OFERTA Y NECESIDAD DE MÉDICOS ESPECIALISTAS EN ESPAÑA (2006-2030) Dra. Beatriz González López-Valcárcel Dra. Patricia Barber Pérez Grupo de Investigación en Economía de la Salud Universidad de Las Palmas de GC Marzo 2007 Oferta y necesidad de médicos especialistas en España 2006-2030 Pág. 2 __________________________________________________________________________ Índice 1. Introducción 4 2. Los mercados de médicos. Tamaño, segmentación, equilibrio. El 7 papel de la movilidad internacional. Relaciones entre los mercados público y privado 3. La planificación de los recursos humanos para la salud 11 3.1. Métodos de planificación de profesionales sanitarios 11 3.2. Antecedentes internacionales. Experiencias de 15 planificación 4. Antecedentes para España. Estudios de oferta y disponibilidad de 22 especialistas médicos 5. Material y métodos 23 5.1. Fuentes de datos. Alcance y fiabilidad 23 5.2. Método para estimar las pirámides de edad de los médicos 26 en el año base 5.3. Modelo de simulación de necesidades de especialistas 27 médicos en España (2006-2030) mediante Dinámica de Sistemas 6. La oferta de médicos en España en el año base (2006) 39 6.1. Los médicos de la red pública: Análisis descriptivo del 39 empleo de especialistas médicos en la red asistencial de los Servicios Regionales de Salud 6.1.1 Variabilidad de tasas de especialistas por 100.000 39 habitantes entre CCAA 6.1.2 Perfil de envejecimiento de los especialistas 45 médicos de los servicios públicos de salud 6.1.3 Médicos en formación MIR en relación a la 46 población, por CCAA, y como porcentaje del staff médico 6.1.4 Los médicos de la red pública de atención 47 primaria 6.2. Los médicos colegiados 52 6.3. Los médicos que trabajan en hospitales (públicos y 53 privados) 6.4. Análisis demográfico de los médicos activos en España: 56 pirámides edad por especialidades e indicadores básicos 6.5. España en la UE: referencias internacionales 70 7. Entradas al sistema: la dinámica de las convocatorias de plazas 75 MIR 8. Evaluando la situación en el año base (¿déficit o superávit?) 85 8.1. Aplicación de estándares y benchmark 86 8.2. Indicadores basados en el mercado (1) las bolsas de 90 trabajo 8.3. Indicadores basados en el mercado (2) Las preferencias el 92 la elección de plazas MIR 9. Tendencias de futuro 96 9.1. Proyectando el pasado 96 9.2. Las causas subyacentes de la evolución del SNS hacia el 98 Oferta y necesidad de médicos especialistas en España 2006-2030 Pág. 3 __________________________________________________________________________ aumento del déficit 10. Resultados del Modelo de Dinámica de Sistemas 101 10.1. Resultados (1) Oferta 101 10.1.1. Resultados oferta globales. 101 10.1.2. Resultados oferta por especialidades 105 10.2. Resultados Demanda-necesidad y déficit-superávit de 114 médicos especialistas 10.2.1. Resultados globales. Demanda-necesidad y 114 déficit-superávit de médicos especialistas 10.2.2. Resultados por especialidad. Demanda-necesidad y 118 déficit-superávit de médicos especialistas 11. Conclusiones 129 12. Resumen 131 Bibliografía 135 Anexo 1. Experiencias de planificación 139 Anexo 2. Análisis Bolsas de trabajo 143 Anexo 3 . Powersim Studio 2005. v.6. 150 Oferta y necesidad de médicos especialistas en España 2006-2030 Pág. 4 __________________________________________________________________________ 1.- Introducción Determinar y conseguir el número adecuado de médicos en las especialidades adecuadas en el lugar y en el momento preciso es la difícil tarea de la planificación de los recursos humanos para la salud. La “mano invisible” del Mercado y la “mano dura” de la regulación administrativa son los instrumentos de los que se sirven los países, en mayor o menor grado, para alcanzar ese objetivo (Grumbach 2002). Aunque hay algunos antecedentes que analizan los desajustes entre oferta y demanda de profesionales sanitarios en España (González López-Valcárcel 2000;González López-Valcárcel, Barber P, & Rodríguez E. 1998;González-Lopez- Valcarcel & Barber 2006) y sus causas, y aunque hay estudios específicos para algunas especialidades médicas (Lázaro, Allona & Leiva 2003; de Teresa et al. 2006;), falta un estudio que arme el puzzle de datos sobre mercados de médicos y ofrezca un análisis de la situación actual por especialidades: ¿déficit o superávit, de cuántos efectivos?, así como las perspectivas cuantificadas de futuro que permitan cambiar el futuro inercial por el deseado. Es una problemática compleja, y la complejidad se agrava por la precariedad de los datos (véase apartado 5.1). El reto de ajustar oferta y demanda de médicos dinámicamente implica tomar decisiones correctas en el momento adecuado sobre el número de plazas educativas, normativa sobre retención y retiro de los médicos en ejercicio, políticas de inmigración; asegurar una composición razonable por especialidades y una distribución geográfica equilibrada; y tomar las decisiones sobre las condiciones de trabajo y sobre los métodos de remuneración. La dificultad intrínseca de esas tareas se agrava por las tensiones propias del proceso de la descentralización, que impone costes de transacción al sistema. La formación de especialistas médicos por el sistema MIR ha de proveer los especialistas que necesite y demande el país, incluyendo los que ejercerán la práctica privada. Una visión limitada desde las CCAA, que tuviera por objetivo Oferta y necesidad de médicos especialistas en España 2006-2030 Pág. 5 __________________________________________________________________________ formar únicamente a la fuerza de trabajo que se prevé requerirán los centros sanitarios públicos del sistema regional de salud, tenderá a la larga a provocar déficit de especialistas, generando tensiones salariales provocadas por la escasez y el consiguiente aumento del valor de mercado de los especialistas. Tanto los excesos como los déficit de médicos se pagan. En la práctica, según el informe de la OCDE(Simoens & Hurst 2006), los países que dejan actuar libremente a las fuerzas del mercado, que suelen coincidir con los de pago por acto y con sistemas tipo Bismarckianos, tienden al exceso de médicos y a la inducción de demanda más allá del nivel de utilización socialmente óptimo. Los que regulan la entrada, particularmente si las propias organizaciones médicas participan activamente, suelen incurrir en déficit crónicos, debido al ejercicio de poder monopolista. Es, pues, necesario abordar el problema con “neutralidad” científica, evitando lo que suele ocurrir con muchas reformas, que se acometen como respuestas de corto plazo a crisis agudas, pero una vez superada la fase aguda de la crisis, la reforma se suspende. España puede “aprender en cabeza ajena”. La génesis del déficit de la enfermería en el Reino Unido y las medidas para afrontarlo, incluidas las políticas de reclutamiento y retención internacional, analizadas por Buchan (Buchan & Edwards 2000) cuentan una historia similar a la que está ocurriendo aquí y ahora con algunas especialidades médicas. Esas crisis han sido cíclicas y se agravan al aumentar el diferencial de renta entre el Reino Unido y otros países de habla inglesa (Buchan 1996). En un mundo globalizado, la planificación de los profesionales sanitarios no puede hacerse aisladamente por un país (España). Los problemas de exceso y de falta de médicos son cíclicos y suelen afectar simultáneamente a (casi) todos los países desarrollados. No hay que pretender ser autosuficiente, y mucho menos a nivel regional. La literatura internacional señala que las soluciones vienen más por la vía de la flexibilidad que por la segmentación profesional y/o geográfica. Hay variables importantísimas que condicionan la política española de recursos humanos para Oferta y necesidad de médicos especialistas en España 2006-2030 Pág. 6 __________________________________________________________________________ la salud fuera del control del planificador: la tensión atractora de los mercados internacionales, y la demanda del sector privado son dos claves esenciales en esa ecuación. El objetivo de este estudio es evaluar, con la información disponible, la situación de la oferta de médicos, por especialidades, en España en 2006, y proyectar la oferta con horizonte temporal en 2030. Por el lado de la demanda/necesidad se analizan los factores que condicionarán su evolución y se ofrecen escenarios alternativos. El análisis excluye las especialidades de Hidrología Médica, Medicina Legal y Forense, Medicina del Trabajo, Medicina de la Educación Física y Deportiva. Se excluye asimismo estomatología, especialidad en la que no se convocan nuevas plazas de formación MIR. Se incluyen las 43 especialidades médicas restantes. Se utiliza un modelo de simulación basado en la metodología de Dinámica de Sistemas, cuyos inputs pueden ser alterados para obtener la respuesta del sistema bajo escenarios alternativos. Este estudio se plantea como un primer paso en el avance del conocimiento del complejo sistema educativo-laboral de los médicos en España, y como un estudio abierto, sin pretensiones de aportar “la solución”, más bien trata de suscitar el debate basado en datos y en argumentos. El documento se estructura en diez apartados más anexos. El apartado 2 ofrece un marco conceptual del mercado laboral de médicos: oferta, demanda, equilibrios y desequilibrios. A continuación se revisan los métodos de planificación y las experiencias internacionales (apartado 3) y españolas (apartado 4). El apartado 5 es de material y métodos. Se presentan y discuten las fuentes de datos, el método de estimación de las pirámides de edad de los especialistas médicos y el modelo de simulación. El apartado 6 analiza los datos y discute la situación de la oferta de médicos en España en el año base 2006, incluyendo el empleo en la red pública y las distribuciones de efectivos médicos totales. El apartado 7 describe y analiza la dinámica de entrada a las especialidades: las convocatorias de plazas MIR. En el apartado 8 se comparan las disponibilidades con las necesidades de médicos en 2006, y se ofrece una aproximación al déficit o superávit en dicho año. En el apartado 9 se adopta una visión de largo plazo, discutiendo las tendencias de futuro. Por último, en el Oferta y necesidad de médicos especialistas en España 2006-2030 Pág. 7 __________________________________________________________________________ apartado 10 se presentan y discuten los resultados del modelo para el horizonte temporal de 2030. El documento termina con un apartado de conclusiones. 2.- Los mercados de médicos. Tamaño, segmentación, equilibrio. El papel de la movilidad internacional. Relaciones entre los mercados privado y público Necesidad y demanda no son criterios disjuntos ni independientes. En principio, demanda se refiere a “mercados” y a disposición a pagar, mientras que “necesidad” se refiere a estándares basados en juicios de expertos sobre el potencial de los especialistas médicos para mejorar la salud. El planificador (gobierno central, o comisión de recursos humanos del SNS) debe dotar plazas MIR en número suficiente no solamente para cubrir los puestos “necesarios” en los hospitales públicos, sino también para ofrecer una salida al mercado para satisfacer la demanda. Incluso en sistemas nacionales de salud con cobertura universal, como el nuestro, hay un espacio para el mercado donde los médicos y otros proveedores ofrecen sus servicios a cambio de un precio. Recordemos que en torno al 30% del gasto sanitario total en España es gasto privado1, concurrente o no concurrente. El gráfico 1 representa el mercado de trabajo médico. En el eje horizontal se representa la cantidad (horas trabajadas por los médicos, o número de médicos equivalentes a tiempo completo) y en el vertical se representa la renta (salarial o no) de los médicos. El mercado es el punto de encuentro entre las voluntades de los oferentes (médicos dispuestos a trabajar, más cuanto mayor sea el pago que reciben) y los demandantes (hospitales que contratan sus servicios por un salario, y pacientes que acuden a la consulta del médico privado). En un mercado no regulado, el equilibrio se consigue como punto de encuentro entre ambas funciones, la de oferta, creciente, y la de demanda, decreciente. Un mercado puede estar en desequilibrio cuando a los salarios vigentes (regulados) la oferta supera a la demanda o al contrario la demanda supera a la oferta produciéndose un déficit. 1 Base de datos Health Data File de la OCDE Oferta y necesidad de médicos especialistas en España 2006-2030 Pág. 8 __________________________________________________________________________ Los mercados cuya oferta es flexible son más adaptables a los cambios en el entorno y en la demanda y consiguen más fácilmente el equilibrio. Por el contrario, cuanto más segmentado sea un mercado más difícilmente se adaptará a los cambios en las necesidades. En mercados cerrados y muy segmentados, a corto plazo la oferta es muy inelástica (función prácticamente vertical: la cantidad de médicos disponibles para trabajar es casi fija). La especialización médica segmenta los mercados: lo que hace el especialista A no lo puede hacer, en general, el de la especialidad B. Cuanto más se segmente un mercado, mayores le parecerán las necesidades al planificador, porque habrá que alcanzar un nivel mínimo en cada una de las partes (segmentos). Esto es aplicable al espacio geográfico, pero también a las sub-especialidades y áreas de capacitación específica. La segmentación geográfica rígida no conviene al sistema, y aumenta el número de médicos “necesario”. Gráfico 1: oferta y demanda de trabajo médico. Conceptualización P (Salario o renta) S 1 Oferta de trabajo (médicos activos) S 2 P* Demanda (puestos a cubrir) Q* Q (Número de médicos) Se producen interacciones entre las redes asistenciales pública y privada. La red pública acusa el déficit impuesto por el vitalismo de la demanda privada de Oferta y necesidad de médicos especialistas en España 2006-2030 Pág. 9 __________________________________________________________________________ médicos. A los salarios vigentes, si la demanda es mayor que la oferta para algunas especialidades las plazas públicas no se cubrirán y se generarán tensiones salariales graves en el sistema público de salud. La movilidad internacional y el papel de la globalización La movilidad internacional de médicos flexibiliza las funciones de oferta (también lo hace la movilidad interior entre CCAA). En este sentido, es una solución de los mercados a la segmentación de los profesionales. Todo fenómeno migratorio responde en mayor o menor medida a dos fuerzas, una expulsora (push) y otra atractora (pull). La movilidad internacional de profesionales sanitarios, primero en la Europa de los 15 y ahora en la de los 27, es un fenómeno de relevancia creciente, a la vez problema y solución (Buchan 2006). De España salen hacia Europa médicos y graduados en enfermería, y a la vez recibimos médicos extranjeros, sobre todo de Latinoamérica. Según datos facilitados por el Ministerio de Educación, el 82% de las convalidaciones de títulos de Medicina en 2004 correspondió a países de Latinoamérica. La internacionalización es a la vez un problema y una solución. Representa una amenaza de descapitalización para los países con más push que pull. Pero amplía el tamaño del mercado, mitigando la gravedad de los déficit o superávit coyunturales, permitiendo compensar los excesos de unos lugares con los déficit de otros. Mejorando, en definitiva, la capacidad de adaptación a las circunstancias del corto plazo. La paradoja es que ese proceso de internacionalización convive en España con una fuerte tendencia a segmentar el mercado profesional en mercados regionales cada vez menos permeables (González-Lopez-Valcarcel & Barber 2006). Los mercados de trabajo de profesionales sanitarios configuran un conjunto de micromercados, segmentados por especialidades. En España, estamos superponiendo una segmentación geográfica a la segmentación profesional. Oferta y necesidad de médicos especialistas en España 2006-2030 Pág. 10 __________________________________________________________________________ La dimensión de la inmigración en España no se puede cuantificar con cifras oficiales. El fenómeno es relativamente reciente, y menos intenso que en otros países europeos tradicionalmente importadores de médicos. En el Reino Unido en 2003 dos tercios de los 15.000 nuevos médicos colegiados eran extranjeros y un tercio de los 71000 médicos hospitalarios había obtenido el título de licenciatura en otro país ((Buchan 2006). En 1998, en Australia el 21.3% de los médicos en ejercicio se habían formado fuera (Warwick & et al 2000) En un mundo crecientemente globalizado y con posibilidades de movilidad internacional de profesionales sanitarios, ningún país resulta aislado. Los déficit y superávit de otros países afectan a España, creando tensiones migratorias. Para hacer frente a los déficit, Francia ha aumentado su numerus clausus de medicina. Los Países Bajos también aumentaron en 2002 el numerus clausus y el número de plazas de residencia (Bloor & Maynard 2003), y el Reino Unido está llevando a cabo un plan de choque de aumento de la formación médica en el interior del país. Esos cambios se notarán en España cuando dentro de unos años se mitigue la tensión atractora de esos países. Tradicionalmente, el Reino Unido ha sido importador de profesionales sanitarios, habiendo firmado un convenio de colaboración con España para reclutar profesionales españoles2. Un número insuficiente de efectivos médicos compromete la oferta de cuidado. Pero aun habiendo suficientes médicos en el país podría ocurrir que estuvieran desigualmente distribuidos geográficamente, con zonas deficitarias y otras excedentarias. Han de funcionar incentivos en el sistema para atraer a los médicos hacia los puestos menos atractivos. Los países de geografía más desigual (Australia, EEUU, Suecia) tienden a fomentar superávit globales para garantizar que haya oferta en las zonas deprimidas, y acometen medidas específicas, como primar la entrada a Medicina de estudiantes procedentes de zonas rurales (Australia, EEUU), fomentar las prácticas en el medio rural (EEUU, 2 Las condiciones laborales ofertadas a los médicos de Familia españoles en el Reino Unido pueden consultarse en (página consultada el 5/12/2006): http://www.britishembassy.gov.uk/servlet/Front?pagename=OpenMarket/Xcelerate/ShowPage&c =Page&cid=1148479044268 Las condiciones para los especialistas están accesibles en: http://www.britishembassy.gov.uk/servlet/Front?pagename=OpenMarket/Xcelerate/ShowPage&c =Page&cid=1148479048145 (página consultada el 5/12/2006)