Resumen Se revisan y analizan los cambios observados en percepción, habilidades psicomotores, memoria, atención, lenguaje y nivel intelectual general (“inteligencia”) a través de la vida. Se enfatiza que los cambios cognoscitivos asociados con el envejecimiento se inician alrededor de la cuarta o quinta década de la vida, pero se hacen evidentes en la memoria y las habilidades especiales a partir de la sexta década y en las habilidades verbales a partir de la octava década. Sin embargo, existen diferencias individuales importantes, las cuales se acentúan con el paso de los años, y en tanto que algunos individuos presentan una caída anormal de las habilidades intelectuales (demencia), otros sujetos mantienen un funcionamiento relativamente normal (envejecimiento exitoso). La lentificación general representa una de las dimensiones centrales del envejecimiento y todas las tareas dependientes del tiempo tienden a decaer durante el proceso normal de envejecimiento. Las dificultades en la N memoria representan la queja más frecuente observada durante el Neuropsicología del envejecimiento normal: en tanto que la Envejecimiento Normal memoria inmediata y a corto plaza tiende a conservarse, el proceso de establecimiento de huellas de memoria a largo plazo tiende Alfredo Ardila a ser defectuoso. Se concluye que dada la Florida International University. Miami, dispersión significativa que existe, es Florida, EE.UU. razonable suponer que es posible desarrollar estrategias que ayuden a mantener una actividad cognoscitiva óptima durante tiempos mayores. Palabras clave: Envejecimiento, cognición, Correspondencia: Alfredo Ardila, Ph.D., ABPN, habilidades intelectuales, demencia. Florida International University, Department of Communication Sciences and Disorders, HLS139, Miami, Florida 33199, USA. Phone and fax: (305) 348-2750. Correo electrónico: [email protected] Revista Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias, Abril 2012, Vol.12, Nº1, pp. 1-20 1 ISSN: 0124-1265 Ardila Neuropsychology of Normal Aging limitan a, la memoria, el lenguaje, la Summary percepción y la atención. Estos cambios cognoscitivos constituyen uno de los Age-related changes in perception, factores centrales de las etapas tardías de psychomotor abilities, memory, attention, la vida. language, and general intellectual functioning (“intelligence’) are analyzed. It is El aumento en la duración promedio de la emphasized that age-related cognitive vida representa uno de los aspectos más changes begin around the fourth or fifth sobresalientes del mundo contemporáneo decade, but they become evident in (ver Tablas 1 y 2). Se estima que la memory and spatial abilities during the sixth expectativa de vida de principios del siglo decade and in language abilities during the XX en los EE.UU. era de 48 años eighth decade. Nonetheless, there are comparada con los 80.8 años que tienen las significant individual differences: while some mujeres y 75.6 años los hombres de hoy individuals present a significant decline in (Federal Interagency Forum on Aging- intellectual abilities (dementia), others Related Statistics, 2010). Esto es el maintain a relatively normal cognition resultado de una multiplicidad de factores, (successful aging). General slowness tales como los avances médico- represents a core dimension of the aging farmacológicos, los más altos niveles process, and all the time-dependent tasks nutricionales, las mejores condiciones de present an age-associated decline. Memory higiene y los progresos logrados en el difficulties represent the most frequent control de las enfermedades infantiles. complain: while immediate and short-term Estrictamente hablando, sin embargo, la memory tends to present a relative ciencia y la tecnología han modificado las conservation during normal aging, the causas de muerte temprana, pero no la memory process becomes defective. It is duración máxima de la vida. Hoy sigue concluded that, because of the significant siendo tan inusual como hace algunos dispersion in age-related cognitive changes, siglos, encontrar a una persona mayor de it can be assumed that it is possible to 100 años. Si se lograran controlar las develop strategies to maintain for an optimal causas de muerte más importantes, la intellectual performance of a longer time. duración de la vida del hombre se situaría Key words: Aging, cognition, intellectual quizás alrededor de los 90-100 años. Se abilities, dementia. espera entonces que la población mayor de 80 años vaya en aumento progresivo durante los próximos años, aunque no necesariamente que la duración máxima se Introducción incremente significativamente. El envejecimiento implica una serie de La perspectiva es que para el siglo XXI el cambios físicos, psicológicos y sociales neuropsicólogo clínico va a recibir un asociados con cambios en todos los número progresivamente creciente de órganos, incluyendo el cerebro. Con el paso pacientes pertenecientes a la tercera edad, del tiempo, se comienzan a observar una lo cual necesariamente implica conocer serie de modificaciones en diferentes áreas mejor los cambios ocurridos con la edad y cognoscitivas y que incluyen pero no se los instrumentos adecuados para 2 Revista Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias Envejecimiento Normal determinar qué constituye un ejemplo, se consideran seniles jóvenes envejecimiento normal y cómo diferenciarlo (young old) a los individuos con edades de un envejecimiento patológico comprendidas entre los 55 y los 74 años, (Nussbaum, 1997). Más aún, dados los seniles viejos (old-old) a aquellos por cambios demográficos de la población encima de 75 y los seniles más viejos actual, se han requerido nuevas (oldest-old) a los mayores de 85 años clasificaciones de la población senil. Así por (Backman, Small, & Wahlin, 2000). Tabla 1. Esperanza de vida al nacer en diferentes momentos de la historia. Esperanza de vida al nacer Época (en años) Paleolítico superior 33 Neolítico 20 Edad de Bronce 26 Grecia clásica 28 Roma clásica 28 Medioevo 30 Comienzo siglo XX 31 Promedio mundo contemporáneo 67.2 Tabla 2. Expectativa de vida en algunos países del mundo. País Promedio Hombres Mujeres Japón 82.6 79.0 86.1 España 80.9 77.7 84.2 Canadá 80.7 78.3 82.9 Alemania 79.4 76.5 82.1 Costa Rica 78.8 76.5 81.2 Estados Unidos 78.3 75.6 80.8 México 76.2 73.7 78.6 Argentina 75.3 71.6 79.1 Colombia 72.9 69.2 76.6 Paraguay 71.8 69.7 73.9 Bolivia 65.6 63.4 67.7 Haití 60.9 59.1 62.8 Swazilanda 39.6 39.8 39.4 Existe una observación de gran importancia aumentar los rangos de edad, los puntajes con respecto a los cambios cognoscitivos en diferentes pruebas neuropsicológicas asociados con el envejecimiento: Al tienden a mostrar una dispersión mayor Revista Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias 3 Ardila (Ardila, 2007; Ardila & Rosselli, 1989). Es una vida relativamente normal). Por el decir, al avanzar en la edad, la ejecución se contrario, aquellos sujetos que presentan hace más heterogénea. En tanto que una caída acelerada en sus habilidades algunos sujetos continúan presentando una cognoscitivas, llegaran a presentar una ejecución relativamente alta, otros muestran demencia de tipo Alzheimer (DTA) (Figura una caída acelerada. El primer grupo 1). De hecho, las diferencias entre el correspondería a lo que se conoce como envejecimiento normal y la DTA son más “envejecimiento exitoso” (sujetos que aun cuantitativas que cualitativas. En la DTA, en edades muy avanzadas continúan los cambios cognoscitivos asociados con el presentando una ejecución apropiada en envejecimiento se encuentran pruebas cognoscitivas y continúan llevando patológicamente aumentados. Figura 1. Con el transcurso de los años, las diferencias individuales en habilidades cognoscitivas se incrementan: en tanto que algunos sujetos continúan presentando una ejecución en tareas intelectuales relativamente conservada (“envejecimiento exitoso”), otros muestran una caída acelerada que eventualmente puede resultar en una demencia de tipo Alzheimer. En este artículo se examinarán algunos proyección nítida de las imágenes visuales cambios generales asociados con el sobre la retina. Los ancianos presentan proceso de envejecimiento. igualmente dificultades para adaptarse a la oscuridad y para discriminar diferentes  Percepción niveles de iluminación, ya que la pupila La senectud se asocia con una serie de disminuye de tamaño con la edad. cambios sensoriales y perceptuales Requieren de niveles altos de iluminación distintivos. La agudeza visual y auditiva para ver bien. Las cataratas, con mayor disminuye. Un altísimo porcentaje de frecuencia observadas en la población personas mayores de 65 años son senil, constituyen otra causa de disminución hipermétropes, es decir, presentan pérdida de la agudeza visual. La hipoacusia, de la visión cercana ya que el especialmente la dificultad para discriminar endurecimiento del cristalino impide la frecuencias altas, es también usual en edad 4 Revista Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias Envejecimiento Normal avanzada. aunque se han descrito disfunciones olfativas importantes en pacientes con Se han señalado igualmente dificultades en enfermedad de Alzheimer. Después de la la exploración visual. Los movimientos sexta década de la vida se describe exploratorios y de seguimiento se alteran disminución en el reconocimiento táctil de levemente en sujetos normales, pero de formas y en la discriminación de manera más pronunciada en casos de intensidades dolorosas (Botwinck, 1981). atrofia cortical. Jenkyn y Reeves (1981) describen dificultades en la mirada hacia En breve, la agudeza sensorial y la arriba. Estas fallas de exploración, aunque habilidad perceptual disminuyen leves, pueden alterar el proceso perceptual. progresivamente con la edad. Estos La discriminación de tridimensionalidad y el cambios afectan el funcionamiento del reconocimiento de figura-fondo se han individuo en otras áreas de la cognición. encontrado disminuidos en algunos pacientes seniles (Ardila & Rosselli, 1989).  Habilidades Visomotoras Botwinck (1981) describe dificultad en la Cierto deterioro en las habilidades integración de la información visual, con un visoespaciales y construccionales se aumento en el tiempo necesario para correlaciona muy significativamente con la reconocer e integrar los estímulos. edad (Albert, 1988). Ardila y Rosselli (1989) administraron una batería de pruebas En estudios transversales, se describen en neuropsicológicas a 346 sujetos normales general diferencias significativas entre los entre los 55 y 80 años, y encontraron diversos grupos de edad en la velocidad diferencias significativas dependientes de la perceptual, con las personas mayores edad y del nivel educacional. Se observó respondiendo más lentamente. La velocidad que un solo factor explicaba el 36% de la perceptual se refiere a la rapidez con la que varianza en los puntajes. Este factor incluía se pueden comparar dos estímulos, por pruebas construccionales, visoespaciales y ejemplo, determinar si dos figuras son visomotoras, por lo cual se propuso que iguales o diferentes. Aún después de este factor representaba el factor central en controlar por diferencias en la capacidad el envejecimiento (factor “general” de motora o de memoria, persisten las envejecimiento). discrepancias grupales por edad, en las diferentes pruebas perceptuales (Salthouse, Tareas tales como ensamblaje con cubos, 1992). Se ha estimado que gran parte de dibujo de figuras tridimensionales y los perfiles con un decremento en otras complejas tienen un alto nivel de dificultad funciones neuropsicológicas, tales como en personas de edad avanzada. Cuando la memoria, se puedan deber a esta ejecución en estas tareas es dependiente lenificación perceptual (Wilson, Bennett, & del tiempo, las diferencias entre jóvenes y Swartzendruber, 2000). Schneider & viejos aumentan considerablemente (Ardila Pichona-Fuller (2000) describen la estrecha & Rosselli, 1989; Cummings & Benson, relación que existe durante el 1993), mostrando que la lentificación envejecimiento entre percepción y otros motora al igual que el aumento en los procesos cognoscitivos más complejos. tiempos de reacción son parcialmente responsables de los bajos puntajes que El olfato y el gusto no parecen sufrir obtienen estas personas en tareas mayores cambios a través del tiempo, Revista Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias 5 Ardila visomotoras. La disminución en el integración de los elementos) y reconocimiento de figuras incompletas ha perseveración representan los errores más sido igualmente descrita en personas de frecuentemente encontrados en estos edad avanzada, y los errores en la copia de sujetos. La Tabla 3 y la Figura 2 presentan figuras bidimensionales y tridimensionales los puntajes a diferentes edades han sido correlacionados con la edad. correspondientes a la copia de la Figura Problemas de segmentación (pobre Compleja de Rey-Osterrieth. Tabla 3. Puntajes observados en diferentes edades y niveles educacionales en copia de la Figura Compleja de Rey-Osterrieth (Ardila & Rosselli, 2003). Figura 2. Puntajes promedios y dispersión en la copia de la Figura Compleja de Rey- Osterrieth observados a diferentes edades (Ardila, 2007).  Memoria nueva información. Estas dificultades se La senectud se asocia con una disminución inician hacia la quinta década de la vida y en la capacidad de memoria y aprendizaje. se van haciendo lentamente progresivas. Se incrementa la tasa de olvido al tiempo Este deterioro de la memoria es lento en el que disminuye la capacidad para adquirir envejecimiento normal pero acelerado en 6 Revista Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias Envejecimiento Normal caso de demencia. cual implica dificultades en el recobro de la información almacenada. Uno de los aspectos más sobresalientes en la memoria del anciano es la dificultad para El anciano se encuentra en especial recordar hechos recientes, a pesar de desventaja frente al joven cuando el describir con relativa facilidad eventos material se presenta con velocidades altas antiguos, particularmente aquellos y existe un tiempo limitado para responder. relacionados con situaciones emocionales. La lenificación en el procesamiento de la La edad no parece afectar particularmente información contribuye significativamente la memoria antigua pero sí la reciente. con una ejecución pobre en pruebas de memoria (Diamond et al., 2000). Arenberg La memoria sensorial se encuentra también (1980) comparó el aprendizaje en ancianos alterada en la senectud. Walsh (1975) cuando la información era presentada con observó que un estímulo de solo 50 tasas altas y bajas, y halló que los sujetos milisegundos inducía una imagen (memoria se comportaban como amnésicos en la sensorial icónica) solamente en 20% de los primera condición, mientras que en la ancianos y en un 100% de los adultos segunda tendían más a comportarse como normales. En la memoria inmediata se los sujetos jóvenes. Entre los jóvenes la evidencia lentificación (Craik, 2004). Sin tasa de presentación no constituía un factor embargo, la ejecución en pruebas de crítico en la probabilidad de retención, como memoria inmediata, como es la retención sí sucedía en el anciano. de dígitos, no muestra cambios significativos con la edad (Ardila & Rosselli, La capacidad de la memoria operativa o 1989). memoria de trabajo es otro tipo de memoria que parece alterarse con la edad. Este tipo La memoria más alterada es la memoria de memoria se refiere a la capacidad para reciente, debido a una reducción en la procesar información mientras se memoria secundaria. Con la edad se mantienen en memoria reciente los reduce la capacidad para el resultados de ese procesamiento, las metas almacenamiento de información nueva. El y las estrategias utilizadas (Raz, 2000). sujeto logra percibir información inmediata, Este tipo de memoria le permite al individuo pero no la convierte adecuadamente en manejar o estar “en linea” (on line) con huellas a largo plazo. Estas dificultades en respecto a varios tipos de información. Así, el almacenamiento son evidentes tanto para por ejemplo, al mismo tiempo que se lee material verbal como no verbal (Crook et una oración y se entiende su significado se al., 1986), a pesar de observarse en recuerda la última palabra de la oración general mayores defectos en la memoria no leída. La capacidad de memoria operativa verbal (Eslinger, Pepin, & Benton, 1988). La sería aquí definida como el mayor número edad reduce no solo la capacidad de de palabras de la oración que son almacenamiento, sino también el proceso correctamente leídas con capacidad par de evocación. Sin embargo, el proceso que recordar la ultima palabra de la frase. se encuentra más seriamente alterado Algunos estudios sugieren que la reducción durante la senectud es el de recobro de la capacidad de memoria de trabajo (Cummings & Benson, 1993). Las claves limita la capacidad para que semánticas mejoran la ejecución en simultáneamente se pueda almacenar, pruebas de memoria en sujetos seniles, lo Revista Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias 7 Ardila monitorear y manipular información diaria: localización de objetos, (Schneider & Pichona-Fuller, 2000). reconocimiento de caras y lugares, y aprendizaje de nuevas rutas. La reducción en la memoria reciente se relaciona no solo con la lentificación en el En general, la memoria no verbal (al igual proceso de almacenamiento sino también que las habilidades no verbales) se con la reducción en las estrategias de presenta una caída más acelerada durante metamemoria. Los sujetos necesitan más el envejecimiento normal. Las Tablas 4 y 5 tiempo y un número mayor de ensayos para presentan los puntajes a diferentes edades aprender material verbal, y con frecuencia obtenidos en una prueba típica de memoria no utilizan adecuadamente estrategias de verbal (Memoria Lógica) y en una prueba almacenamiento ni de recuperación de la típica de memoria no verbal (evocación de información. Cuando el proceso de la Figura Compleja de Rey-Osterrieth). Se almacenamiento es frágil se incrementan observa que en entre el rango 56-60 años y los agentes interferentes. Es normal la > 75 años, la memoria verbal medida a presencia de cierta interferencia proactiva y través de la prueba de memoria lógica se retroactiva en el proceso de retención al decrementa en aproximadamente un 10%, igual que dificultades para inhibir lo la memoria no verbal medida a través de la irrelevante. Sin embargo, estos factores evocación inmediata de la Figura Compleja interferentes parecen estar incrementados de Rey-Osterrieth se deteriora en en la senectud. Se describen dificultades aproximadamente un 40%. en la memoria para actividades de la vida Tabla 4. Puntajes observados en diferentes edades y niveles educacionales en la subprueba de Memoria Lógica de la Escala de Memoria de Wechsler (Ardila & Rosselli, 1989). Se señala el porcentaje recordado en la condición de evocación diferida. La presencia de dificultades en la durante el envejecimiento normal, pero muy cronología de los eventos (memoria especialmente durante el envejecimiento temporal o secuencial) es otra característica patológico. del envejecimiento. La dimensión temporal Las dificultades en la memoria reciente de la memoria se reduce notoriamente pueden también ser secundarias a otros 8 Revista Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias Envejecimiento Normal defectos cognoscitivos. Horn (1982) 1) Durante el envejecimiento normal se demuestra que el deterioro en la memoria observan fallas discretas en la memoria del anciano es uno más de los particularmente en personas mayores componentes que caracterizan un deterioro de 50 años. global asociado con la edad. La lentificación 2) En el olvido senil benigno las quejas de en todos los procesos cognoscitivos puede memoria se reflejan en actividades de reducir el proceso de memoria. Es evidente, la vida diaria: olvido de nombres, sin embargo, que los puntajes no sólo números telefónicos, dificultad para dependen de la edad del sujeto, sino recordar información en forma también de su nivel educacional (Ardila & inmediata, y similares. Rosselli, 1989; Loewenstein et al., 1992). 3) El defecto de memoria debe tener una Hay factores educacionales y culturales que evolución gradualmente lenta, sin un pueden potencialmente afectar la ejecución empeoramiento acelerado durante los en pruebas neuropsicológicas. últimos meses. El reconocimiento de un deterioro en la 4) En el olvido senil benigno el memoria reciente correlativa con la edad, desempeño en pruebas de memoria independiente de un deterioro cognoscitivo debe encontrarse hasta a una global, ha sido definido como “olvido senil desviación estándar por debajo de la benigno” o age-associated memory media para adultos normales. impairment (Cummings & Benson, 1993). 5) Existe evidencia de un funcionamiento Crook y colaboradores (1986) presentan los intelectual global adecuado, mostrando criterios de diagnóstico diferencial entre las un desempeño normal -de acuerdo con alteraciones de memoria ligadas al la edad- en pruebas de inteligencia. envejecimiento normal y aquellas 6) Hay ausencia de signos de demencia. indicadoras de demencia: Tabla 5. Puntajes observados en diferentes edades y niveles educacionales en la evocación inmediata de la Figura Compleja de Rey-Osterrieth (Ardila & Rosselli, 2003). Revista Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias 9 Ardila Crook y colaboradores (1986) proponen el edad (Dixon, Hertzog, Friesen, & Hultsch, diagnóstico de “deterioro de memoria 1993; Sinnett & Holen, 1999). No todos los asociada con la edad” para aquellos ancianos presentan un deterioro benigno pacientes que se quejan de fallas de equivalente de la memoria. En tanto que en memoria y cumplen los criterios arriba algunos puede ser particularmente mencionados. La existencia de un síndrome evidente, en otros su importancia es menor. de deterioro de memoria sin alteraciones en Igualmente no todos los tipos de memoria otras habilidades cognoscitivas ha sido presentan los mismos cambios con el confirmada por diversos autores. Estos envejecimiento. Las memorias que se han pacientes parecen beneficiarse de técnicas establecido hace mucho tiempo en memoria de recobro por reconocimiento, mientras remota tienden a permanecer y pueden ser que fallan en pruebas de recobro libre. En recobrados mientras que los eventos más 1991, Flicker, Ferris y Reisberg utilizaron el recientes están más alterados tanto en su término de “trastorno cognoscitivo leve” almacenamiento como en su evocación (mild cognitive impairment) para referirse a (Zacs, Hasher, & Li, 2000). individuos con alteraciones importantes en Se han propuesto diferentes explicaciones la memoria, pero con un funcionamiento teóricas de las alteraciones de la memoria adecuado en las actividades de la vida durante el envejecimiento. En primer lugar, diaria. Recientemente se ha sugerido que el se ha dicho que estas fallas de memoria trastorno cognoscitivo leve constituye, en la son consecuencia de una reducción en la mayoría de los casos, una etapa inicial de capacidad de procesamiento de la la demencia de tipo Alzheimer (Smith & información, reflejada en una disminución Rush, 2006). en la capacidad de memoria operativa y de Las dificultades en la memoria en sujetos atención. Igualmente se ha propuesto que normales pueden ser compensadas con con la edad los recursos personales otras estrategias cognoscitivas que autogenerados (self-iniciative) para permiten superar parcialmente los defectos almacenar y recobrar información general y, de memoria. En algunos ancianos, sin en especial, novedosa, están disminuidos. embargo, los defectos en la memoria Es decir el individuo va perdiendo la reciente pueden afectar su desempeño de habilidad para hacer asociaciones entre la vida diaria, al olvidar nombres de nuevos aprendizajes para realizar planes de personas que acaban de conocer o recobro o evocación. Si el individuo recibe actividades que deben realizar. Algunos ayudas externas, como claves de recobro, sujetos aceptan los cambios de memoria puede compensar estas fallas en su como cualquier otra limitación que se autoiniciativa de recobro de la información. asocia con el envejecimiento. Para otros, Es por eso que las personas seniles se sin embargo, se convierte en una fuente de benefician con pruebas que utilizan ansiedad, con un temor permanente de estrategias de reconocimientos y ejecutan estar sufriendo un proceso de deterioro muy pobremente en pruebas de recobro patológico. libre (Zacs et al., 2000). Es importante enfatizar que existen Una segunda explicación a la caída de la marcadas diferencias individuales en el memoria durante la tercera edad es la deterioro de la memoria dependiente de la lentificación que se observa en el 10 Revista Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias