Care sunt implicatiile anesteziei spinale pentru operatia cezariana la gravidele cu terapie anticoagulantă ȋn sarcina ? Marius Novac UMF Craiova CEEA 2016 1 Introducere • Anesteziștii se confruntă adesea cu o problemă: dacă riscul tehnicilor de anestezie regională este crescut atunci când este efectuat la pacienți cu anomalii de coagulare/terapie antitrombotică și, în caz afirmativ, dacă riscul este atât de crescut încât tehnicile trebuie modificate sau evitate. • Acest lucru nu apare numai pentru că popularitatea anesteziei regionale este în creștere, ci și pentru că utilizarea de medicamente anticoagulante in prevenirea tromboembolismului venos se extinde, aşa cum arată numărul de diferite medicamente aflate în uz. 2 De Sancho MT, Khalid S, Christos PJ. Outcomes in women receiving low-molecular-weight heparin during pregnancy. Blood Coagul Fibrinolysis. 2012 Dec;23(8):751-5 • Utilizarea de medicamente anticoagulante şi antitrombotice la pacientele gravide presupune provocări importante pentru anestezist, deoarece aceste categorii de paciente au nevoie de analgezie în travaliu şi anestezie regionala pentru operația cezariana. • HGMM este administrat pentru profilaxia trombembolismului venos (TEV) la femeile cu risc ridicat: trombofilie ereditară sau cu antecedente de complicaţii ale sarcinii. • Tipul de HGMM utilizat, regimul de dozare, nivelul anti-Xa și frecvența de monitorizare a anti-Xa, sunt extrem de variabile la gravide deoarece se bazeaza pe date obţinute din studiile pilot, observaționale sau pe baza unor dovezi empirice. 3 De Sancho MT, Khalid S, Christos PJ. Outcomes in women receiving low-molecular-weight heparin during pregnancy. Blood Coagul Fibrinolysis. 2012 Dec;23(8):751-5 Istoric • Enoxaparina (30 mg X 2/zi), prima HGMM care a fost aprobată de US Food and Drug Administration (FDA), a fost distribuită pentru uz general, în mai 1993. • În decurs de 1 an, două cazuri de hematom spinal au fost raportate prin intermediul sistemului MedWatch. Cazuri noi de hematom spinal au continuat să apară, unele cazuri cu paraplegie permanentă, astfel că riscul de hematom epidural/spinal la administrarea de două ori pe zi de enoxaparină, a fost raportată și calculată la 1: 40.800 după anestezia spinală, 1: 6.600 după puncția epidurală simplă, și 1: 3.100, după puncție epidurală cu insertie de cateter epidural. 4 Schroeder DR. Statistics: detecting a rare adverse drug reaction using spontaneous reports. Reg Anesthesia Pain Med, 23 (1998), pp. 183–189 • În 1997, US Food and Drug Administration a emis un avertisment, care a atras atenţia asupra riscului de hematom epidural sau spinal, la utilizarea concomitentă a heparinelor cu greutate moleculara mica (HGMM) şi anestezia epidurală sau spinală. 5 Horlocker TT, Wedel DJ: Neuraxial block and low-molecular-weight heparin: Balancing perioperative analgesia andthromboprophylaxis.RegAnesthPainMed 1998;23(Suppl2):164-177 • În 2002, Societatea Americana de Anestezie Regională şi Medicina Durerii (ASRA) a convocat cea de-a doua Conferinţă privind Consensul administrării anticoagulantului și efectuarea anesteziei regionale pentru a furniza orientările necesare îmbunătăţirii siguranţei de anestezie şi analgezie la nivelul canalului rahidian la pacientele cu administrare de anticoagulante. • Conferinţa de Consens ASRA a concluzionat că tromboprofilaxia subcutanată (minidoze) cu heparină nefracţionată standard nu contraindică utilizarea unor tehnici de anestezie la nivelul canalului rahidian. Cu toate acestea, numărul de trombocite trebuie evaluat înainte de administrarea anesteziei la nivelul canalului rahidian sau de scoatere a cateterului la pacientele care au primit heparină nefracţionată standard, pentru mai mult de 4 zile. • La pacientele care primesc terapie pe termen lung, anticoagulant oral, tratamentul anticoagulant ar trebui oprit cu cel puţin 4 la 5 zile înainte de procedura planificată, şi PT / INR ar trebui să fie evaluate înainte de a efectua orice manevră la nivelul canalului rahidian. 6 Horlocker TT, Wedel DJ, Benzon H, et al: Regional anesthesia in the anticoagulated patient: Defining the risks. (The second ASRA Consensus Conference on Neuraxial Anesthesia and Anticoagulation.). Reg Anesth Pain Med 2003; 28:172-197 • Heparinele cu greutate moleculară mică sunt considerate a fi mai eficace pentru tromboprofilaxie decât heparina nefracţionată standard şi a fost utilizată în condiţii de siguranţă la femeile gravide American College of Obstetricians and Ginecologist Committe on Obstetric Practice. Anticoagulation with low- molecular-weight heparin during pregnancy. ACOG Committe Opinion No.211. Washington, DC, ACOG, November 1998.(Int J Gynaecol Obstet 1999; 65:89-90 Conferinţa de Consens ASRA a concluzionat că la pacientele cărora li se administrează HGMM preoperator pentru tromboprofilaxie, efectuarea manevrei anestezice la nivelul canalului rahidian să se facă la cel puţin 10 la 12 ore după ultima doză de HGMM. Horlocker TT, Wedel DJ, Benzon H, et al: Regional anesthesia in the anticoagulated patient: Defining the risks. (The second ASRA Consensus Conference on Neuraxial Anesthesia and Anticoagulation.). Reg Anesth Pain Med 7 2003; 28:172-197 • In Europa, administrarea unei singure doze de enoxaparină (40 mg) a prezentat o incidență mai mică a hematomului spinal. Intr-un studiu suedez retrospectiv autorii au constatat un risc de 1: 156.000 dupa anestezia spinală si de 1: 18.000 in anestezia epidurală. Sângerările au fost rare în populația obstetricală (1: 200.000), comparativ cu cea a femeilor cu artroplastie de genunchi (1: 3.600). Studiile ulterioare au arătat o incidență de 1: 2.700 până la 1: 19.505 Moen V, Dahlgren N, Irestedt L. Severe neurological complications after central neuraxial blockades in Sweden 1990-1999. Anesthesiology, 101 (2004), pp. 950–959 8 • Cu toate acestea, Cook a prezentat rezultatele actualizate la Al treilea Proiect de Audit Național al Royal College of Anaesthetists, în care au fost observate doar opt cazuri de hematom spinal la 707.405 anestezii spinale. Dintre acestea, doar cinci au îndeplinit criteriile de includere, iar incidența a fost calculată la 1: 88.000 până la 1: 140.000 . Cook TM, Counsell D, Wildsmith JA. Major complications of central neuraxial block: report on the third national audit project of the royal college of anaesthetists. Br J Anaesth, 102 (2009), pp. 179–190). 9 Riscul de hematom spinal • De-a lungul anilor, unui număr mare de paciente gravide ce au primit tratament pentru profilaxia trombembolismului sau in cadrul diagnosticului de trombofilie, cu heparine cu greutate moleculara mica (HGMM), li s-a efectuat anestezie sau analgezie la nivelul canalului rahidian si s-a constatat ca acestea nu au suferit complicaţii neurologice. • Măsurile de precauţie pentru practica anestezică în condiţii de siguranţă include de obicei următoarele: (1) administrea unor doze corecte de heparine, (2) Efectuarea unei tehnici atraumatice, (3) evaluarea numărului de trombocite la pacientele supuse tratamentului prelungit cu heparine. 10