dimulai sebelum usia 6 bulan. RINGKASAN Konsentrasi besi dalam otak tertinggi pada saat lahir, menurun pada waktu penyapihan dan kebutuhan mulai meningkat bersamaan dengan mielinisasi. Karena pertumbuhan dan perkembangan otak yang cepat pada masa bayi dan anak, maka defisiensi besi yang terjadi pada masa tersebut dapat mengakibatkan gangguan fungsi kognitif yang cenderung permanen. Tindakan penting yang dilakukan sejak awal kehidupan adalah konseling dan edukasi ibu dengan pemberian ASI eksklusif sampai usia 6 bulan, memberi makanan pendamping ASI yang kaya besi mulai usia 6 bulan, meningkatkan konsumsi besi dari sumber alami seperti sumber hewani, meningkatkan konsumsi sari buah yang kaya vitamin C (asam askorbat) pada saat makan dan menghindari minuman teh, kopi, susu, minuman ringan yang mengandung karbonat setelah makan bahan makanan yang mengandung besi, fortifikasi bahan makanan, suplementasi besi sejak usia 6 bulan pada bayi cukup bulan dan 4 bulan pada bayi kurang bulan dan skrining anemia secara rutin pada bayi normal mulai usia 9–12 bulan, bayi 7 Bidasari Lubis: Pencegahan Anemia Defisiensi Sejak bayi Sebagai Salah Satu Upaya Optimalisasi Fungsi Kognitif Anak Pada Usia Sekolah, 2008. USU e-Repository © 2008 Pidato Pengukuhan Jabatan Guru Besar Tetap Universitas Sumatera Utara risiko tinggi mulai usia di bawah 6 bulan, dilanjut 6 bulan kemudian dan diulang setiap tahun pada usia 2–5 tahun. UCAPAN TERIMA KASIH Hadirin para undangan yang saya muliakan, Mengakhiri pidato pengukuhan ini, izinkanlah saya untuk menyampaikan sejumlah ucapan terima kasih. Terima kasih pertama, saya sampaikan kepada yang amat terhormat Rektor Universitas Sumatera Utara, Prof. Chairuddin P. Lubis, DTM&H, SpA(K). Beliau tidak saja sebagai atasan saya sejak bertugas di Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK-USU, tetapi sebagai guru, sebagai abang yang membimbing dan mengarahkan saya memilih dan mengembangkan bidang hematologi-onkologi anak yang saya tekuni sampai saat ini. Beliau sangat banyak membantu perjalanan karier saya dan tanpa jasa beliau tidak mungkin saya mencapai jenjang akademik tertinggi ini. Kepada Prof. dr. T. Bahri Anwar, SpJP(K) mantan Dekan FK-USU, Prof. dr. Harun R. Lubis, SpPD mantan TKP-PPDS, Prof. dr. Gontar Siregar, SpPD Dekan FK-USU saat ini beserta para pembantu dekan dan seluruh anggota Senat Guru Besar Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memberi dukungan dalam proses pengusulan dan menyetujui pengesahan jabatan guru besar, saya ucapkan terima kasih. Semoga Allah SWT memberikan lindungan dan membalas kebaikannya. Ucapan terima kasih saya sampaikan kepada Prof. dr. Guslihan Dasa Tjipta, SpA(K), mantan Kepala Departemen Ilmu Kesehatan Anak yang mengusulkan kenaikan jabatan akademik saya ke jenjang guru besar. Kemudian terima kasih saya alamatkan kepada “Guru-Guru” saya di Dep. Ilmu Kesehatan Anak FK-USU antara lain alm. Prof. dr. Helena Siregar, SpA(K), alm. Dr. Adi Sutjipto, SpA(K) yang telah mendidik, membimbing, memberi bekal pengetahuan, dan wawasan yang luas. Kepada Prof. DR. dr. Iskandar Wahidiyat, SpA(K), Prof. Dr. dr. S. Muslichan MZ, SpA(K), Prof. dr. Sofyan Ismael, SpA(K), Prof. dr. Djajadiman Gatot, SpA(K), dr. Maria Abdulsalam, SpA(K) dari Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia terima kasih telah menerima, membimbing, memberi petunjuk, dan memberi kesempatan dan mengizinkan pada saya untuk memperdalam pengetahuan di Bidang 8 Bidasari Lubis: Pencegahan Anemia Defisiensi Sejak bayi Sebagai Salah Satu Upaya Optimalisasi Fungsi Kognitif Anak Pada Usia Sekolah, 2008. USU e-Repository © 2008 Pencegahan Anemia Defisiensi Besi Sejak Bayi sebagai Salah Satu Upaya Optimalisasi Fungsi Kognitif Anak pada Usia Sekolah Hematologi Onkologi Anak, Departemen Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Kepada Prof. Dr. dr. Sutaryo, SpA(K) dari Dep. IKA-UGM Yogyakarta, Prof. Dr. dr. Bambang Permono, SpA(K) dari Dep. IKA-UNAIR Surabaya, Saya mengucapkan terima kasih dan penghargaan atas dukungan dan persetujuan pengusulan untuk memperoleh jabatan guru besar dari UKK Hematologi Onkologi Anak IDAI. Kepada dr. Endang W. SpA(K), dr. Ugrasena SpA(K), dr. Sri Mulatsih SpA(K), dan semua teman sejawat yang bergabung dalam keluarga besar UKK Hematologi-Onkologi IDAI yang tidak dapat saya sebut satu per satu, saya mengucapkan terima kasih atas kerja sama, persaudaraan yang erat dan hangat di antara Kita serta dorongan untuk selalu meningkatkan ilmu dan wawasan hematologi- onkologi anak. Perkenankanlah saya mengucapkan terima kasih yang tulus kepada abang Prof. DR. dr. Syahril Pasaribu, DTM&H, MSc (CTM), SpA(K), Prof. dr. Munar Lubis, SpA(K), dr. Ridwan Daulay, SpA(K), yang selalu memberikan perhatian, bantuan dan dukungan moril yang besar dalam perjalanan hidup dan karier saya. Terima kasih yang tulus dari lubuk hati yang paling dalam saya sampaikan kepada Ketua Departemen IKA dan seluruh staf pengajar, staf medis, staf administrasi dan PPDS di Departemen Ilmu Kesehatan Anak yang tidak dapat saya sebutkan satu per satu, atas kerja sama, perhatian, dan penghargaan saya atas kebersamaan yang menyenangkan dalam bekerja dan berkarier. Terutama kepada adik-adik Saya dr. Nelly R., SpA, dr. Selvi N. SpA, dari divisi Hematologi-Onkologi Anak FK-USU RSHAM beserta seluruh staf, terima kasih atas kekeluargaan yang erat diantara Kita juga kerjasama sehingga beban pekerjaan Saya menjadi lebih ringan, semoga kondisi ini dapat dipertahankan dan lebih ditingkatkan lagi untuk kebaikan pendidikan dan pelayanan pasien. Pada kesempatan ini Saya menyampaikan ungkapan terima kasih yang mendalam kepada guru-guru Saya sejak sekolah dasar (SD), Sekolah Menengah Pertama (SMP), Sekolah Menengah Atas (SMA), dan Fakultas Kedokteran USU. Merekalah yang sangat berjasa, membimbing, mendidik dan mengantarkan Saya sampai pada keadaan saat ini. Saya mendoakan semoga Allah SWT menerima ibadah mereka dan membalasnya dengan pahala yang banyak. Terima kasih kepada semua panitia pelaksana, yang telah bekerja keras sehingga acara pengukuhan pada hari ini dapat berlangsung baik. Terima kasih pada Direktur RSUP H. Adam Malik beserta seluruh jajaran manajemennya atas kerja sama dan kesempatan yang diberikan kepada 9 Bidasari Lubis: Pencegahan Anemia Defisiensi Sejak bayi Sebagai Salah Satu Upaya Optimalisasi Fungsi Kognitif Anak Pada Usia Sekolah, 2008. USU e-Repository © 2008