Kliniktaschenbücher G.G.Belz M.Stauch Notfall EKG-Fibel w. Mit einem Beitrag von F. Ahnefeld Dritte, überarbeitete Auflage Mit 44 Abbildungen Springer-Verlag Berlin Heidelberg GmbH 1982 Professor Dr. Gustav Georg Belz Institut fUr Kardiovaskulăre Therapie WilhelmstraBe 16,6200 Wiesbaden Professor Dr. Martin Stauch Universităt Ulm, Zentrum fur Innere Medizin, Sektion Cardiologie, Angiologie und Pulmonologie SteinhovelstraBe 9,7900 Ulm Professor Dr. Friedrich Wilhelm Ahnefeld Department fUr Anăsthesiologie der Universităt, SteinhOveIstraBe 9, 7900 Ulm ISBN 978-3-540-11800-8 CIP-Kurztite1aufnahme der Deutschen Bibliothek Belz, Gustav G.: Notfall EKG-Fibel / G. G. Belz; M. Stauch. Mit e. Beitr. von F. W. Ahnefeld. - 3. iiberarb. Aufl. (K1iniktaschenbiicher) ISBN 978-3-540-11800-8 ISBN 978-3-662-09004-6 (eBook) DOI 10.1007/978-3-662-09004-6 NE: Stauch, Martin: Das Werk ist urheberrechtlich geschiitzt. Die dadurch begriindeten Rechte, insbesondere die der Obersetzung, des Nachdruckes, der .Entnahme von Abbildungen, der Funksendung, der Wiedergabe auf photomechanischem oder ahnlichem Wege und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung. vorbe halten. Die Vergtitungsanspriiche des § 54, Abs. 2 UrhG werden durch die "Verwertungsgesellschaft Wort", Munchen wahrgenommen. ©bySpringer-VerlagBerlin Heidelberg 1975, 1977, 1982 Ursprtinglich erschienen bei Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York 1982 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, daB solche Namen im Sinne der Warenzeichen-und Markeoschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wăren uod daher von jedermann benutzt werden diirften. Herstellung: CarI Ritter GmbH & Co. KG, Wiesbaden 2121/3140-543210 Geleitwort Weltweit wird über die erst seit einigen Jahren charakterisierten Proble me der Notfallmedizin diskutiert, um Empfehlungen für diagnostische und therapeutische Verfahren zu erarbeiten, die bei lebensbedrohlichen akuten Erkrankungen und Traumen, also bei allen Notfallpatienten in nerhalb, vor allem außerhalb der Klinik eingesetzt werden können. Jeder Arzt kann jederzeit vor der Aufgabe stehen, Notfälle unterschiedlicher Ursache am Orte des Geschehens, auf dem Transport durch den Ret tungsdienst oder innerhalb der Klinik versorgen zu müssen. Die Aufgabe besteht darin, die bereits vorhandenen, sich anbahnenden oder auch nur zu befürchtenden Störungen vitaler Funktionen durch einfache, gezielte Reanimationsmaßnahmen oder eine medikamentöse Therapie abzu wenden und das Leben so lange zu erhalten, bis eine von einem Fach spezialisten festgelegte kausale Therapie einsetzen kann. Alle Ärzte, besonders Notärzte im Rettungsdienst, benötigen heute ein notfallme dizinisches Basiswissen, das der genannten AufgabensteIlung gerecht wird. Die medizinischen Spezialdisziplinen sind aufgerufen, aus ihrem hochdifferenzierten Wissensbereich die für die Notfallmedizin benötig ten Methoden der Diagnostik und Therapie abzugrenzen und unter Be schränkung auf das Wesentlichste darzustellen. Nur so kann es gelingen, das für den gesamten Bereich der Notfallmedizin notwendige Basiswis sen zu erarbeiten und eine entscheidende Verbesserung in der Erstver sorgung von Notfallpatienten zu erreichen. Aufgrund der durch die Zu sammenarbeit zahlreicher medizinischer Spezialdisziplinen am Ret tungszentrum Ulm gewonnenen Erfahrungen haben es die Autoren in dankenswerter Weise unternommen, die wichtigsten, aus kardiologi scher Sicht notwendigen Grundlagen für die Notfallmedizin in dieser Notfall-EKG-Fibel zusammenzustellen. Absichtlich konnte und sollte keine "fachspezifische Perfektion" erreicht werden. Ich sehe in dieser einfachen, knappen und damit übersichtlichen Form die einzige Mög lichkeit, das angestrebte Ziel der Darstellung und Vermittlung eines Basiswissens zu erreichen. Aus diesem Grund wünsche ich diesem Buch eine weite Verbreitung. F. W. AHNEFELD V Inhaltsverzeichnis Einleitung ....................................... 1 1. EKG-Ableitungen .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 2. Normales EKG und technische Störungen .............. 5 2.1. Sinusrhythmus ................................ 5 2.2. Störungen durch Muskelzittern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 2.3. Störungen durch Wechselstrom ................... 9 2.4. Störungen durch lockere Elektroden ............... 11 3. Tachykarde supraventrikuläre Herzrhythmusstörungen .... 13 3.1. Sinustachykardie .............................. 13 3.2. Vorhofextrasystolen ........................... 15 3.3. Vorhoft achykardie ............................ 17 3.4. Vorhofflattern mit schneller Kammeraktion . . . . . . . .. 19 3.5. Vorhofflattern mit mittelschneller Kammeraktion . . . .. 21 3.6. Vorhofflimmern und absolute Arrhythmie mit normaler Kammerfrequenz .............................. 23 3.7. Vorhofflimmern und absolute Arrhythmie mit rascher Kammerfrequenz .............................. 25 3.8. Vorhofflimmern und absolute Arrhythmie mit langsamer Kammerfrequenz .............................. 27 3.9. Paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie ......... 29 4. Tachykarde ventrikuläre Herzrhythmusstörungen ........ 31 4.1. Monotope ventrikuläre Extrasystolen .............. 31 4.2. Monotope ventrikuläre Extrasystolen als Bigeminus ... 33 4.3. Polytope ventrikuläre Extrasystolen ............... 35 4.4. Ventrikuläre Extrasystolen in Salven ............... 37 4.5. Ventrikuläre Tachykardie ....................... 39 4.6. Ventrikuläre Tachykardie (extrasystolische Form) ..... 41 4.7. Kammerflattern ............................... 43 4.8. Kammerflimmern .............................. 45 5. Bradykarde Herzrhythmusstörungen .................. 47 5.1. Sinusbradykardie .............................. 47 5.2. Koronarsinusrhythmus .......................... 49 5.3. Hypersensibler Karotissinus ..................... 51 5.4. Knotenrhythmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 53 5.5. AV-Blockierungen ............................. 55 5.5.1. AV-Block 1. Grades ...................... 57 VII 5.5.2. AV-B1ock2.Grades(TypI. Wenckebach-Periodik) 59 5.5.3. AV-B1ock 2. Grades (Typ Il) ................ 61 5.5.4. AV-Block 3. Grades ...................... 63 5.6. Regelmäßiger Schrittmacherrhythmus .............. 65 5.7. Schrittmacherrhythmus mit Parasystolen ............ 67 5.8. Schrittmacherrhythmus mit Exit Block ..... . . . . . . . .. 69 6. Intermittierender Schenkelblock ..................... 71 7. Der Herzinfarkt .................................. 73 8. Das akute Cor pulmonale ........................... 77 9. Therapieübersicht ................................. 79 9.1. Arrhythmien in Begleitung von Notfallsituationen . . . .. 80 9.2. Notfälle, in denen die Arrhythmie selbst lebensbedrohlich ist .......................................... 82 9.3. Maßnahmen zur kardiopulmonalen Wiederbelebung. .. 84 9.3.1. Präkordialer Faustschlag ................... 84 9.3.2. Beatmung und Herzmassage ................ 84 9.3.3. Kontrolle der Wirksamkeit der Wiederbelebungsmaßnahmen . . . . . . . . . . . .. 85 9.3.4. Medikamente während und nach kardiopulmonaler Wiederbelebung ........... 86 9.4. Maßnahmen zur Behandlung des kardiogenen Lungenödems ............ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 86 9.5. Ausrüstung zur Behandlung des kardialen Notfalls . . . .. 87 10. Standardprogramm der kardiopulmonalen Reanimation Von F. W. Ahnefeld ............................... 89 11. Literatur ........................................ 95 12. Sachverzeichnis ................................... 97 VIII Einleitung Die Grundkenntnisse in der Beurteilung des Elektrokardiogramms (EKG) müssen heute nicht nur dem Medizinstudenten, sondern auch dem Pflegepersonal auf Intensivstationen und möglichst auch Ret tungssanitätern vermittelt werden. Dies ist notwendig, da eine Differentialtherapie, insbesondere der Herzrhythmusstörungen, die nicht nur bei Herzkrankheiten, sondern auch in Begleitung anderer Erkrankungen auftreten können, ohne Elektrokardiogramm nicht möglich ist. Heute kann durch Monitoren, tragbare Kleingeräte mit Direktschreibung, das Elektrokardiogramm rasch auch außerhalb des Krankenhauses dargestellt werden, so daß die sofortige Einleitung einer Therapie überall möglich ist. Besonders häufig muß mit akuten lebensbedrohlichen Rhythmusstörungen beim Herzinfarkt und beim Thoraxtrauma mit Herzverletzung gerechnet werden. In Notfallsitua tionen können Arrhythmien auftreten, die zwar harmlos erscheinen, aber als Zeichen einer elektrischen Instabilität des Herzens aufgefaßt und daher quasi prophylaktisch behandelt werden müssen. Bei Arrhythmien, die die Hämodynamik so ungünstig beeinflussen, daß die Gewebsperfusion stark beeinträchtigt ist oder gar erliegt, ist die elektrokardiographische Diagnose für den Behandlungserfolg oft entscheidend. Es sei an dieser Stelle erneut betont, daß dieses Taschenbuch bewußt nicht konzipiert wurde, eine auch nur annähernd umfassende Darstellung der klinischen Elektrokardiographie zu geben. Solche Darstellungen stehen seit Jahren in guter Qualität zur Verfügung. Diese Schrift legt vielmehr Gewicht auf solche EKG-Veränderungen, die für die Notfalltherapie von besonderer Wichtigkeit sind. Das Taschenbuch kann Unterrichtsmittel für Pflegepersonal und Orientierungshilfe für solche Ärzte sein, die nur gelegentlich mit EKG-Diagnostik in Berührung kommen, dann meist in einer Situa tion, die nicht erlaubt, einen Fachmann zu konsultieren. Durch dieses Buch soll das Einprägen der wichtigsten EKG-Veränderungen erleich tert werden und Entscheidungshilfe über weitere Maßnahmen gegeben werden: Sofort-Therapie, Überweisung, Krankenhauseinweisung. In diesem Sinne scheint diese Schrift auch von der überwiegenden Zahl der Leser verstanden worden zu sein, da jetzt eine 3. Auflage erscheinen kann. Diese wurde bezüglich der Therapie aktualisiert. 1. EKG-Ableitungen Die Herzstromkurve - das EKG - kann im Prinzip von allen KörpersteIlen abgeleitet werden. Für die normale EKG-Diagnostik wird von den Extremitäten (Extremitätenableitung) und von der Brustwand (Brustwandableitung) abgeleitet. Die Elektrodenkabel sind für die Extremitätenableitungen durch Farben gekennzeichnet. Es werden angelegt: - Rote Elektrode am rechten Arm, - gelbe Elektrode am 6nken Arm, - grüne Elektrode am 6nken Bein, - schwarze Elektrode am rechten Bein (Erdungselektrode). Für die Gewinnung eines regulären Brustwand-EKG's sind die Brustwand-Elektroden an folgenden Punkten anzubringen: Vl = 4. Interkostalraum rechts parasternal, V2 = 4. Interkostalraum links parasternal, V3 = zwischen V2 und V4, V4 = 5. Interkostalraum, Medioklavikularlinie, Vs = vordere Axillarlinie, Höhe V4, V6 = mittlere Axillarlinie, Höhe V4. Unter Notfallbedingungen können bei besonderen Geräten 3-Punkt-Elektroden auf die linke Brustwand aufgesetzt werden, die eine Diagnose des Herzrhythmus zulassen. Für andere EKG-Geräte ist für die Notfalldiagnose und Überwachung, z. B. während des Transportes, die Einstellung der Ableitung II (rechter Arm, linkes Bein) + Erdungselektrode am rechten Bein empfehlenswert. Eine genaue EKG-Diagnose, insbesondere des Herzinfarktes, bedarf eines kompletten Standard-Programmes von Ableitungen. 3 .~ .~ .....J CI.> _ ----Lu ....~..... ~ ~ CI.> o .!!! ~--- U') ~o a..------- 4 2. Normales EKG und technische Störungen 2.1. Sinusrhythmus Definition Der normfrequente, regelmäßige Sinusrhythmus ist der normale Herzrhythmus des gesunden Menschen. Die Reizbildung erfolgt im Sinus-Knoten. Über spezifische Bahnen erreicht die Erregung das Erregungsleitungssystem: der Atrioventri kular-(AV -) Knoten, das His-Bündel und die Tawara-Schenkelleiten die Erregung zur Kammer (s. Abb. unten). EKG-Charakteristika (vergl. Abb. S. 4) P = Vorhoferregungen (in den Extremitätenableitungen I, II, III positiv), im Abstand von 0,12 bis 0,20 sec folgen darauf die QRS-Komplexe = Kammererregungsausbreitung. T = Erregungsrückbildung in den Kammern. Von QRS bis T = Kammersystole. Von T bis QRS = Kammerdiastole. Regelmäßige Folge der Herzaktionen (sowohl der Vorhof- als auch der Kammeraktionen) mit einer Frequenz von 60 bis 100 Schlä genImin. m 7' C> Tawara· Schenkel -I 5